超声引导下髂筋膜阻滞在老年髋关节置换术中的应用效果

柏发红 汤萍 郑文萍

近年来，随着人口老龄化的加剧，髋部疾病的发病率随之上升。老年患者由于年龄增加所致的骨质疏松，又常伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，各脏器的功能、生理功能退化严重，在髋关节治疗中手术及麻醉风险更大[1-2]。又因在解剖学中分析发现，因髋部神经、血管丰富，如发生相关损伤后，恢复如前较为困难，因此目前尚无保守治疗方法，对于相关髋部疾病的治疗上，以手术为首要选择手段[3]。据不完全统计，在全球中，每年约超过100万例的患者需要进行全髋关节置换术的治疗。髋关节置换术在髋关节相关疾病的治疗中可以改善相关运动功能，有效改善疼痛且安全，是相对较为经济的治疗方法。而近年来研究表明超声引导下髂筋膜阻滞能够提高阻滞准确率并减少相关并发症[4]。老年患者进行髋关节置换术后经常会出现不同程度的术后疼痛，造成关节功能恢复不理想，这对老年患者的生活造成非常严重的不良影响[5-6]。手术麻醉的方式及药物，疼痛刺激等是影响患者术后认知功能的重要因素之一。为减轻老年患者的应激反应，同时保证麻醉及手术安全性，如何选择科学、安全、完善的麻醉方式及药物在老年患者的髋关节手术中尤其重要[7-9]。基于此，作者旨在研究超声引导下髂筋膜阻滞在老年髋关节置换术中的应用效果，特别抽取漳州市第三医院2021年1-12月符合条件的60例老年患者进行调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1-12月本院60例接受髋关节置换术的老年患者。纳入标准：符合全髋关节置换术的临床标准[10]。排除标准：精神疾病；器官衰竭；语言障碍；凝血功能障碍；髋关节二次翻修术及3个月内连续接受2次髋关节置换等不同术式。随机将其分为常规组及研究组，各30例。常规组：男17例，女13例；年龄60～79岁，平均（68.42±5.12）岁。研究组：男14例，女16例；年龄62～80岁，平均（68.32±4.12）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究内容通过本院医学伦理委员会审批批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

常规组：给予气管插管全身麻醉。进行气管插管，麻醉诱导采用0.02～0.05 mg/kg咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，规格：5 ml∶5 mg）、0.3 μg/kg 舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203650，规 格：1 ml∶50 μg）、1～2 mg/kg 丙 泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格：20 ml∶200 mg）、0.15 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵注射液（南京健友生化制药股份有限公司，国药准字 H20203700，规格：10 mg∶5 ml）静脉注射。维持方案：选取2%～2.5%七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681，规格：100 ml/瓶）持续吸入，选取 0.1～0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422，规格：1 mg），通过输液泵进行匀速泵注。

研究组：给予超声引导下髂筋膜阻滞联合气管插管全身麻醉。气管插管全身麻醉诱导和维持方案与常规组方案一致。气管插管后超声定位髂筋膜，注入0.16%～0.2%注射用盐酸罗哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，注册证号 H20140763）40 ml，完成髂筋膜阻滞。

1.3 观察指标及评价标准

（1）心率及平均动脉压：记录两组术前及术后心率及平均动脉压。（2）围手术期指标：记录两组手术完成后至气管插管拔除的时间（拔管时间）、手术结束至患者出麻醉监测治疗室时间（观察监测时间）、下床活动时间、术后48 h镇痛满意度评分（患者对过去48 h疼痛管理及镇痛效果的满意度进行评分，0分为完全不满意，10分为非常满意）情况。（3）疼痛程度：记录两组术后24 h及3、6、15 d疼痛程度，依据VAS疼痛评分量表进行评估，分值为0～10分，分值越高，疼痛程度越剧烈，分数越低，说明术后疼痛程度越轻。（4）运动阻滞情况：记录两组术后12、24、48 h的运动阻滞Bromage评分情况，依据改良Bromage运动神经阻滞评分法，分值范围为0～3分，分值越高，阻滞情况越重。（5）不良反应：记录两组麻醉后不良反应发生情况，包括恶心呕吐、烦躁头痛、寒战、呛咳。

