加速康复外科理念对结直肠癌合并糖尿病患者术后应激反应和并发症的影响

陈 渊 林恒军

金华市人民医院外科，浙江金华 321000

据统计，2019 年全球共有4.63 亿糖尿病患者，而中国就有1.164 亿，位居全球第一，且糖尿病发病率逐年增加，使得结直肠癌合并糖尿病的发病率也相应提高[1-3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是麻醉师、医生、护士及患者等多方主体共同合作，在术前、术中和术后用各种已被证实有效的方法减少手术应激反应及并发症发生，从而帮助患者尽快康复。临床上已充分证实ERAS理念对患者的围手术期治疗具有一定的积极作用，有助于降低应激反应，控制各类并发症，对结直肠癌合并糖尿病患者的治疗有一定的促进作用[4-6]。本文将探讨ERAS 对结直肠癌合并糖尿病患者术后应激反应及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年12 月于金华市人民医院行经腹结直肠癌根治术且合并糖尿病的患者102 例。纳入标准：①经病理学检查确诊为结直肠癌；②依据1999 年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准确诊的2 型糖尿病，即满足糖尿病症状+空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0mmol/L 或餐后2h 血糖≥11.1mmol/L；③年龄18～80 岁；④术前未行放化疗等抗肿瘤治疗。排除标准：①急诊患者或姑息性手术，需联合切除胰腺、膀胱等器官者；②有严重心、脑等脏器功能障碍者；③合并肠梗阻者；④合并免疫系统缺陷、胃食管反流患者；⑤体质量指数＞30kg/m2或＜15kg/m2者；⑥可能出现气管插管难以实施者；⑦术前接受肠外营养支持者；⑧其他类型糖尿病患者或由药物引起血糖升高者。其中男55 例，女47 例；年龄34～69 岁，平均（63.0±3.6）岁；糖尿病病程3～12 年，平均（8.2±0.6）年；根据围手术期处理方法不同将患者分为对照组和观察组，每组各51 例。两组患者的性别构成、年龄、糖尿病病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表l。本研究经金华市人民医院伦理委员会批准（批件号：IBR-2020014-R），入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均做好术前准备工作，控制血糖，术前糖化血红蛋白＜7.0%，FPG≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤11.1mmol/L，尿酮体（-），尿糖（-）～（+）。根据患者的肿瘤部位不同施行手术。手术当天清晨胰岛素减量至前一日的50%，术中静脉滴注短效胰岛素，葡萄糖、胰岛素的比例为3:1，严格监测患者的血糖水平，及时调整补液速度及葡萄糖和胰岛素比例，使术中血糖水平＜8.33mmol/L。术后根据患者血糖变化情况决定胰岛素静脉滴注的剂量和间隔时间，避免出现低血糖、糖尿病酮症酸中毒等情况。术后血糖控制目标：FPG≤8.0mmol/L，餐后2h 血糖≤10.0mmol/L。两组患者的围手术期处理方案见表2。患者饮食稳定，体温正常，无痛或服药后疼痛缓解，血糖稳定，切口愈合良好，能够自主活动，即可办理出院。

1.3 观察指标

两组患者分别于术日清晨、术后第l、3 天抽取空腹静脉血，测定C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、皮质醇（cortisol，Cor）水平，记录并比较两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析处理。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）描述，组间比较采用t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的应激反应指标比较

两组患者的术前血清CRP、IL-6、Cor 水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），手术后，两组患者的血清CRP、IL-6、Cor 水平均显著高于本组术前（P＜0.01），但观察组患者的血清CRP、IL-6、Cor水平均显著低于对照组（P＜0.01），见表3。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者的围手术期处理方案

表3 两组患者手术前后的应激反应指标比较（ ）

表3 两组患者手术前后的应激反应指标比较（ ）

2.2 两组患者的术后并发症发生情况比较

观察组2 例患者出现切口感染，2 例患者出现恶心呕吐、腹胀；观察组患者的总并发症发生率显著低于对照组（7.8% vs 47.1%，χ2=9.887，P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来，我国糖尿病患者不断增加，结直肠癌合并糖尿病患者的数量也在不断攀升[7-9]。糖尿病可影响结直肠癌患者预后，降低其生存率。本研究发现，与常规围手术期处理相比，给予ERAS 理念指导下围手术期处理的患者应激反应明显减轻，并发症发生率更低，充分体现ERAS 理念在结直肠癌合并糖尿病患者围手术期治疗中的优势[10-13]。

ERAS 理念对患者的应激反应的作用机制如下：①E RAS 理念不推荐术前采用机械性肠道准备和放置胃肠减压管、导尿管，以减少对患者的创伤，避免肠道内细菌移位，进而降低术后吻合口瘘及腹腔感染的发生率[14]。② ERAS理念建议术前口服葡萄糖和短时间禁食，可有效避免长时间禁食对患者机体带来的刺激，减轻患者的应激反应，同时改善术后患者胰岛素抵抗和营养不良的情况[15,16]。ERAS③理念建议术中采用硬膜外麻醉，术后采用硬膜外镇痛可阻断交感神经对疼痛刺激的传入，进而减轻术后疼痛对患者的应激反应。

ERAS 理念建议术中保温，避免患者因低体温而导致凝血功能异常，进而影响预后；此外，术中限制补液量，可避免体内液体潴留及组织水肿，减少心血管负荷，降低术后肺部感染的发生率[17]。术后早期活动与进食可促进胃肠蠕动，减少肌肉消耗，避免下肢深静脉血栓形成[18]。

综上所述，ERAS 理念可减轻结直肠癌合并糖尿病患者的应激反应，降低并发症发生率，具有临床推广应用价值。