老年抑郁患者认知偏向研究进展

季丽丽 王翠丽

( 北京大学护理学院，北京 100191)

2050年全球将进入深度老龄化的阶段，60岁以上人口总数预计从2015～2050年由9亿增加到20亿〔1〕。全球人口老龄化的加剧使得老年抑郁人群的数量持续增加，不同国家和地区有抑郁情绪问题的老年人比例为12.8%～31.4%〔2〕，老年重度抑郁障碍的发病率为1.6%～5.4%〔3〕。老年抑郁会降低老年人的治疗依从性，增加跌倒、残疾和死亡的风险，为家庭和社会带来严重的经济负担〔4〕。

Beck的抑郁认知理论〔5〕认为消极认知偏向是抑郁症产生、持续和发展的重要原因之一。抑郁个体的消极认知偏向主要包括对消极刺激的注意、记忆和解释等偏向，表现为选择性地注意和记忆周围的消极刺激，回避积极刺激，对中性和模糊的刺激也倾向于做出消极的解释。消极认知偏向已被证实是年轻抑郁患者的稳定特征，具有潜在性、长期性和内化的特点〔6〕。然而，由于老年人特殊的生理、心理特点，老年抑郁患者认知偏向有其特殊性。本文综述了老年抑郁患者的认知偏向研究，从老年抑郁的临床特点、老年抑郁患者认知偏向可能有别于年轻患者的理论依据、老年抑郁患者认知偏向的实证研究等方面进行分析，指出老年抑郁患者认知偏向研究中应注意的方法学问题。

1 老年抑郁临床特点

与年轻抑郁患者不同，老年抑郁患者情感症状(包括恶劣心境、无用/自责自罪感)表现不突出〔7〕，而多以精神运动迟缓、体重下降、活动减少、疲劳、睡眠障碍和食欲下降等躯体症状为主〔8～10〕，这些躯体症状又常常被认为是躯体疾病所致，导致老年抑郁的识别和诊断十分困难〔11〕。

2 老年抑郁患者认知偏向可能有别于年轻患者的理论依据

老年人虽然在老化过程中面临众多消极事件，如躯体疾病、亲人去世等,但其主观幸福感和积极情绪体验逐渐上升,而消极情绪体验逐渐下降〔12,13〕。原因是老年人比年轻人更倾向和更善于进行情绪调节从而获得情绪情感的满足,比如社会情绪选择理论〔14〕所持的就是这种观点。社会情绪选择理论〔14〕认为，未来时间知觉影响个体目标的选择。大部分老年人对未来时间的知觉都相对较短，因此，个人成长和知识获取已经不再是其主要生活目标，他们追求的是情绪情感上的积极体验。与年轻人相比，老年人存在“积极效应”：即相对于年轻人的消极偏向或无偏向，老年人常为积极偏向或无消极偏向、消极回避〔15,16〕。既往研究证实不同文化和地区的健康老年人中均存在积极效应〔17～20〕。

老年抑郁患者虽然存在抑郁情绪问题的困扰，但积极效应的存在导致老年抑郁患者的情绪认知比年轻人更复杂，因此并不像年轻抑郁患者那样仅仅表现为消极偏向和积极回避〔21〕，而可能会表现为积极偏向的缺失〔22,23〕，或者积极偏向缺失合并消极偏向〔24〕，或者双向偏向，即同时存在积极偏向和消极偏向〔25〕。

