制度经济学视角下中国长期护理保险变迁

黄如意

(潍坊医学院公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261053)

长期护理保险主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排。2016年，人力资源与社会保障部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见(简称“指导意见”)》，在全国15个城市开展长期护理保险试点，标志着这一关系老年群体健康的重要制度在全国范围内推广实施正式拉开帷幕。制度变迁是制度的替代、转换和交易过程。制度经济学家菲尼认为，当按照现有制度安排无法使行为者获得潜在利益，而变革现有制度可获得原有制度下得不到的利益时，改变现有制度安排的需求就会产生。本文对制度经济视角下中国长期护理保险变迁进行综述。

1 长期护理保险制度变迁的产生

有多项研究〔1，2〕从制度需求和供给角度对制度变迁进行了探讨，林毅夫〔3〕总结性地指出，制度能提供有用的服务，制度选择及制度变迁可以用需求-供给这一经典理论框架进行分析。

对长期护理保险制度而言，其实现制度变迁的动力在于供需失衡。从需求角度分析，首先非健康老年群体护理问题日益严重，我国慢性病患者已超过2 亿人，占总人口约20%，其中老年人慢性病患病率为全人群的 4.2 倍，且人均患有2～3 种疾病，对长期护理的需求迫在眉睫。其次，空巢家庭持续增加。全国老龄办数据统计显示：预计到2030年，空巢和独居老人将会达到2亿人，如何为空巢家庭提供照护服务也是目前难题。再次，家庭结构小型化使传统家庭护理模式功能削弱〔4〕。城镇化发展使家庭结构呈现“421”甚至“842”模式，使年轻人在时间和精力上难以承担照顾护理家中老人的责任。目前需要长期照护的老人家庭中，每1.5个成年人就要承担起照顾1位老人的责任和重担，而目前我国33.2%的个人医疗费用支出已远高于经合组织成员国10%的比例，畸高的抚养比和医疗费用加重了家庭成员的经济负担和心理负担，在诸多需求要素作用下长期护理保险制度应运而生〔5〕。

从供给的角度分析，长期护理制度呈现典型的供给不足态势，制度供给缺位状况仍较为显著。首先受制于较高的前期投入成本，部分财政并不宽裕的地方政府参与积极性不高，很多试点城市在参保群体上重点考虑了城镇失能老年群体，而对于需求迫切的农村居民未被纳入，势必造成保障对象和受益群体的狭窄化。其次目前学术界和政府对于长期护理保险认知仍处于较浅的层次和水平，对于其保障范围、筹资模式、给付标准等没有明确一致的规定，造成制度供给的形式和内容缺乏科学性〔6〕。再次，与长期护理直接相关的健康养老服务产业发展滞后，相关配套设备和专业人才缺乏。在长期护理保险制度供需严重失衡的背景下，国家以先行试点后全国推广的方式来谋求解决老年群体的护理需求，从而实现制度均衡是制度变迁的必然要求。

2 长期护理保险制度变迁可行性

2.1共同性支持要素 共同性支持要素主要体现为价值支持和知识积累。价值指制度应该具有的道德基础和哲学精神。而制度创新的道德基础主要依托于罗尔斯〔7〕所主张的公平的正义，他在《正义论》中强调“正如真理是思想的首要价值一样，正义乃是社会制度的首要价值”，一种制度或者法律，只要不符合社会最不利成员的最大利益，就必须加以改造和废除。因此制度创新必须内含最起码的人类公共价值，这是能够得到大多数社会成员支持从而使制度得以推进的前提。同时制度的交易成本除受到技术要素影响以外，还取决于制度的合理性，即人们是否认为该制度是正义的。当人们深信制度正义时会自觉地服从而降低交易成本。从我国实际医疗费用支出看，2014 年人均卫生费用的支出达到2005年的4倍，而根据经合组织用于测算卫生总费用的计量经济学模型，65岁以上人口人均医疗费用是65岁以下人口医疗费用的2～8倍。在此背景下长期护理保险制度创新可从根本上提高老年群体的生活和生存质量，解决老年护理过程中高额护理费用而产生的畸高交易成本。因此“十三五规划纲要”提出的探索建立长期护理保险制度既是应对老龄社会的制度安排，更是符合广大群众利益、使全体居民都能享受到改革红利和发展成果的民生工程，符合制度创新正义标准的同时促进了社会文明进步，毫无疑问会得到广大居民的大力拥护和支持。

