超声引导下竖脊肌平面阻滞复合全凭静脉麻醉在结直肠癌手术患者中的麻醉效果分析

张凤杰 曾畅

近年来，随着生活质量的改善及饮食结构的变化，结直肠癌发病率也逐渐升高。目前，临床认为，结直肠癌是由多种因素，如环境、饮食因素、遗传等综合作用的结果，具有发病隐匿、病死率高等特点。手术是临床治疗结直肠癌的主要手段，可达到根治或抑制肿瘤进展的效果。但结直肠癌患者因病情消耗免疫功能普遍低下，因此其对术中麻醉要求也更为严苛[1]。全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是结直肠癌手术患者常用的麻醉类型，是仅以静脉麻醉药物完成的麻醉，虽能起到一定麻醉效果，但可控性一般，且易造成麻醉药物蓄积情况，影响麻醉质量[2]。超声引导下竖脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滞是在胸 5～8 节段脊神经根注入麻醉药物，使其通过竖脊肌平面扩散，从而支配该区域，达到麻醉阻滞的效果[3]。但目前，临床上关于超声引导下ESP阻滞复合TIVA麻醉效果尚未明确。鉴于此，本研究旨在分析超声引导下ESP阻滞复合TIVA在结直肠癌手术患者中的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年12月在暨南大学附属第五医院行手术治疗的40～70岁结直肠癌患者100例作为研究对象，纳入标准：（1）符合文献[4]《内科学》中结直肠癌诊断标准，且经术后病理组织学确诊；（2）凝血功能正常，有自主意识，可配合研究开展；（3）精神正常，内分泌及代谢正常。排除标准：（1）穿刺部位破溃、感染，既往有酒精及药物滥用史；（2）传染性疾病，以及心、肝等严重系统疾病；（3）术中失血量 ＞500 ml；（4）发生远处转移或预计生存期＜6个月；（5）术后出现严重并发症或器官衰竭。按随机数字表法分为对照组及观察组，各50例。对照组：男25例，女25例；年龄40～70岁，平均（55.28±6.39）岁；病理类型：直肠癌11例，结肠癌39例；体重44～85 kg，平均（64.82±7.82）kg。观察组：男27例，女23例；年龄40～69岁，平均（54.96±6.52）岁；病理类型：直肠癌14例，结肠癌36例；体重44～87 kg，平均（65.93±7.74）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经该院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者入室后，建立静脉通道，监测生命体征。

1.2.1 对照组 实施TIVA麻醉。给予乳酸钠林格氏液（山东威高药业股份有限公司，国药准字H20044239，规格：500 ml）6～8 ml/（kg·h），行麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041，规格：2 ml∶10 mg）0.04 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规 格：5 ml∶250 μg）0.1 μg/kg、丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20030115，规格：20 ml∶0.2 g）1.5～2.0 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵（海南皇隆制药股份有限公司，国药准字 H20183355，规格：20 mg）0.3 mg/kg，术中采用微量泵靶控持续输注丙泊酚，靶控浓度3～4 mg/L，间断推注舒芬太尼（持续监测患者麻醉平面，当患者镇痛效应减弱时推注）、苯磺酸顺阿曲库铵（强直刺激后计数≥3时推注）。

