右美托咪定联合罗哌卡因臂丛神经阻滞在断指再植术患者中的应用

黄建玲 蒋书明

我国的断指再植（replantation of amputated finger）数量居世界前列，其成活率处于世界领先水平，但不同地区、不同级别医院的断指再植术水平仍参差不齐。彭琴[1]研究发现，社会支持与断指再植患者术后1周时的自我效能呈正相关，自我效能的好坏与婚姻状况、家庭人均月收入、疼痛程度、手指离断程度等相关。李春晖等[2]证实，麻醉手段（麻醉方法、类型、药物）的选择影响断指再植术患者术后疼痛及不良反应。良好的麻醉方式、麻醉药物可有效降低断指再植患者中枢神经系统的敏感度，抑制疼痛应激反应，减轻术后不良反应。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）和罗哌卡因（Ropivacaine，ROP）是两种常见、多用的麻醉药物，前者属高选择性α2肾上腺受体激动剂，后者属纯左旋体长效酰胺类局麻药[3-4]。二者功效各异，单独用于断指再植术患者麻醉效果良好。但将二者联合应用于断指再植患者的案例却鲜有涉猎。本文旨在观察DEX联合ROP臂丛神经阻滞对断指再植术患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年1月南平市人民医院197例断指再植术患者。纳入标准：年龄18～75岁，男女不限；按美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologits，ASA）[5]标准确定为Ⅰ、Ⅱ级；临床资料完整，依从性良好。排除标准：脑、心、肝、脾、肺、肾等脏器病变或功能不全；造血、免疫系统疾病或麻醉禁忌证；合并开放性骨折、精神障碍、意识障碍及语言障碍（沟通与交流）或无法主诉；妊娠期、哺乳期女性。按照随机数字表法将其分为对照组（n=98）和试验组（n=99）。对照组男、女各57、41例；年龄20～60岁，平均（45.52±5.57）岁；体重指数（body mass index，BMI）18～32 kg/m2，平均（23.47±1.24）kg/m2。试验组男、女各59、40例；年龄20～60岁，平均（45.54±5.26）岁；BMI 18～32 kg/m2，平 均（23.24±1.33）kg/m2。两组年龄、性别、BMI等常规资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。课题符合《赫尔辛基宣言》医学研究准则[6]，患者知情且签署《知情同意书》，且本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予ROP臂丛神经阻滞。取0.75%的注射用盐酸罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325）30～40 ml混入浓度0.9%氯化钠溶液10 ml中混匀，在超声指导下行经肌间沟入路进行臂丛神经阻滞。定位方法：患者取仰卧位，头偏向患肢对侧，选用线阵高频探头（6～15 MHz）于前中斜角肌水平探查。采用超声引导下平面内穿刺法，在前中斜角肌之间可以看到2～4个低回声圆形或椭圆形区域，周围有高回声环包裹即为臂丛神经（局部麻醉表皮后采用22G 80 mm绝缘针注射）麻醉。在上述麻醉基础上，试验组加用DEX，将0.5 μg/kg的盐酸右美托咪定注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085）按照对照组患者注射方式进行DEX联合ROP臂丛神经阻滞。

1.3 观察指标及评价标准

（1）血流动力学指标：入室前及术后24 h测定血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）三项指标，采用心肺功能检测仪测定。（2）应激指标及碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）：采集入室前及术后24 h肘静脉血适量进行常规血清（离心机）分离、冷藏并测定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）及bFGF，检测方法为酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）。（3）镇静评分及疼痛：采用临床镇静评分系统（Ramsay sedation scores，RASS）评估麻醉后10 min时的镇静分级：含1～6级，用1～6分表示，1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为过度镇静。术前及术后 24 h 疼痛采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，用10 cm标尺（含10个刻度）表示，0分为无痛，10分为最痛，得分越高疼痛越明显。（4）围手术期指标：记录两组术中液体输入量、术中出血量。（5）不良反应：统计两组术后不良反应发生情况，包括恶心呕吐、心动过缓及寒战等。

