经足牵引臀位取胎用于胎头深陷行子宫下段剖宫产中的临床效果

姚丽萍

胎头深陷是指产妇剖宫产术中娩出胎头时，由于胎儿胎头过低导致医生难以从胎头侧面顺利地将手伸入胎头顶部，导致胎儿娩出困难[1]。既往研究表明：剖宫产手术成功的关键步骤为取出胎头，而剖宫产时胎头深陷是取胎困难的重要原因[2]。从大的角度来说，胎头深陷的现象多发生在第二产程，常见诱因包括：子宫下段对胎头造成的长时间的挤压，从而对直肠造成压力、胎位发生变换，引起子宫下段发生水肿、产瘤扩大，加剧胎头变形[3]。近年来，随着二孩、三孩政策的开放，导致我国剖宫产率呈上升趋势，胎头深陷发生率增加。取胎前经阴道上推胎头头位取胎虽然能保证术中胎儿顺利娩出，但是该取胎方法容易引起子宫切口延长或撕裂，增加产后大出血、血肿及新生儿损伤等并发症发生率[4]。而经足牵引臀位取胎则能借助足牵引臀位法实现，降低产妇剖宫产中的风险，为产妇和胎儿的生命安全提供有力的保障。同时，经足牵引臀位取胎能减少切口裂伤，避免术中暴力牵拉，减轻胎儿损伤[5]。因此，本研究以胎头深陷行子宫下段剖宫产产妇为对象，探讨经足牵引臀位取胎在胎头深陷行子宫下段剖宫产中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月-2021年6月胎头深陷行子宫下段剖宫产产妇120例为对象。纳入标准：（1）符合胎头深陷诊断标准，即：宫口开全或近开全，胎儿头骨质部位达坐骨棘水平以下+1～+2.5 cm[6]，均未发生妊娠期并发症；（2）均行剖宫产分娩，且产妇均可耐受；（3）均无经足牵引臀位取胎、经阴道上推胎头头位取胎禁忌证。排除标准：（1）血液系统疾病、认知功能障碍或伴有精神类疾病；（2）严重肝肾功能异常或伴有自身免疫系统疾病；（3）凝血功能异常或伴有器质性疾病。随机数字表法分为对照组与观察组，每组60例。对照组：年龄23～41岁，平均（31.23±4.69）岁；孕周37～42周，平均（40.21±1.79）周；胎儿头骨质部达到坐骨水平以下 1.0～2.5 cm，平均（1.72±0.41）cm；初产妇41例，经产妇19例；持续性枕后位21例，宫颈难产10例，第二产程延长29例。观察组：年龄22～40岁，平均（31.63±4.74）岁；孕周37～42周，平均（40.18±1.82）周；胎儿头骨质部达到坐骨水平以下 1.0～2.5 cm，平均（1.68±0.39）cm；初产妇44例，经产妇16例；持续性枕后位19例，宫颈难产11例，第二产程延长30例。两组基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经医院伦理委员会批准，产妇及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均采用腰硬联合式麻醉，于耻骨联合上3 cm处做长为12 cm的横行切口，子宫下段横切口剖宫产，瘢痕子宫切口选择取决于前次手术切口方向。（1）对照组给予经阴道上推胎头头位取胎。待麻醉生效后，取头低脚高仰卧，向左侧倾斜15°，常规完成会阴部消毒，操作完毕后医生用右手的手指，夹住小纱布并进入产妇阴道，隔着纱布借助指腹托举胎头骨质部位，并接近棘平（避免手指顶端直接顶戳胎儿头部，亦避免局部用力过渡造成颅骨或颅脑实质损伤）。难以推动时，应避免硬推而引起损伤；上推操作完毕后，胎头快速降低到棘下水平，助手在胎儿分娩过程中经阴道上推胎头。在耻骨联合上3 cm处做长为12 cm左右的纵行切口，子宫下段横切口剖宫产；对于瘢痕子宫切口选择取决于前次手术切口方向。常规进入腹腔后，取膀胱反折腹膜下2 cm做手术切口，待子宫切开后借助食指将切口弧形向两侧斜上方并延长到12 cm；对于瘢痕子宫产妇，借助剪刀剪开子宫并锐性延长到12 cm，医生右手进入耻骨联合和胎头间的缝隙，托住胎头，促使胎儿娩出。（2）观察组给予经足牵引臀位取胎。麻醉生效后，协助产妇调整为仰卧位姿势，并适当向左前斜15°，于脐部及耻骨之间做长为12 cm纵行切口，进入腹腔后，取膀胱反折腹膜下1 cm做手术切口，待宫口开大或全开时，取稍高的位置作切口（避免损伤子宫动脉），子宫切开后借助食指将切口弧形向双侧斜上方，并延长到12 cm，以保证切口足够大、切口松弛。待宫缩间歇时，右手沿着耻骨联合和胎头间隙缓慢探入；对于探入难度较大且确定胎头深陷者，应沿着子宫前壁向上并进入宫腔，沿着胎体、触及胎儿足部，根据臀牵引分娩方式，握住单足或双足缓慢、轻柔牵引，实现胎体部分旋转，经切口上缘缓慢完成胎臀、胎体娩出，并向母体头位方向托举胎儿以促进胎头娩出。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标。记录两组术中出血量、手术时间、月经恢复时间及住院时间。（2）产后并发症。记录两组产后出血（＞500 ml）、血肿、产褥感染、子宫切口裂伤及产后抑郁发生情况。（3）产妇及家属对医疗服务满意度评估。两组出院前采用本院自制医疗服务满意度调查问卷对所提供医疗服务的满意情况进行评估，调查问卷总分100分，包括医生技术、医生态度、预期效果等，其中≥90分为满意，70～89分为基本满意，＜70分为不满意，总满意=满意+基本满意。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组术中出血量、手术时间均少于对照组（P＜0.05），但两组月经恢复时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 月经恢复时间（d） 住院时间（d）观察组（n=60） 65.39±8.52 239.58±17.35 61.25±9.53 6.43±0.71对照组（n=60） 78.55±9.81 302.35±23.69 60.38±9.51 6.54±0.72 t值 7.845 16.558 0.501 0.843 P值 0.000 0.000 0.618 0.401

