疏肝涤痰安神养脑法治疗维持性透析顽固性失眠患者的效果＊

沈惠芬 王健生 易继飞 顾银颖 沈康飞

透析是目前治疗终末期肾病最广泛及有效的方法，而长期的维持性透析，不管是腹膜透析还是血液透析，虽然人体内环境得到透析治疗取得稳定，但还是出现较多并发症，相对于心血管、肾性骨病等并发症，顽固性失眠及躯体不适症状等往往没有引起足够的重视。维持性透析患者因为长期奔赴医院诊治，病情反复，经济负担过重，易出现精神抑郁、焦虑，最常见的表现是睡眠质量下降及乏力肢体麻木等躯体不适症状[1]。透析患者的失眠常常较顽固，文献中常常以病程、影响程度、治疗效果及镇静安眠药物的依赖程度来对顽固性失眠进行界定和评价分类[2]。一般顽固性失眠是指长期持久的难以入睡，频繁或持久的觉醒，早醒，持续3周以上，且单一药物治疗效果不明显的睡眠障碍。顽固性失眠患者轻则白昼困倦，重则可出现抑郁焦虑情绪加重等情绪障碍[3]。透析患者出现失眠后，常常长期、大量服用镇静催眠药，久则疗效欠佳，病情顽固，而睡眠紊乱可导致多种心身性疾病，如血压高不易控制、冠心病、食欲不振消化系统等疾病，从而导致透析患者生活质量急剧下降，间接导致生存率的下降[4]。因此，为探求治疗透析患者睡眠障碍的有效方法，选取苏州市吴江区中医医院门诊治疗的50例维持性透析顽固性失眠患者进行观察，采用疏肝涤痰安神养脑法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2021年3月本院治疗的50例维持性透析顽固性失眠患者。西医诊断标准：失眠诊断标准依据文献[5]中《中国成人失眠诊断与治疗指南》，同时符合顽固性失眠的病程长，病情重，单一药物治疗效果不明显的特征[6]。中医诊断标准：根据相关伴随症状，舌苔中医辨证为气郁型失眠，（1）持久难以入睡，频繁或持久的觉醒，早醒，持续3周以上；（2）失眠对社交或其他活动造成明显影响；（3）伴随症状有胸胁胀痛，头晕头胀，口苦恶心，多虑、情绪易抑郁，舌苔多厚腻。纳入标准：符合上述中西医诊断标准；20岁＜年龄＜70岁；患有终末期肾脏病并在本院行透析治疗1年以上；无心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、肝功能不全、脑血管意外、活动性出血等病史。排除标准：合并严重心血管、呼吸、肝脏及血液系统疾病；原发病未得到有效控制或具有活动性疾病；严重的神经系统疾病及其他精神疾病；有其他影响睡眠的因素如感染、疼痛、咳嗽、手术等。随机将其分为治疗组和对照组，各25例。治疗组男15例，女10例；腹膜透析5例，血液透析20例；年龄30～65岁，平均（47.5±10.5）岁；透析病程2～10年，平均（5.6±2.6）年。对照组男16例，女9例；腹膜透析4例，血液透析21例；年龄32～67岁，平均（47.6±10.2）岁；透析病程2～10年，平均（5.7±2.4）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究所有患者均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会论证通过。

1.2 方法

两组透析较充分，无异位钙化导致的皮肤瘙痒，无毒素清除不充分出现的恶心呕吐，无水钠潴留导致胸闷咳嗽。对照组给予艾司唑仑治疗，每晚临睡前口服艾司唑仑（北京益民药业有限公司，国药准字H11020891）2 mg，连续服用4周。治疗组给予疏肝涤痰安神养脑法，方药组成：基本方为小柴胡汤+桂枝甘草龙骨牡蛎汤+温胆汤加减，组方：柴胡、半夏、竹茹各12 g，党参、黄芩、茯苓、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各15 g，桂枝、炙甘草、陈皮、远志及生姜各6 g，枳壳及大枣各10 g。水煎服，1剂/d，浓煎200 ml，分2次口服，连续服用4周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）中医症状积分：比较两组治疗前后中医症状积分，5个中医症状包括胸胁胀痛，头晕头胀，口苦恶心，多虑、情绪抑郁，舌苔厚腻。以上中医症状分数越高，症状越明显，3分表示重度，2分表示中度，1分表示轻度，0分表示无症状。（2）睡眠情况：比较两组治疗前后的睡眠情况，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）进行评价，PSQI的18个自评条目共组成7个成分，本文只评价睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍，每个成分按0～3分，共4个等级计分，总分范围为0～18分，评分越高，睡眠质量越差。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医症状积分比较

治疗后，治疗组中医症状积分低于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组中医症状积分比较[分，（±s）]

表1 两组中医症状积分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后治疗组（n=25） 10.96±1.74 5.84±1.28对照组（n=25） 11.00±1.58 9.16±1.34 t值 -0.085 -8.941 P值 0.933 0.000

2.2 两组睡眠情况比较

治疗后，治疗组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍评分及总分均降低，且均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组睡眠情况比较[分，（±s）]

表2 两组睡眠情况比较[分，（±s）]