1.4 统计学处理

建立Excel数据库，本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

两组入室前及术后 24 h SpO2、HR、MAP 比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

组别 SpO2（%）HR（次/min）MAP（mmHg）入室前 术后24 h 入室前 术后24 h 入室前 术后24 h对照组（n=98） 97.12±1.58 98.31±0.68 75.34±8.55 74.12±8.76 103.31±4.57 102.07±4.89试验组（n=99） 97.09±1.74 98.23±0.71 75.67±8.29 74.85±8.61 103.37±4.53 102.54±5.01 t值 0.127 0.808 0.275 0.590 0.093 0.666 P值 0.899 0.420 0.784 0.556 0.926 0.506

2.2 两组应激指标及碱性成纤维细胞生长因子比较

两组术后24 h SOD、bFGF水平均低于入室前，MDA水平高于入室前（P＜0.05）；试验组术后24 h SOD、bFGF水平均高于对照组，MDA水平低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组应激指标及碱性成纤维细胞生长因子比较（±s）

表2 两组应激指标及碱性成纤维细胞生长因子比较（±s）

*与本组入室前比较，P＜0.01。

组别 SOD（U/ml）MDA（mmol/ml）bFGF（ng/L）入室前 术后24 h 入室前 术后24 h 入室前 术后24 h对照组（n=98） 105.24±7.32 50.47±4.67* 4.61±0.57 9.07±1.04* 158.42±9.75 123.41±9.57*试验组（n=99） 105.33±7.58 67.81±5.24* 4.58±0.48 7.12±1.23* 159.82±9.26 141.34±9.64*t值 0.085 24.511 0.340 12.010 1.033 13.100 P值 0.933 0.000 0.690 0.000 0.303 0.000

2.3 两组镇静评分及疼痛比较

试验组麻醉后10 min的RASS评分高于对照组（P＜0.05）；两组术后24 h的VAS评分低于术前，试验组VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组镇静评分及疼痛比较[分，（±s）]

表3 两组镇静评分及疼痛比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.01。

组别 麻醉后10 min RASS评分VAS评分术前 术后 24 h对照组（n=98） 3.12±1.02 7.24±1.58 4.21±1.27*试验组（n=99） 4.21±0.97 7.23±1.62 2.31±1.22*t值 7.686 0.044 10.709 P值 0.000 0.965 0.000

2.4 两组围手术期指标比较

试验组术中液体输入量、术中出血量均少于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组围手术期指标比较[ml，（±s）]

表4 两组围手术期指标比较[ml，（±s）]

组别 术中液体输入量 术中出血量对照组（n=98） 1 612.66±374.52 223.42±26.58试验组（n=99） 1 453.64±278.69 213.24±24.54 t值 3.383 2.793 P值 0.001 0.006

2.5 两组不良反应比较

试验组不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表 5。

表5 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

3.1 对SOD、MDA、bFGF的影响

DEX主要用于镇静与麻醉治疗，对降低断指再植患者围手术期应激反应极有益，与舒芬太尼、芬太尼等常规药物相比效果更好，能弥补其不足，但多以单药治疗为主，联合用药的案例较少。ROP属纯左旋体长效酰胺类局麻药，主要用于麻醉、镇痛。通过检索既往文献发现，DEX、ROP对SOD、MDA、bFGF等指标均有调节作用[7]。刘世乐[8]发现，DEX能有效提升幕上肿瘤患者术中、术后24 h内的血清SOD活性，降低MDA含量，从而发挥脑保护作用。顾义兴等[9]发现，DEX复合臂丛神经阻滞能促进尺桡骨骨折患者体内的bFGF分泌增加，加快骨折愈合。结合本文研究数据来看，试验组在予以DEX联合ROP臂丛神经阻滞（术后）24 h时SOD、bFGF水平均高于对照组，MDA水平低于对照组（P＜0.05），此结果与李福彬[10]的研究结果相近。首先，DEX通过作用于脑和脊髓的α2肾上腺受体，对神经元放电进行抑制，减轻缺血缺氧对断指再植患者神经细胞的损伤。其次，ROP通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，有麻醉和镇痛双重效应，改善SOD、MDA、bFGF等指标。最后，麻醉后10 min，试验组 RASS 评分显著高于对照组（P＜0.05）。提示DEX与ROP联合臂丛神经阻滞镇静效果更好。同时，本研究中，两组入室前及术后24 h SpO2、HR、MAP比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。但试验组术中液体输入量、术中出血量均少于对照组（P＜0.05），提示DEX与ROP联合臂丛神经阻滞可减少断指再植患者术中液体输入量及出血量。