1.4 统计学处理

本研究数据通过Epidate进行录入，采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心率及平均动脉压比较

术前，两组心率及平均动脉压比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后，研究组心率及平均动脉压均高于常规组（P＜0.05），见表1。

表1 两组心率及平均动脉压比较（±s）

表1 两组心率及平均动脉压比较（±s）

组别 心率（次/min） 平均动脉压（mmHg）术前 术后 术前 术后研究组（n=30） 82.24±5.52 75.67±6.05 102.31±10.35 88.15±8.52常规组（n=30） 83.11±4.57 66.57±7.18 102.01±10.21 72.82±7.11 t值 0.665 5.309 0.113 7.567 P值 0.509 ＜0.050 0.910 ＜0.050

2.2 两组围手术期指标比较

研究组拔管时间、观察监测时间、下床活动时间均优于常规组，术后48 h镇痛满意度评分高于常规组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组围手术期指标比较（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）

组别 拔管时间（min） 观察监测时间（min） 下床活动时间（h） 术后48 h镇痛满意度评分（分）研究组（n=30） 14.96±1.96 18.75±2.60 68.76±7.68 8.00±0.74常规组（n=30） 19.61±4.16 24.52±2.03 89.53±13.63 6.71±0.31 t值 5.551 9.583 7.272 8.812 P 值 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050

2.3 两组疼痛程度比较

术后 24 h及 3、6、15 d，研究组 VAS评分低于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 两组疼痛程度比较[分，（±s）]

表3 两组疼痛程度比较[分，（±s）]

组别 术后24 h 术后3 d 术后6 d 术后15 d研究组（n=30） 6.88±1.06 3.19±0.82 2.75±0.88 0.72±0.21常规组（n=30） 7.63±1.10 4.21±1.01 3.62±0.77 1.05±0.32 t值 2.704 4.294 4.075 4.722 P 值 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050

2.4 两组运动阻滞情况比较

两组术后12、24、48 h的Bromage评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组Bromage评分比较[分，（±s）]

表4 两组Bromage评分比较[分，（±s）]

组别 术后12 h 术后24 h 术后48 h研究组（n=30） 2.00±0.54 1.58±0.39 0.63±0.21常规组（n=30） 2.10±0.65 1.66±0.36 0.66±0.20 t值 0.607 0.778 0.567 P值 0.546 0.440 0.573

2.5 两组不良反应比较

研究组麻醉后不良反应发生率低于常规组（P＜0.05），见表 5。

表5 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

受到年龄因素的影响，老年人各器官、骨骼功能下降是必然的趋势，活动性关节出现自然老化。随着年龄的增加，患者出现骨质疏松的程度越严重，老年人经常会出现不同症状的骨关节问题，或出现股骨头坏死和股骨颈骨折等疾病[11]。因此对于老年患者而言，更易发生关节相关的疾病，导致患者出现疼痛、站立不稳，甚至不能行走的情况。针对髋关节功能出现异常的老年患者，最快使其恢复髋关节功能的方法即是实施髋关节置换手术，以达到改善患者生活质量的目的。髋关节置换术属关键性治疗模式，此类手术在临床上技术已经成熟，安全性已经得到保障。但是由于该类治疗模式属于创伤类型的模式，患者接受手术时出血量较大，导致患者的身体机能伤害相对较大，术后难免会产生疼痛，患者不能较早下地行走，影响髋关节的康复。疼痛是人体的一种反应症状，除此以外，也被称为第5个生命体征，无论实施何种的手术方案进行治疗，预防性疼痛治疗及减少术后并发症为关键点。为了能有效提升手术后患者髋关节功能恢复效果，有学者认为，术后的早期康复中，疼痛的有效管理措施是核心干预的方法之一。良好的镇痛方案可以减轻患者术后的疼痛，增加舒适性，促进术后康复。近年的研究报道，在超声引导下的髂筋膜间隙阻滞能够有效地阻滞间隙内的股外侧皮神经、股神经等，可提升阻滞髋部、膝部等深部组织的麻醉效果，同时对同侧腰丛神经的其他分支也有一定功效[12-14]。同时，由于不同的麻醉方式及用药方式对术后疼痛刺激、可能出现的并发症均有影响[15-17]。本研究因此设计超声引导下髂筋膜阻滞对老年患者进行治疗。