2.2 两组产后并发症比较

观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组产后并发症比较[例（%）]

2.3 两组对医疗服务的满意度比较

观察组对医疗服务的总满意度为95.00%，高于对照组的80.00%（P＜0.05），见表3。

表3 两组对医疗服务的满意度比较[例（%）]

3 讨论

胎头深陷通常发生在第一产程或第二产程结束时，患者经充分阴道试产后，胎头长期压迫子宫下段，将会引起胎头位置异常、直肠受压、产妇难以自主屏气、子宫下段明显水肿，严重者将会引起胎头畸形加重[7]。对于剖宫产胎头深陷时，手难以置入胎头与子宫下段间，亦无法到达胎头的最低点。产妇分娩过程如强行将胎头娩出，由于子宫下段组织的拉长、变薄、脆化等，容易造成子宫切口向外侧、上方与下方延伸[8]。既往研究表明：切口撕裂多数为胎头深陷取头引起，对于子宫切口撕裂较为严重者，将会延伸到阔韧带、阴道穹隆部位，增加产后并发症发生率[9]。同时，切口向下延伸，对于伴有膀胱粘连者，将容易损伤膀胱，需及时修复，即使轻微的损伤亦可增加尿瘘发生率[10]。因此，积极探讨胎头深陷的取胎干预措施，对改善妊娠结局、降低并发症发生率具有重要意义。

本研究中，观察组术中出血量及手术时间均少于对照组（P＜0.05）。说明经足牵引臀位取胎用于胎头深陷行子宫下段剖宫产中能减少术中出血量，能缩短手术时间。在蔡美琴[11]的研究中，采取经足牵引臀位取胎术中出血量（246.21±11.21）ml，手术时间（61.19±2.21）min均少于采取经阴道上推胎头头位 取胎 的（309.56±52.91）ml、（73.25±6.18）min，差异有统计学意义（t=8.461、7.956，P＜0.05），与本研究结果一致。经足牵引臀位取胎的实施，能避免胎儿颅骨凹陷性骨折，降低颅内出血发生率，亦可避免切口裂伤，从而能减少出血量，缩短手术时间。采用经阴道上推胎头取胎时可能会增加胎儿颅骨凹陷性骨折、继发颅内出血发生率，且阴道内操作会增加围手术期感染率[12-13]。因此，患者治疗过程中应严格消毒，术后常规采用抗生素，降低围手术期感染率。经足牵引臀位取胎部位在膀胱，该位置相对较好，操作相对灵活，且该部位血管相对较少，能最大限度避免子宫动、静脉及输尿管损伤[14]。胎儿顺利娩出时，通过关闭血窦、减少术中出血量，能促进产妇子宫收缩，具有操作简单、取胎过程中对胎头损伤小等优点。

随着阴道分娩率的逐年递增，产程中剖宫产尤其需要重视，胎头深陷且产程或胎心异常时，可给予胎头吸引助产和产钳助产，对于难以阴道助产终止分娩者，则需要进行剖宫产。既往研究表明：经腹部上推胎体、经宫腔上推胎肩等方法，能协助胎儿娩出，但对于上述操作方法效果不佳或胎头较难退出骨盆，强行操作易引起子宫切口撕裂、新生儿窒息及损伤可能[15]。而经足牵引臀位取胎的实施，操作相对容易，再加上宫体部位组织具有良好的韧性，避免对软组织造成损伤，能降低产后并发症发生率。因此，针对上述情况可紧急采用倒转臀牵引术尽早将胎儿娩出，降低新生儿窒息发生率，避免对母体造成二次损伤[16]。手术过程中，子宫切口应常规选择膀胱反折腹膜下1 cm部位，该部位子宫下段肌层相对较厚，弹性较好，血管相对稀疏，能减少切口向两侧延伸，降低输尿管、子宫动静脉损伤率，胎儿娩出后子宫切口亦可得到快速收缩，降低术后并发症发生率[17]。本研究中，观察组产后出血、血肿、产褥感染、子宫切口裂伤及产后抑郁并发症发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组对医疗服务的总满意度为95.00%，高于对照组的80.00%（P＜0.05）。说明经足牵引臀位取胎用于胎头深陷行子宫下段剖宫产中安全性较高，可降低产妇分娩后并发症发生率，且能提高产妇及家属对医疗服务的满意度。但是，经足牵引臀位取胎实际操作过程中，应在阴道试产前检查胎儿的大小与骨盆情况，尽早排除不对称胎头；动态监测、观察产程，对于异常产妇及时采取相应的措施处理；对于确诊为胎头深陷行剖宫产时，应果断给予经足牵引臀位取胎干预，术后联合抗生素使用，改善母婴结局[18]。

综上所述，经足牵引臀位取胎用于胎头深陷行子宫下段剖宫产中，可减少术中出血量和手术时间，有助于降低产后并发症发生率，且能获得较高医疗服务满意度，值得推广应用。