3.2 对疼痛的影响

断肢再植是在光学显微镜的助视下，将完全或不完全断离的指体血管重新吻合，彻底清创，进行骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，断指再植成功的关键在于血管能否接通，术后疼痛是引起断指再植患者血管危象的主导因素。刘刚[11]的Logistic回归分析发现，影响断指再植患者（220例）血管危象发生的独立因素有年龄、性别、吸烟史、缺血时间、创伤类型、离断平面等，这些独立危险因素往往会导致断指再植患者出现不同程度的不适感，阻碍术后康复。加之其受手术与疾病的影响和手术前后的疼痛刺激，不良反应增加，不利于断指部位术后的血液流变学状态的恢复，影响术后血管贯通。试验组予以DEX联合ROP臂丛神经阻滞治疗后（术后）24 h时的 VAS评分低于对照组（P＜0.05），提示DEX联合ROP臂丛神经阻滞可减轻断指再植患者的术后疼痛，有助于预后改善。蔡青等[12]的臂丛神经阻滞和脑双频指数发现，DEX和ROP联合用药，能显著缩短感觉和运动神经阻滞起效时间，延长阻滞维持时间。DEX主要用于镇静，其对α2肾上腺受体的亲和力是可乐定的数倍。Rashmi等[13]发现，DEX剂量的增加，可极大程度地强化神经组织功能。曹维福[14]证实，DEX联合ROP用于臂丛神经阻滞可缓解止血带疼痛，提高臂丛神经阻滞效果。Chinnappa等[15]发现，DEX联合ROP的中位数运动神经阻滞时间在18 h左右，较单独的ROP用药高出5 h左右。原因有二：首先，DEX联合ROP通过产生超极化阳离子电流而抑制断指再植患者的疼痛应激反应，有增强镇痛之效，超极化阳离子电流可被通道增强剂逆转，但无法被α2AR阻滞剂逆转。其次，DEX联合ROP抑制断指再植患者体内的电压依赖性钙通道及神经递质的释放。朱娜娜等[16]证实，DEX联合ROP通过作用于突触后α2受体可诱发细胞膜超极化，产生抗损害效应，减轻机体术后疼痛应激。

3.3 对不良反应的影响

断指再植患者术后多伴有不同程度的不良反应。文中研究发现，对照组不良反应发生率为9.18%，试验组为2.02%，试验组不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05）。其中试验组恶心呕吐、寒战各1例，无心动过缓发生，对照组恶心呕吐、心动过缓、寒战各3、1、5例。富阳春[17]指出断肢再植患者术后血液循环恢复的基本条件与清创、骨骼固定、肌腱修复、血管和神经吻合等相关。而以丙泊酚、罗库溴铵，阿芬太尼等为基础麻醉，可提高DEX的镇静效果，罗库溴铵的神经肌肉阻滞作用不受DEX影响，且上述基础麻醉的应用可减少ROP所致的不良反应[18]。姜英俊[19]认为ROP能明显减轻伤口疼痛，延长术后要求止痛时间。Sarma等[20]证实，DEX通过作用于钾离子（K+）通道并增加其内流，神经细胞去极化和冲动传导减慢，降低体温中枢对体温的敏感性，抑制寒战。既往试验证实，与口服镇痛药物比ROP的镇痛副作用更小，镇痛满意度更高[21]。

综上所述，DEX联合ROP臂丛神经阻滞能有效减少断指再植患者的不良反应，减轻疼痛，镇静效果更好，改善应激指标。