3 老年抑郁患者认知偏向的研究现状

3.1老年抑郁患者的注意偏向 虽然以往有大量的研究关注年轻抑郁患者的注意偏向，并得出了较一致的结果：即抑郁患者偏好注意消极刺激〔26〕，且对积极刺激有注意回避〔27〕，但有关老年抑郁患者注意偏向的研究较少。国外研究者最先开始考察老年抑郁症患者注意偏向。如，Dudley等〔28〕采用情绪词汇作为实验材料，应用情绪stroop任务，发现老年抑郁症患者对消极词汇的反应时长明显长于中性或者积极词汇，证实存在消极注意偏向。Broomfield等〔29〕采用基于计算机的情绪stroop程序，也发现了同样的结果。研究者还发现这种消极注意偏向不仅存在于老年抑郁症现患个体，在缓解期个体中也存在。如Wu等〔30〕应用事件相关电位(ERP) 技术发现老年抑郁缓解期个体对消极刺激的表情失配负波(EMMN)波幅大于积极刺激，说明其在潜意识层面存在消极注意偏向。以上研究均证实老年抑郁患者存在消极注意偏向，但也有研究者发现了不一致的结果。如Mah等〔22〕采用情绪面孔为实验材料，应用情绪调节任务，发现老年抑郁症患者对积极、中性和消极面孔的反应时长没有显著差异，说明老年抑郁症患者注意偏向缺失，该研究中老年抑郁症患者面孔识别能力下降，因此以情绪面孔为实验材料可能是导致结果不同于以往的主要原因。

我国近几年才开始出现对老年抑郁患者注意偏向的研究，而且进一步探讨了注意偏向的发生条件和阶段。如陈传锋等〔31〕通过空间线索化范式及分离的情绪Stroop范式，发现老年抑郁患者对消极刺激的注意偏向倾向于在相对较长的刺激呈现时间(750 ms和1 000 ms)出现，而且在注意的初始定向阶段便已经出现，并维持到注意后期。与陈传锋等〔31〕的结果不同，高存友等〔32〕应用点探测范式，通过瞳孔监测技术发现晚发抑郁症患者注意早期出现对消极刺激的注意回避，这可能是因为该研究采用的消极刺激是恐惧面孔，不是悲伤面孔。既往研究表明抑郁个体只对情绪一致性刺激即悲伤刺激存在注意偏向〔33〕。此外，高存友等〔32〕还观察到老年抑郁症患者一旦注意消极刺激，其从消极刺激转移注意的能力较差，即解离困难。

综上，目前有关老年抑郁患者注意偏向的研究大多为行为学实验，结果并不一致，大部分研究发现老年抑郁现患或缓解期个体均表现为消极注意偏向，但未发现积极回避，个别研究发现老年抑郁患者对情绪刺激的注意偏向缺失，甚至发现老年抑郁患者在注意早期对消极刺激的注意回避，这可能与实验材料不同有关。关于老年抑郁患者注意偏向的时间进程，目前的研究也无一致答案，因此尚需更多的研究深入探讨。

3.2老年抑郁患者解释偏向 以往针对年轻抑郁患者解释偏向的研究显示，抑郁患者存在稳定的消极解释偏向，即对模糊的情境、面孔或词汇倾向于消极的解释〔34〕。然而有关老年抑郁患者解释偏向的研究却很少，目前只有戴必兵等〔25〕对抑郁情绪问题老年患者的解释偏向进行了系列研究。首先，采用问卷调查发现抑郁情绪问题与积极解释偏向显著负相关、与消极解释偏向显著正相关。进一步采用表情知觉问卷调查发现抑郁情绪问题老年患者既存在消极解释偏向，也存在积极解释偏向，健康老年人仅存在积极解释偏向。由于问卷调查结果不够客观准确，Dai等〔35〕采用行为学实验——面部表情识别范式，发现抑郁情绪问题老年患者在识别快乐-悲伤模糊表情时，比健康老年人识别为“悲伤”的比例更高，证实抑郁情绪问题老年患者存在消极解释偏向，但两组老年人中均未发现积极解释偏向。由于该行为学实验中直接要求被试进行表情识别，无法避免反应偏差的问题，即抑郁情绪问题老年组可能不存在对模糊表情的消极解释偏向，只是更偏好于选择消极答案，因此戴必兵课题组进一步采用表情启动范式，间接评估抑郁情绪问题者的消极解释偏向。她们比较了14例抑郁情绪问题老年患者和14名健康老年人在表情启动范式中的反应时和ERP成分(LPP)的差异，结果显示两组老年人反应时无差异，但LPP波幅明显不同：健康老年组在快乐表情和模糊表情启动条件下的LPP波幅没有显著差异，但均大于悲伤表情启动条件下的LPP波幅；抑郁情绪问题老年组在所有条件下的LPP波幅都没有显著性差异。以上结果表明健康老年组存在积极解释偏向，但抑郁情绪问题老年组积极解释偏向缺失〔23〕。