在近年来的相关研究结果中，周围神经阻滞发展迅速，因其具有区域镇痛、全身影响小、不妨碍抗凝药的使用，术后快速启动康复锻炼等优点，使其广泛用于术中和术后镇痛[18]。髂筋膜间隙是一种潜在的腔隙，在其前方是髂筋膜，后方则是髂腰肌。起始于股神经、股外侧皮神经及闭孔神经中，贴髂筋膜后方走行，采用此方式应用于老年患者髋关节置换术中可以实现单点穿刺，减少穿刺损伤，又可取得大范围的阻滞效果[19]。髂筋膜阻滞不直接作用于股神经，从而减少了针刺损伤股神经的风险，而且比起血管周围股神经阻滞有更高的安全性[20]。同时，可以相对地提升阻滞股神经和股外侧皮神经的相关成功率，为下肢手术麻醉及术后多模式镇痛拓展了新的研究领域。此法基于超声引导操作简单，相较静脉镇痛而言，可以有效避免和减少呼吸系统及全身性并发症，同时也能避免局部麻醉药中毒、神经损伤等并发症，提高组织麻醉效果，在使用中更为安全[21-22]。而且其起效快速，效果确切，可以为老年髋关节手术患者提供良好的围手术期镇痛效果。镇痛效果比较持久，患者可以更早地下床活动，加快了康复速度。并且通过超声引导，能够使穿刺更加准确，以降低血管损伤[23-24]。有学者研究认为，采用本研究中所开展的麻醉方式，可以帮助强化术中麻醉效果，在维持术中适宜镇静、镇痛、肌松作用的同时，减少患者术中静脉麻醉药物、吸入麻醉药物及镇痛、肌松等辅助药物的使用。对呼吸功能的损害比较低，肺部感染等并发症风险降低[25]。此次研究结合两组研究结果分析，术后，研究组心率及平均动脉压均高于常规组（P＜0.05）。考虑为麻醉对循环的抑制所致患者的心率及平均动脉压均较前降低，而两组患者术后心率和平均动脉压虽均有降低，但超声引导下髂筋膜阻滞麻醉手术前后的心率、平均动脉压波动更小，此结果与既往研究相一致[26]。通过髂筋膜阻滞手术疗法，研究组拔管时间、观察监测时间、下床活动时间均优于常规组，术后48 h镇痛满意度评分高于常规组（P＜0.05），与国外研究报道相一致[27]。术后 24 h 及 3、6、15 d，研究组VAS评分低于常规组（P＜0.05）。两组术后12、24、48 h的Bromage评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），表明超声引导下髂筋膜阻滞对患者术后的运动功能无明显的影响。研究组麻醉后不良反应发生率低于常规组（P＜0.05）。有研究显示，在老年患者的康复进展中结合综合护理干预，也有助于患者尽早得恢复健康，以提高生存质量[28]。

综上所述，在老年髋关节置换术麻醉中，开展超声引导下髂筋膜阻滞，能够有效降低不良反应发生率，镇痛效果较好，稳定心率及平均动脉压，使患者尽早下床活动。对老年患者来说，安全性较高，更符合当下舒适化医疗理念和术后快速康复理念。