1.2.2 观察组 实施ESP阻滞复合TIVA麻醉。借助彩色多普勒超声诊断仪[通用电气医疗系统（中国）有限公司，苏械注准20192060734，型号：LOGIQ V5]设置探头频率 7.5～12 MHz，在背侧旁正中线上下扫查，通过骶椎法、十二肋法确定穿刺椎体节段，采用22G穿刺针及长轴平面内技术进行穿刺，穿刺角度45°，抵达目标位置回抽无血后，在竖脊肌深层面注入局麻药物，局麻药物为25 ml的0.375%盐酸罗哌卡因注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20103553，规格：10 ml∶75 mg），对侧竖脊肌平面阻滞方式及局麻药物用量同上述操作，之后行麻醉诱导并实施TIVA，方式、方法同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标。比较两组舒芬太尼用量、血流动力学不稳定次数、手术时间、苏醒时间；血流动力学不稳定判定：术中平均动脉压波动幅度＞基础值20%，且持续时间＞1 min。（2）应激反应指标。采集两组麻醉前、手术开始后30 min、拔管前、术后12 h时5 ml静脉血，离心处理完成后（4 000 r/min，5 min，离心半径 15 cm）取血清，采用离子色谱荧光法测定去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、皮质醇、肾上腺素（adrenaline，A）水平。（3）免疫功能：采集两组术前1 d、术后离开麻醉复苏室前 5 min、术后 24 h、术后 48 h 时 5 ml静脉血，离心处理完成后取血清，采用流式细胞仪[中生（苏州）医疗科技有限公司，苏械注准20182400723，型号：ZS-AD6]测定自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）、辅助性T细胞1/辅助性T细胞2（Th1/Th2）水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0数据处理软件分析本研究所有数据，符合Shapiro-Wilk正态性分布特征的计量资料以（±s）表示，采用t检验，采用重复测量方差分析进行组间多时点单指标分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组舒芬太尼用量、血流动力学不稳定次数均少于对照组，苏醒时间早于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 舒芬太尼用量（μg） 血流动力学不稳定次数（次） 手术时间（min） 苏醒时间（min）观察组（n=50） 19.17±1.58 6.58±1.21 172.19±25.31 10.86±2.85对照组（n=50） 21.54±1.63 10.49±1.85 168.46±24.11 14.64±2.74 t值 7.412 12.438 0.754 6.778 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.452 ＜0.001

2.2 两组应激反应指标比较

麻醉前，两组NE、皮质醇、A水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术开始后30 min、拔管前、术后12 h，观察组NE、皮质醇、A水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间应激反应指标比较（±s）

表2 两组不同时间应激反应指标比较（±s）

注：NE组间、时点、组间·时点存在交互作用，F组间=526.088，P组间＜0.001，F时点=328.123，P时点＜0.001，F组间·时点=184.271，P组间·时点＜0.001；皮质醇组间、时点、组间·时点存在交互作用，F组间=277.419，P组间＜0.001，F时点=88.017，P时点＜0.001，F组间·时点=32.988，P组间·时点＜0.001；A 组间、时点、组间·时点存在交互作用，F组间=500.196，P组间＜0.001，F时点=155.385，P时点＜0.001，F组间·时点=25.015，P组间·时点＜0.001；*与观察组同时间比较，P＜0.05。

组别 时间 NE（pmol/L） 皮质醇（nmol/L） A（pmol/L）观察组（n=50） 麻醉前 2 017.56±226.33 265.96±23.17 299.47±22.45手术开始后 30 min 2 564.63±353.64 314.52±35.85 337.71±33.19拔管前 2 452.25±300.14 309.11±28.63 324.16±25.11术后 12 h 2 217.96±259.75 285.76±26.77 320.96±24.99对照组（n=50） 麻醉前 1 995.28±198.63 260.74±23.14 300.08±22.10手术开始后30 min 3 600.71±356.96* 425.64±48.29* 452.96±40.22*拔管前 3 365.63±317.25* 377.63±62.14* 396.52±35.46*术后 12 h 3 211.08±285.97* 351.58±52.74* 388.41±39.42*

2.3 两组免疫功能指标比较

术前1 d，两组NK、Th1/Th2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；离开麻醉复苏室前5 min、术后 24 h、术后 48 h，观察组 NK、Th1/Th2水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组不同时点免疫功能指标比较（±s）

表3 两组不同时点免疫功能指标比较（±s）

注：NK组间、时点、组间·时点存在交互作用，F组间=137.448，P组间＜0.001，F时点=212.966，P时点＜0.001，F组间·时点=25.800，P组间·时点＜0.001；Th1/Th2组间、时点、组间·时点存在交互作用，F组间=8.347，P组间＜0.001，F时点=70.436，P时点＜0.001，F组间·时点=6.638，P组间·时点＜0.001；*与观察组同时间比较，P＜0.05。

组别 时间 NK（%） Th1/Th2观察组（n=50） 术前 1 d 31.20±5.81 5.25±1.75术后离开麻醉复苏室前5 min 23.84±4.92 4.32±0.71术后 24 h 22.75±4.96 3.75±0.65术后 48 h 24.58±4.31 3.91±0.74对照组（n=50） 术前 1 d 30.81±5.74 5.31±1.73术后离开麻醉复苏室前5 min 17.75±3.95* 3.34±0.79*术后 24 h 16.42±3.66* 3.41±0.82*术后 48 h 16.80±3.75* 3.28±0.61*