综上，戴必兵等〔25〕、Dai等〔35〕针对抑郁情绪问题老年患者的解释偏向进行了系列研究，但是研究结果也不一致，可能与样本量较小、研究范式和实验技术不一有关，因此将来需要扩大样本量、采用间接的实验范式、敏感的技术指标如ERP明确抑郁情绪问题老年人的解释偏向。此外，由于抑郁情绪问题老年患者的抑郁程度较轻，不能代表老年抑郁症患者。研究显示，抑郁症状越重，消极解释偏向的程度越高〔36〕，因此将来还需针对老年抑郁症患者开展相关研究。

3.3老年抑郁患者的记忆偏向 消极记忆偏向被认为是年轻抑郁症患者几种认知偏向中最强的认知偏向〔37〕，以外显长时记忆偏向为标志〔38〕，在内隐记忆层面也有表现〔39〕。老年抑郁患者的记忆偏向是否也具有同样的特点，目前的研究尚无法回答这个问题。目前仅有两项有关老年抑郁患者记忆偏向的研究，均只考察了外显记忆。Mah等〔24〕使用自由回忆范式考察晚发性老年抑郁患者的记忆偏向，发现在即时回忆任务中，健康老年人对积极词汇的回忆率高于消极词汇，而晚发性老年抑郁患者对消极词汇的回忆率高于积极词汇和中性词汇，说明不同于健康老年人的积极偏向，晚发性老年抑郁患者短时记忆具有消极偏向。Callahan等〔40〕同样采用自由回忆范式考察了老年抑郁患者短时记忆和长时记忆偏向，发现在即时回忆中，老年抑郁症患者对消极词汇的回忆率高于中性词汇，而在20 min后的延时回忆中，对积极和消极词汇的回忆率均高于中性词汇，说明老年抑郁患者短时记忆具有消极偏向，而长时记忆表现为双向偏向，这与年轻抑郁患者以外显长时消极记忆偏向为特征有所不同。由于有关长时记忆的结果仅来源于一项研究，无法排除结果的偶然性，因此还需更多的研究来验证老年抑郁患者是否由于年龄增长而导致记忆偏向不同于年轻抑郁患者。另外，尚需验证老年抑郁个体的内隐记忆是否也具有消极偏向。

4 老年抑郁认知偏向研究中应注意的方法学问题

老年抑郁个体认知偏向研究以行为学实验为主，神经电生理学实验很少，而且研究结论不一，因此需开展更多的研究明确老年抑郁个体认知偏向的特点。由于老年人的独特性，在研究老年抑郁患者的认知偏向时不仅需要考察其消极偏向，还应注意考察积极偏向，因此在研究设计中应同时考虑积极偏向和消极偏向的特点及老年人本身的认知特点，选择合适的研究方法，以便准确地观察到老年抑郁个体的认知偏向。在今后研究中，需注意以下方法学问题：

4.1严格老年抑郁组和健康对照组的遴选 以往研究老年抑郁组主要分为两类：符合精神疾病诊断与统计手册(DSM)-4诊断标准的抑郁症患者和应用老年抑郁量表等工具筛选出的抑郁情绪问题老年人。以抑郁情绪问题老年人为研究对象的部分研究未能排除抑郁症患者〔31〕，组内异质性较大，可能会影响研究结果。这是因为有关年轻抑郁个体的研究显示，除消极注意偏向在各种程度的抑郁个体都存在，与抑郁程度无关外〔26〕，积极注意回避、消极解释偏向和消极记忆偏向均因个体的抑郁程度不同而有差异〔27,36,41〕，具体表现为抑郁症状越重，积极注意回避〔27〕和消极解释偏向〔36〕的程度也越高，而记忆偏向在抑郁症患者中表现为消极记忆偏向，但在抑郁情绪个体中则未表现出任何的情绪记忆偏向〔41〕。抑郁程度是否也会影响老年抑郁患者的认知偏向，目前尚无相关研究。在今后的研究中，应严格实验组的遴选，严格区分达到临床诊断标准的老年抑郁症患者和未达到诊断标准的抑郁情绪问题老年人，一方面可以观察不同抑郁程度老年抑郁个体的认知偏向差异，另一方面避免因组内异质性过大影响实验结果。