2.2同源性支持要素 同源性支持主要指与政府具有同源性的意识形态、财政、物理性资源的支持。这里所指的意识形态和制度本身的正义在概念性有所区别，二者之间的联系体现为制度的正义要得到广大居民的认可就需要充分发挥意识形态的支持功能。意识形态本质上是对制度合法性和合理性的理论论证，通过政府的教育引导、宣传推广、媒介传播等社会化的手段从而对新生制度的支持提供思想依据，从而起到良好的舆论导向作用。十九大报告中实施健康中国战略，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、社会保障制度等理念已经深入人心，而长期护理保险制度是在原来五险的基础上对我国社保体系的进一步完善和发展，是对健康中国战略的全面落实和推进，体现了政府始终把人民利益摆在至高无上地位的执政理念，能够激发居民对该项制度合法性和合理性的深厚情感，从而使新生制度获得社会公众的坚定的长期支持。

财政支持制度创新的初始投入往往是巨大的。制度创新的初始阶段成本主要包括新制度构建、实施的费用，新旧制度衔接和融合费用，消除旧制度阻力费用等。在此过程中如果没有良好的财政支持，创新往往受阻最终归于失败。而根据人社部发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的通知，各试点城市都对长期护理保险制度给予了大力认同和良好财政支持。其中最早开展长期护理保险试点的青岛在2018年2月28日印发《青岛市长期护理保险暂行办法》规定：对于护理保险基金按照每人每年30元标准财政予以补贴，只此一项政府每年需要投入资金1亿元。而南通市则建立了政府补助+个人适当缴费+医保统筹基金等多元化动态筹资机制，按照每人每年100元的筹资标准，政府需要补助40元。研究还发现〔8〕，各试点政府对于长期护理保险基本都承担了财政兜底的职能，而对于特困职工家庭、低保家庭、丧失劳动能力的重残人员，所需资金也由地方政府全额补助，良好的财政支持是长期护理保险制度变迁的必备物力要素。

2.3关联性支持要素 路径依赖主要指制度的惯性，即由于报酬递增和正反馈机制使制度变迁一旦走上某条途径，便会沿既定方向自我强化从而形成对制度变迁轨迹的依赖。每项制度安排并不是线性和孤立的，而总是存在于一定的制度结构中，最终要实现的目的是通过制度设计来实现新旧制度之间的互补和融合，而避免二者之间的冲突和矛盾。从制度的结构性关联支持来看，我国医保制度与新中国同步诞生、成长，经历了劳保医疗、公费医疗、传统农村合作医疗的免费医疗阶段，逐渐发展为现今的城镇职工医保和城乡居民医保的社会保险制度。截至2017年底，我国基本医疗保险覆盖人数超过13.5亿人，参保率稳定在95%以上，全民医保基本实现。

而目前试点的护理保险制度是在庞大的老年群体护理需求不断增加的背景下的制度创新和发展，其与基本医保之间形成的良好耦合机制是长期护理保险得以展开的重要基础和保障。首先，医保基金可以为长期护理保险制度的建立提供初始资金支持。根据《指导意见》要求，各试点城市在制定长期护理保险的筹资方案时都与现行的基本医疗保险制度相衔接，从医保统筹基金中按照一定比例划拨成为长期护理保险重要来源。其次，我国基本医疗保险经过长期积累掌握了庞大信息资源，建立了完备的数据库系统，这可与长期护理保险制度形成信息交流和资源共享机制，进而全面细致掌握护理保险各参与主体的详细信息，从而为其建立和完善提供信息资源支持。另外，美国、德国、日本等发达国家对长期护理保险制度从保障对象、筹资模式、保障内容等方面的不断探索也为我国护理保险提供了成功的经验和有益的借鉴，这体现了其他国家和地区对于我国长期护理保险制度的横向关联性支持。

3 长期护理保险制度变迁特征

3.1速度上呈现单一渐进式变迁 制度经济学认为，当现存制度不能充分满足人们需求时，制度变迁就会产生〔9〕，按照变迁的速度快慢，可分为渐进式变迁和激进式变迁。渐进式变迁主要指制度变迁的过程较为平稳，具备合理的时间跨度，不会引起较明显的居民心理变化和社会动荡。长期护理保险涉及养老、医疗、护理、康复、预防等不同领域，在保障内容和供给方式上呈现出范围广、复杂程度高专业性强等特点。因此在最初制度设计上，中央政府基于全国范围内选择了河北承德等15个城市先期开展试点，对长期护理保险的类型、模式及运作等做出原则和基础性的规定，在此背景下，地方政府再根据各地情况，出台和确立符合自身实际的制度框架，从而最终实现先行试点、探索总结、提高推广的良性发展循环，整个过程是由易到难、循序渐进的过程，属于典型的渐进性改革。而从目前的试点情况看，我国已经形成青岛模式、南通模式、上海模式等可以借鉴的典型地方实践，在此过程中积累了宝贵的经验和教训，下一步要做的就是在合适的时间和阶段向全体居民推广，从而实现全国范围内的统一的制度变迁。长期护理保险制度的渐进性改革与我国整体社会改革实现了较好的协调，同时也给地方政府和居民以缓冲的时间和过程，能够实现少走弯路和效益最优的制度效果。