3 讨论

手术是治疗结直肠癌最为有效的方案之一，早期患者经手术治疗后可获得根治，中晚期患者经手术缩小瘤体，再辅助化疗、放疗等治疗，可获得较好效果。但结直肠癌患者多存在营养不良、免疫功能低下情况，若术中麻醉不当，可能会影响手术治疗，加重患者免疫功能低下情况，而围手术期内患者机体免疫功能与微小残余病灶转移侵袭对抗能力的强弱，可能决定了术后肿瘤复发及患者的长期生存情况[5-6]。因此，研究超声引导下ESP阻滞复合TIVA在结直肠癌手术患者中的应用效果更具意义。

本研究结果显示，观察组舒芬太尼用量、血流动力学不稳定次数均少于对照组，苏醒时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；提示超声引导下ESP阻滞复合TIVA可有效减少舒芬太尼用量，减轻血流动力学波动情况，促进患者麻醉复苏。相关研究表明，ESP阻滞麻醉方式可以让局麻药物在筋膜平面内至少向注射节段的头侧3个节段、尾侧4个节段扩散，并经椎旁结缔组织扩散至椎旁间隙内，对多个脊神经根支配区域同时进行阻滞，可以起到广泛的内脏镇痛及躯体镇痛效果[7-9]。ESP阻滞可对术区进行精准镇痛，复合TIVA应用可在一定程度上减少围手术期阿片类药物剂量应用，减轻阿片类药物对血流动力学造成的波动性，利于控制麻醉深度，促进患者术后早期复苏[10-11]。NE、皮质醇、A是临床上用于反映机体应激水平的指标之一。本研究结果显示，手术开始后30 min、拔管前、术后12 h观察组NE、皮质醇、A水平均低于对照组（P＜0.05），提示超声引导下ESP阻滞复合TIVA可减轻结直肠癌患者应激反应。这可能因为，超声引导下ESP阻滞属于超前镇痛范畴，其可降低并预防外界伤害刺激传入中枢神经系统引发的中枢敏化，加之复合TIVA应用，可增强术中麻醉效果，进而可抑制围手术期内外界刺激引发的应激反应[12-13]。

细胞免疫是重要的抗肿瘤免疫反应机制之一，NK、T淋巴细胞亚群细胞免疫的两种常见的效应细胞。NK细胞对肿瘤细胞具有杀伤性，Th1/Th2具有维护机体生理防御及对肿瘤细胞的免疫监视功能[14]。本研究结果显示，观察组术后离开麻醉复苏室前 5 min、术后 24 h 及术后 48 h 的 NK、Th1/Th2水平均高于对照组（P＜0.05），提示超声引导下ESP阻滞复合TIVA对结直肠癌手术患者的免疫功能影响较轻。全凭静脉麻醉单一应用时，虽能起到一定的麻醉效果，但其易受麻醉药物药代动力学及药效学影响，临床难以精准掌握麻醉深度，这可能会增加阿片类麻醉药物的应用剂量，而阿片类麻醉药物对免疫细胞有剂量和时间依赖性的抑制作用，这或许会加重麻醉药物对免疫功能的抑制效果[15-17]。而超声引导下ESP可阻滞多个脊神经根支配区域，复合TIVA可起到广泛内脏镇痛及躯体镇痛，减少术区疼痛传入中枢神经，复合ESP阻滞应用，可减轻手术应激反应并减少阿片类麻醉药物的应用剂量，这可在一定程度上减轻对NK细胞活性的抑制效果，促进外周血辅助性T细胞向Th1分化，增加Th1/Th2细胞比值，进而减轻对机体免疫功能的抑制效果[18-20]。

综上所述，结直肠癌手术患者采取超声引导下ESP阻滞复合TIVA麻醉效果较好，可减少舒芬太尼用量，维持血流动力学稳定，促进患者复苏，且对患者应激反应及免疫功能影响较轻，可在临床推广应用。