妊娠相关压力性尿失禁的研究进展＊

王松娟 郝轶

压 力 性 尿 失 禁（stress urinary incontinence，SUI）是指腹内压骤然升高（如大笑、喷嚏、咳嗽或剧烈运动等）时尿道口出现不自主漏尿的现象，其可严重影响患者的生活质量和身心健康[1]。SUI是中老年妇女的常见疾病，有数据显示我国成年女性中约18.9%存在SUI，尤其是在50～59岁年龄段，SUI患病率高达28%。Fuselier等[2]纳入了44篇文献的综述，提示尿失禁的发生率大约为41%，其中，SUI为最常见的类型，占比约为63%。近年来，随着我国二孩、三孩政策的放开，因怀孕造成的妊娠期及产后SUI成为困扰产妇的常见问题，增加产妇的心理负担[3]。因此，本文就近年来国内外针对产后压力性尿失禁的研究进展做一综述，为临床中压力性尿失禁的预防和诊疗工作提供参考。

1 SUI发生机制

目前关于妊娠相关SUI的确切原因仍不清楚。怀孕期间的生理变化导致孕妇盆底肌（pelvic-floor muscles，PFM）强度降低及SUI发生可能与以下机制相关。

1.1 妊娠期与分娩对PFM造成损伤

孕期随着子宫体积的逐渐增大及胎儿体重的逐渐增加，子宫在盆腔内的位置由前倾前屈位逐渐变为垂直位，盆底所受的压力逐渐变为垂直向下，以至盆底括约肌强度减弱及其对尿道等周围组织的支持功能受到损伤，最终导致孕期及产后SUI的发生。国外Imamura等[4]开展的一项横断面研究中，纳入300名18～22孕周的孕妇，结果发现存在SUI的孕妇PFM强度和耐力明显降低。另外，分娩过程中可能会损伤阴部神经、肛提肌尾部、耻骨宫底筋膜及肛门内外括约肌等，这种损伤会降低PFM强度，对尿道的支撑作用减弱，并可能导致膀胱颈部与尿道之间活动度增加，最终增加产后SUI的发生风险。曾丽娟等[5]发现患有SUI的孕妇比非SUI孕妇膀胱颈活动度增加。

分娩对盆底组织带来的损伤部分是不可恢复的，在分娩过程中随着胎头的下降，产道被动扩张，若胎儿头围过大或第二产程时间延长，则会引起盆底组织极度伸展，如超出盆底组织伸展的生理极限时，则会引起盆底肌纤维、结缔组织与神经组织的缺血、断裂，从而引起继发的萎缩、变性、坏死及血管病变，引起肌纤维数量减少及去神经化，导致结缔组织失去支撑作用[6]。国内学者研究表明：分娩时对盆底肌肉、神经、胶原的直接损伤及缺血-再灌注损伤，将会造成胶原纤维、弹性纤维等变形、断裂，使得上述尿道周围组织对尿道的支撑作用减弱，降低尿道闭合压，增加SUI发生率[7]。

1.2 孕期胶原蛋白改变

胶原蛋白是维持盆底结构组织细胞外基质的重要成分，广泛存在于各器官和组织中，占人体蛋白质总量的30.0%以上，是细胞外基质的骨架结构[8]。Hillary等[9]研究表明：胶原蛋白的超微结构与生化功能改变与SUI的发生存在紧密的联系。李宗克等[10]研究表明：盆底支持组织的筋膜与韧带通过维持膀胱颈和尿道的位置、尿道的闭合等，维持正常排尿功能。而胶原蛋白作为盆底韧带、筋膜的主要成分，是连接肛提肌尿道的主要组织，通过胶原、肌肉对尿道发挥收缩作用。孕期体内分泌的孕激素对盆底胶原蛋白产生分解及结构重塑，导致胶原蛋白含量减少及拉伸性能减弱[11]。胶原蛋白拉伸性能的变化导致PFM的支撑功能减弱，而总胶原蛋白含量的减少可能会导致关节及盆底韧带松弛，从而增加SUI的发生风险。既往研究显示，患有SUI的妇女的总胶原蛋白含量明显降低[12]。刘林梅等[12]在SUI标本中轧线，胶原蛋白形态主要有3方面改变，包括模糊不清、密度改变、变形，由此看出，SUI患者存在胶原质量缺陷。