3.2机制上呈现诱致性变迁和强制性变迁的双重性 诱致性制度变迁体现为制度的创新是由个人或者群体自发倡导、组织和实施，一般呈现赢利性、自发性和渐进性特点。而强制性制度变迁的主体是国家和政府，其制度的供给是通过政府命令和法律规范来组织实施的〔10〕。长期护理保险制度的变迁兼备诱致性和强制性的双重特征。长期护理保险制度是具有正外部性的典型绩优品。2006年出台的《关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》就提出，探索建立长期护理保险制度，提供社会化养老服务。人社部2016年发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，对于长期护理保险的指导思想、目标和任务、基本政策等关键问题做出了强制性规定〔11〕，并要求各试点城市根据指导意见结合本地实际进行有益探索，更是推动长期护理保险制度的发展进入了实质性的进程和阶段。

政府自上而下的推进是长期护理保险制度得以出台和推广的基础，而变迁过程中诱致性力量的作用同样不可忽视。在养老保险和基本医保改革给广大群众创造良好福利的基础上，居民在对长期护理制度保障对象、保障内容、服务水平等综合考虑以后，积极参与并推动了长期护理保险制度的制度变迁。人社部公布的数据显示〔12〕；截至2018年6月，15个试点城市覆盖参保人员超过4 800万人，基金人均支付达到5 997.47元。到2017年9月，已有5万人通过长期护理保险获益，待遇申请通过率达84%，待遇支付比例为77%，显示出老年群体对于长期护理保险的强烈认可和高度参与热情。

3.3范围上呈现局部性变迁与整体性变迁的双重性 局部变迁主要指某个方面、层次的制度独立于其他制度的变革。局部变迁可以是一个制度结构中的一项或者几项的变迁，也可以是某些地区的制度独立于其他地区而变迁。整体变迁是特定社会范围内各种制度相互配合、协调一致的变迁。我国长期护理保险制度具备层次多元化和地区差异化等特征，在变迁过程中呈现局部性变迁和整体性变迁的双重性。从实施范围看，长期护理保险并非统一在全国范围内实施，而是采取了分类分层的差别化的推进策略，先选择一部分东部、中部等经济发展水平较好的典型地区作为局部的试点，在成熟以后再像西北和其他经济水平较低的地区推广，从而实现全国范围内的整体性变迁；从保障对象看，在优先保证第一层次失能老年护理服务的基础上，将失智老人、晚期癌症患者等纳入参保对象，最终建立全民普享的长期护理保险制度〔13〕。由局部到整体的推进方式有利于降低制度变迁风险和成本，但同时也造成了不同群体、地区之间在护理保险福利获得上的差异性，如何更好地体现长期护理保险作为社会价值分配的公平性成为未来制度变迁过程中需要重点解决的问题。

4 长期护理保险制度变迁的路径

4.1构建公平正义的制度供给模式，实现制度基本公平 公平正义是中国特色社会主义的内在要求，只有恪守公平正义的价值理念，才能确保全面深化改革方向的正确性。作为保障民生的重要的公共政策安排，公平正义是长期护理保险制度的基本价值取向。遵照罗尔斯〔7〕强调的基本公平即机会均等的原则，长期护理保险制度首先应保证居民参保权利的公平，即所有公民都应该平等地享有参加长期护理保险的权利，这种普惠性的权利不受年龄、民族、区域、性别等因素影响。其次长期护理保险制度应保证实施过程的公平。未来应以建立全国统一的护理保险制度为目标，在缴费水平、服务内容、支付条件等方面应标准化、规范化，原则上不应有所差异。

但同时也应考虑，罗尔斯在基本原则基础上，也强调了差别原则的重要性，基于不同地区、不同群体之间在经济条件、健康水平等存在差别，因此在坚持公平原则的同时也应充分考虑群体之间的差异，把握好普惠性、公益性和多层次需求之间的关系。具体到长期护理保险制度，对经济不发达地区、贫困群体等，政府应通过转移支付的方式给予照顾和补贴，最终目的是使社会中处境最不利的成员也能从长期护理保险制度中获得较大利益。