组别 时间 睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 睡眠障碍 日间功能障碍 总分治疗组（n=25） 治疗前 2.44±0.58 2.52±0.51 2.68±0.48 2.56±0.51 2.64±0.49 2.60±0.50 15.32±2.04治疗后 1.68±0.63 1.76±0.44 1.92±0.40 1.88±0.44 2.00±0.41 2.04±0.35 11.28±1.06 t值 4.437 5.665 6.111 5.068 5.018 4.583 8.799 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000对照组（n=25） 治疗前 2.52±0.51 2.64±0.49 2.76±0.44 2.64±0.49 2.72±0.46 2.56±0.51 15.88±1.81治疗后 2.24±0.44 2.24±0.44 2.28±0.54 2.20±0.50 2.44±0.51 2.32±0.48 13.72±1.37 t值 2.087 3.050 3.452 3.143 2.049 2.028 4.758 P值 0.042 0.004 0.001 0.003 0.044 0.048 0.000两组治疗后比较t值 -3.666 -3.893 -2.673 -2.403 -3.381 -2.366 -7.040两组治疗后比较P值 0.001 0.000 0.010 0.020 0.001 0.022 0.000

3 讨论

本研究结果显示，治疗后，治疗组中医症状积分低于对照组（P＜0.05）。治疗后，治疗组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍评分及总分均降低，且均低于对照组（P＜0.05）。故疏肝涤痰安神养脑法治疗维持性透析顽固性失眠患者效果较为显著。维持性透析患者因在经济、情感及照护上对家属产生极大的依赖，故自我感受负担过重，这种负担会让患者产生焦虑、抑郁等心理反应，而其中最明显及最直接的表现是睡眠出现顽固性障碍[7]。近年来，人们认识到睡眠紊乱不仅是抑郁症伴随的最明显的躯体症状，也是抑郁症发生的独立风险因素，常规改善睡眠的药物治疗效果不明显[8]。长期顽固性失眠及躯体不适症状对维持性透析患者造成的影响较大，更容易产生严重的并发症。北大一院肾内科做过研究，有44.3%的腹膜透析患者有焦虑症状，有56.8%的腹膜透析患者有抑郁症状[9]。自2006年始，本院的血液透析患者急剧增长，2012年始，本院开展腹膜透析，本院行透析治疗的终末期肾脏病患者近300例，随着透析人数的增长，患者的心理疾病越来越引起重视，长期严重的睡眠紊乱及躯体不适症状会导致患者的心血管、消化系统及免疫功能下降，患者会丧失治疗疾病的信心，甚至有几例本院透析患者因长期失眠及抑郁出现了自杀状况。同时，顽固性失眠透析患者饮食会出现两个极端，食欲急剧下降摄入过少导致营养不良或暴饮暴食摄入过多出现水钠潴留致心功能不全，严重影响了患者诊治疾病的依从性，所以有效改善患者的心理状况，尤其改善患者的睡眠意义重大[10]。临床用于治疗失眠西药种类良多，一般为苯二氮类药物，而若是伴随睡眠障碍的中重度抑郁症患者目前常用药物为5-HT及NA再摄取抑制剂[11]。大多数药物对于短时、轻度的失眠治疗效果较好，而长期顽固性失眠，随着此类药物服用时间加长，剂量增加，效果也随之下降，副作用明显，需要全面调治才能取得效果。

顽固性失眠及焦虑抑郁等症状归于祖国医学“郁证”范畴。目前肝气郁结型常用柴胡疏肝散、逍遥散治疗；肝郁痰阻型常用半夏厚朴汤、温胆汤治疗；忧郁伤神型常用甘麦大枣汤、酸枣仁汤治疗；心脾两虚型常用归脾汤、人参归脾丸治疗。现代人生活工作压力大，生活无规律，易出现肝气郁结型失眠，而透析患者心理负担更重，气郁型失眠更加典型。北京中医药大学郝万山教授经过多年临床实践，挖掘经方在临床的运用，早就提出“温补心胆阳气，益肝并兼疏泄，涤痰养脑安神”的法则治疗少阳郁结失眠，故在此借鉴郝教授的临床思路来治疗维持性透析气郁型顽固性失眠患者《素问》曰：“少阳为枢”，人体内，少阳胆腑具有主疏泄，藏精汁，主决断功能，而少阳三焦为水火气机的通道，如果胆与三焦功能正常，木气展发输布正常，五脏六腑功能协调，对人本身精神情绪的舒畅，睡眠的调节都有着促进控制作用[12]。维持性透析患者因长期肝气郁结，少阳枢机失和，其失眠较顽固，常伴发胸胁胀痛，精神焦虑或抑郁，时恶心，口苦，舌苔特别是舌根部常厚腻，脉多弦细，故经过辨证为少阳郁结，痰浊内阻，心胆失宁，所以常用和少阳，化痰浊，安心神为治疗大法。和解少阳最经典之方为《伤寒论》中的小柴胡汤，加上桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳安神，达到了疏肝解郁，温补少阳，调和阴阳之效[13-15]。而维持性透析患者长期内环境紊乱，脾肾不足，三焦不畅，常导致痰浊内生，故加用温胆汤，取化痰宁胆安神之效[16]。

综上所述，多方合用，多靶点治疗，疏肝涤痰安神养脑法可用于治疗维持性透析顽固性失眠患者，改善患者的睡眠质量及多虑、抑郁情绪。