1.3 孕期激素变化

孕期体内松弛素、雌激素和孕激素水平的变化在SUI的发生中发挥重要作用。妊娠期高水平的松弛素会使产道松弛，增加组织拉伸性，从而成为发生SUI的病理机制之一。石金明等[13]研究发现孕中期存在SUI症状的孕妇血清中松弛素水平明显高于正常孕妇。郑颖等[14]研究表明松弛素通过其受体作用于盆底支持组织，影响盆底肌功能，与妊娠期SUI的发生存在相关性。张林等[15]研究表明雌激素可以促进胶原蛋白合成，增加阴道壁弹性及盆底肌肉的支持功能；同时，雌激素可以增加黏膜下静脉丛及膀胱部位的血供，促进交感神经及阴部神经损伤后的再生修复，对盆底功能起到保护作用，而孕激素作用则相反[16]。Wang等[17]研究表明，妊娠期松弛素水平变化与SUI的发生关系密切，而雌激素和孕激素的作用相对较小。然而由于孕期激素变化的复杂性，各种激素之间存在相互拮抗或者协同作用，对SUI的影响仍有待于进一步研究证实。

2 与妊娠相关的高危因素

2.1 肥胖

肥胖定义为体重指数（body weight index，BMI）至少高于30 kg/m2。随着生活质量的提高及生活方式的改变，肥胖人群正在逐渐增加。胡青等[18]结果表明：我国肥胖人群数量已超过4 000万，居世界第一。肥胖会导致腹内压长期升高，进一步引起盆底肌和结缔组织萎缩和变性，使尿道和膀胱颈活动度增加。同时，大量脂肪沉积引起炎症因子的释放，损伤盆底肌肉和神经，抑制干细胞对盆底组织的再生修复。目前研究表明肥胖是导致SUI的重要原因之一。吕坚伟等[19]研究结果表明：肥胖女性体重每增加 1 kg，漏尿风险增加 3%；BMI每增加 1 kg/m2，漏尿风险增加7%。

2.2 分娩次数

由于既往妊娠和分娩过程中已经对盆底组织及尿道周围组织造成了不可逆的损伤，再次妊娠时将加重其损伤，更容易导致SUI的发生。徐蓉等[20]学者研究皆表明妊娠和分娩多种因素与SUI的发生有关，与产次、产前BMI、分娩方式等呈正相关，经产妇发生SUI的风险明显高于初产妇。Barakat等[21]研究表明经产妇SUI的发生风险比初产妇高1.3倍。分析原因：对于分娩次数相对较高的患者，由于经过多数分娩造成盆底组织与尿道周围组织造成不可逆性损伤，当产妇分娩完毕后，能加重损伤，增加SUI发生率。

2.3 分娩方式

经阴道分娩的过程中，妊娠期长期受到压迫的肌肉、筋膜、韧带、会阴部神经等盆底组织再次受到胎儿的挤压，致使盆底胶原纤维断裂、变性及盆底肌失神经支配，对尿道的支撑作用减弱，增加产后SUI的发生风险。而顺产过程中导致的会阴撕裂及会阴侧切，更是对盆底肌等组织造成不可逆的损伤，致使肌肉收缩力的减弱，也是产后发生SUI的高危因素。对于阴道分娩产妇尤其是难产产妇，能不同程度地损伤盆底支持组织，如韧带、筋膜、肌肉与神经等，上述损伤能造成生殖道脱垂、压力性尿失禁，且随着分娩次数的增加而增加。周莉等[22]研究表明，与剖宫产相比，经阴道分娩的孕妇产后SUI的发生风险要高3倍。另外，中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组[23]指南指出：经阴道顺产会增加产后SUI的长期发生风险。然而，由于剖宫产本身会增加其他产后的并发症，因此目前并不推荐采用剖宫产的分娩方式来预防产后SUI的发生。

2.4 胎儿体重

胎儿分娩时，在先露部通过软产道过程中，盆底组织、韧带、神经受到严重压迫、扩张，导致形态、功能发生改变；尤其是当胎儿体重过大或巨大儿致使盆底肌、韧带和神经被过度伸展、牵拉，致使产后尿道关闭效果欠佳；同时，分娩的胎儿体重过大时，可能会出现宫缩乏力、出血增加等情况，致使盆底肌缺血再灌注及去神经化损伤，更容易发生产后SUI。王利娟等[24]多位学者研究发现，孕次、产次、孕前体质量、分娩方式、新生儿体质量等均为产后SUI的发生的影响因素，同时胎儿出生体重与产后SUI发生风险呈正相关。妊娠期间激素分娩的变化、体重增加及胎儿的压力能造成骨盆底结构张力改变，分娩产伤造成骨盆底肌肉和尿道支托组织短暂或长期性受损，增加SUI发生率。

3 治疗方案

3.1 行为治疗

生活方式的干预，尤其是体重的控制，被认为是提高SUI治疗成功率的重要因素之一。有研究表明体重减轻5%～10%即可明显改善SUI的症状[25]。盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT），又称Kegel运动，是目前国内外各类指南推荐的SUI一线治疗措施，其短期的有效率可达50%～70%。同时，悬吊运动治疗也是训练SUI患者核心肌群的有效方法，在训练盆底肌的同时也加强了患者的腹直肌力量，尤其是对于产后SUI患者疗效更佳。近年来有研究表明悬吊运动治疗的效果优于PFMT。其他行为治疗的方法还包括阴道哑铃、阴道椎体及呼吸训练等，但目前关于这些方法的治疗效果仍有待更多临床研究去证实。