此外，健康对照组的遴选也应严格入选标准。根据社会情绪选择理论，和年轻人相比，老年人具有“积极效应”〔17～20〕，但“积极效应”存在个体差异，与执行控制能力密切相关〔42～44〕。执行控制能力是老年人情绪调节的关键调节变量，只有高执行控制能力的老年人才会表现出积极偏向、回避消极刺激，而执行控制能力较差的老年人积极偏向减弱〔42〕。因此，在遴选健康对照组时，应将拥有正常执行控制能力作为筛选标准之一，如此方能准确评估老年抑郁个体的积极偏向是否异于健康对照老年人。

4.2选择合适的实验范式

4.2.1注意偏向的实验范式 注意具有 3 种成分：注意定向、维持和解离。目前研究注意偏向的实验范式中，空间线索范式和改良的点探测范式(增加中性-中性刺激对)可以直接考察注意偏向的不同成分(注意定向或注意解离困难)，情绪stroop范式主要反映注意解离困难，快速序列视觉呈现任务由于刺激呈现较快，通常反映注意定向〔45〕。而其他研究范式，诸如经典点探测范式、自由观看任务等，不能直接区分注意的不同成分〔45〕。

研究显示，老年人的积极注意偏向出现在注意早期，即注意定向阶段，并且需要充分的认知资源〔46〕，而老年抑郁个体消极注意偏向通常需要较深的认知加工〔31〕，因此在老年抑郁个体注意偏向的研究中，研究者需要观察注意的整个过程，而且应注意实验程序不要过于复杂，以免消耗老年人的认知资源。情绪stroop范式或快速序列视觉呈现任务由于只能反映注意的某一阶段，因此无法满足实验需求。点探测范式操作简便，可以更准确、直接地观察到被试是否存在注意偏向，观察效力优于情绪Stroop范式〔26〕，改良的点探测范式可以直接区分注意定向和注意解离困难，因此在老年抑郁个体的注意偏向研究中，可以采用该范式。经典点探测范式虽然不能直接区分注意的不同阶段，但也可以结合更加敏感的技术指标如ERP来间接反映，比如注意中期成分 N2pc 波反映注意初始定向，晚期成分 LPP 波反映注意维持〔47〕。此外，眼动追踪技术也可以在线记录注意初始定向、维持和解离的时间进程〔48〕，也可以用于老年抑郁个体注意偏向的研究。

4.2.2解释偏向的实验范式 解释偏向的实验范式包括延时解释偏向范式和即时解释偏向范式〔49〕。延时解释偏向一般采用自我报告法与等级排序或等级评价相结合的方法进行研究。常用的即时解释偏向范式包括：(1)同音异义词/同形异义词范式；(2)基于含糊句/语段的延迟再认范式、词汇决策范式、阅读时间范式、命名和理解范式；(3)面部表情识别范式；(4)图片故事范式；(5)表情启动范式〔50〕。前4个是直接测量解释偏向的实验范式，这其中延迟再认范式被认为是更好的范式〔36〕，因为它尽可能地控制了反应偏差，但这个范式要求被试具有相当的文字理解能力，因此较难应用于老年抑郁患者。面部表情识别范式对解释偏向的观察效力仅次于延迟再认范式〔36〕，且由于对被试的文化程度没有要求，操作简便，因此适合研究老年人群的解释偏向，但这个范式仍然存在反应偏差的问题。表情启动范式是间接评估解释偏向的实验范式，可完全避免反应偏差，结合ERP技术可更客观地评估抑郁老年人的解释偏向〔23〕。