4.2构建科学完善的基本制度框架，保证制度运行效率 长期护理保险的制度变迁必须要有一个框架性的设计,体现出长远性的总体考虑，这对制度变迁的绩效起到决定性作用。具体到长期护理保险，一是精准定位受益对象。在目前还达不到全民覆盖的条件下，应着重考量对长期护理有迫切需求的人群，即慢性、重大疾病、全部或者部分失去行动能力及出现认知障碍的群体为受益对象。二是要建立多渠道的筹资机制，通过个人缴费、财政投入、医保基金划拨、公益组织捐助等多渠道筹集资金，确保基金的长期收支平衡，在遵循权利与义务对等原则的基础上，合理划分各方的筹资责任〔14〕。三是服务方式上，根据 “居家护理为主，社区护理和机构护理为辅”的原则，可通过支付方式等手段鼓励居家护理的方式，对机构护理则应依据科学的失能等级和评估标准严格审核，从而最大程度上节约有限的医疗资源。四是给付方式，根据不同的服务方式和内容，构建实物支付、现金支付和混合支付相结合的给付方式。

4.3构建协调融合的配套措施，完善制度运行环境 立法现行一直是发达国家建立社会保障制度的通行做法，只有法定相关制度主体的责任权利，各方才能在法定制度框架下明确角色定位，进行有效博弈。国外长期护理保险的发展大都依赖于本国社会保险法的推动，早在1967 年底，荷兰国会就正式通过了 《特殊医疗费用支出法》，日本于1997年通过《护理保险法》，德国于1995 年实施了 《长期护理保险法》 等。而我国社会保障基本法律《社会保险法》2011年正式实施，但并没有涉及长期护理保险，更没有明确长期护理保险的性质和定位〔15〕。目前出台的《指导意见》作为政策性文件不属于法律法规范畴，在权威性和可执行性无疑低于法律条例，因此在经过试点积累一定成功经验后，应尽快将颁布长期护理保险专门法律问题提上议事日程，明确其性质定位、护理等级、服务内容、保险费给付标准等内容，从而形成比较完善的护理保险法律体系，继而保障我国老年护理保险制度的顺利实施。

整体性制度变迁是基于特定社会范围内各种内在制度之间的联系和互动而产生的，其本质在于各种制度的配套和协调。没有相关配套制度的协调和互动，整体性制度变迁难以实现。具体到长期护理保险，应构建完善的覆盖全过程的包括事前科学的失能等级评估、事中完善的服务供给准入、专业护理人员培养，事后服务质量监督和评价的配套机制，以有效降低长期护理保险的逆向选择和道德风险问题，为长期护理保险发展提供良好的制度环境。同时应积极探索长期护理保险与社会救助、养老保险、医疗保险、工伤保险等政策的管理衔接，以降低基金重复支付的可能性。这样一整套事前、事中、事后、外部链接的质量保障体系就构成了长期护理保险健康、可持续运行的重要动力系统，也是长期护理保险制度变迁过程中的优先关注点和着力建设点。

4.4构建医养护相结合的多层次服务体系，实现正式制度安排和非正式制度安排的结合 政府无法包办社会保障制度运行过程中的所有事物和环节，调动政府和社会的力量来共同促进长期护理保险制度的发展，有利于放大整个长期护理保险体系的效能。一是将家庭保障作为长期护理保险非正式制度安排的基础，充分发挥家庭成员在老年照顾护理中的重要作用和价值〔16〕。这在满足老年人群对熟知的家庭和社区生活的情感依赖的同时更可以节约入住护理机构和医院的相关成本。未来还可以进一步创新居家照护的服务模式及相应的长期护理保险支付机制。二是鼓励商业性长期护理保险的发展。基于不同的被照护对象的经济能力、观念存在差别，决定了他们对护理内容、护理等级的要求是多层次的，商业性长期护理保险的加入可更好地满足不同群体的护理需求〔17〕。三是整合优化医养护资源，充分发挥长期护理保险价值。当老年群体进入半失能或者完全失能状态后，其对于照顾护理的需求便与日俱增，而我国长期以来医养护分离的做法造成了医院的押床现象和医疗资源的浪费。对医养护资源进行有效整合，从而实现资源的优化和互补是必然趋势。在此过程中，长期护理保险制度既可解决老年群体护理费用高、经济负担重的难题，同时又能使照护群体享受到不同层次的个性化的医疗和护理服务。