3.2 药物治疗

目前用于治疗SUI的药物主要包括雌激素类药物、α1肾上腺受体激动剂及度洛西汀，用于增加尿道闭合压力、改善尿道关闭功能。对于绝经后的女性，可以短期局部使用雌激素，以增加尿道下静脉丛的血供，改善膀胱和尿道支持组织的功能，可以短期内改善SUI的症状。但是长期应用会增加子宫内膜癌和乳腺癌的发生风险。α1肾上腺受体激动剂可以促进神经肌肉接头释放乙酰胆碱，致使尿道平滑肌收缩，从而增加尿道闭合压，改善漏尿症状。盐酸米多君，作为一种α1肾上腺受体激动剂，已被大量临床研究证实对SUI具有良好的治疗效果。度洛西汀，作为一种去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂，可以通过提高去甲肾上腺素和5-羟色胺在骶髓中的浓度，从而刺激阴部神经的运动神经元，提高尿道括约肌的收缩力。由于其对消化系统和中枢神经的副作用，而且治疗效果欠佳，并不推荐作为SUI的一线用药。

3.3 物理治疗

目前应用SUI的物理治疗主要包括电刺激、磁刺激、激光治疗。电刺激是使用规律的电流刺激盆底肌组织，增强盆底肌的收缩能力，到达控尿的目的。目前关于电刺激对SUI的治疗效果尚不明确，一般不单独应用，而与盆底肌功能锻炼等方式联合治疗。磁刺激作为电刺激的替代治疗，主要是通过磁场刺激在体内形成感应电流，刺激中枢及周围神经产生神经冲动，从而控制神经支配区域，增强盆底肌的耐力和强度。电磁治疗具有安全性好、操作简单、耐受性好等优点，且对SUI的疗效也被大量临床研究所证实。激光治疗的原理在于利用激光的能量使盆底肌等组织的胶原蛋白重构，并促进尿道成纤维细胞增殖，增强盆底肌的收缩能力，改善漏尿症状。激光类型可分为铒激光和点阵CO2激光，治疗途径包括经阴道或者经尿道，多项研究表明激光治疗可以改善SUI患者的尿动力学参数、改善临床症状、提高生活质量[26-27]。

3.4 干细胞治疗

干细胞具有自我更新、向组织分化、释放活性因子等特性，成为再生医学的基础。由于盆底组织结构和功能的损伤是SUI发生的主要原因，而局部应用干细胞，具有促进肌纤维再生、神经修复及恢复尿道括约肌功能等潜力，成为SUI治疗的研究特点。自2000年国外学者Chancellor等[28]首次将成肌细胞注射应用于SUI的治疗研究以来，越来越多的干细胞种类证实可以促进盆底损伤组织的修复，在SUI的治疗中具有广阔的发展前景。目前已经开展临床前实验及临床实验的干细胞种类主要包括肌源性干细胞、脂肪源性干细胞、人脐带血干细胞、骨髓来源的间充质干细胞等。然而目前关于干细胞治疗SUI的安全性、长期疗效及干细胞种类和时机的选择，均有待于更多临床研究去探索。

3.5 手术治疗

SUI手术治疗的目的在于恢复盆底组织的解剖和功能。自1961年Burch阴道悬吊术被提出应用于SUI的手术治疗以来，60年间SUI手术方式被不断改进。尿道中段悬吊术术（MUS）和经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT）分别于1995年和1996年被相继提出。2001年Delorme等提出了经闭孔向内无张力尿道中段吊带术（TOT）；随后，de Leval[29]报道了经闭孔向外无张力尿道中段吊带术（TVT-O），由于从内向外经闭孔途径，减少了损伤膀胱和髂血管的风险。2006年报道了单切口尿道中段吊带术（SIMS），因在尿道中段处只有一个切口，减少了对周围组织的损伤。目前被报道应用于SUI的手术方式已超过100种，但TVT-O术式因其创伤小、手术时间短、治愈率高等优势，仍是目前临床较为常用的手术方式。

SUI作为妊娠期及产后的常见疾病，严重影响患者的身心健康和生活质量。妊娠相关SUI的主要原因在于胶原蛋白和激素的变化及盆底肌组织的损伤，而年龄、肥胖、产次、分娩方式、胎儿体重等因素与SUI的发生密切相关[30]。针对轻中度SUI的患者，生活方式的干预、盆底功能锻炼及结合物理治疗，可取得良好的治疗效果，而干细胞治疗在SUI的治疗中具有广阔的发展前景。手术治疗适用于重度SUI及保守治疗无效的患者。因此，在妊娠期应当合理控制体重，产后早期监测，制定个性化的干预和治疗方案。