4.2.3记忆偏向的实验范式 记忆包括外显记忆和内隐记忆。外显记忆的实验范式包括自由回忆(即时回忆和延时回忆)和再认范式〔40〕。有关年轻人的研究显示，延时回忆范式更容易得到情绪一致性记忆效应〔51〕，这是由于记忆痕迹随时间的推移逐渐消失，情绪的增强效应使得情绪信息得到更好的保持。然而，有关老年人的研究可能会有所不同，因为相较于年轻人，老年人的认知资源有限〔52〕。有学者指出，以上3种研究外显记忆的范式对大脑处理信息的要求不同，即时回忆更多依赖注意和短时记忆能力，再认范式更多依赖熟悉程度和要点把握，这两种范式中被试的认知负荷较小，而延时回忆相对来讲需要自我启动记忆策略，认知负荷较高〔40〕。研究显示，较轻的认知负荷允许老年人分配认知资源来调节对情绪刺激的反应〔53〕，因此老年抑郁患者可能更容易在较轻的认知负荷范式中出现对消极信息的记忆偏向，这一点尚需验证。

内隐记忆的实验范式包括词汇判断测验、词片补足测验、词干补足测验、词汇识别和词汇联想测验，其中前4个是知觉水平加工(仅关注词汇的物理特性，如外形)，最后1个是概念水平加工(关注词汇的语义特性)〔39〕。这些实验范式均能够较好地发现内隐记忆的偏向效应，尤其当实验范式中的编码和回忆任务在知觉水平或概念水平相匹配时，更容易发现记忆偏向效应〔39〕。

4.3确立恰当的线索呈现时间 针对老年人积极效应的ERP研究发现，老年人在线索呈现后200～300 ms出现对积极刺激的注意偏向〔46〕。陈传锋等〔31〕针对老年抑郁患者注意偏向的研究发现，老年抑郁患者对消极刺激的注意偏向效应倾向于在相对较长的线索呈现时间(750 ms和1 000 ms)出现。因此，在老年抑郁个体的研究中，为了观察消极注意偏向，线索需要呈现较长时间，而为了同时观察积极注意偏向，则需要使用敏感的技术指标如ERP和眼动追踪技术来实时观测线索呈现早期的特点。对于解释偏向，目前尚未有研究得出解释偏向是发生在自动化加工过程还是控制性加工过程〔54〕，因此将来可以设计不同的刺激呈现时间来回答这一问题。

4.4选择合适的实验材料 认知偏向研究中常用的实验材料包括情绪面孔、图片和词汇，虽然有关年轻抑郁患者的元分析发现三者在观察消极注意偏向中没有明显差异〔26〕，但Mah等〔22〕研究发现老年抑郁症患者的面孔识别能力下降，因此以情绪面孔为实验材料可能不易发现老年抑郁患者的注意偏向。但另有研究表明，老年抑郁患者识别情绪面孔的能力与健康老年人并无不同〔30〕，且有研究者以情绪面孔为实验材料也发现了老年抑郁患者的消极注意偏向〔31〕。因此，将来的研究应进一步考察情绪面孔在观察老年抑郁患者注意偏向中的效力。不过，相对于情绪词汇，以情绪面孔为实验材料有其独特的优势：①被试可以不受文化程度的限制，而且受不同文化背景的影响也较小，来自不同种族群体的人倾向于以类似的方式解释基本的面部表情〔55〕，而词汇材料容易因个体的使用频次和理解不同造成误差；②面部表情是社交互动过程中最重要的信息来源之一〔56〕，能传播60%的信息〔57〕，在社会交往中最常见，因此更具生态效度。有研究表明情绪面孔尤其适合老年抑郁患者解释偏向的研究〔23〕。然而有关记忆偏向的研究却表明，情绪词汇比情绪面孔更容易发现老年人的积极效应〔58〕，年轻抑郁患者对情绪词汇的记忆偏向效应要大于情绪面孔〔59〕，说明情绪词汇在记忆偏向的研究中更有优势，而老年抑郁患者是否也是如此，还需要验证。因此，在将来的研究中，应根据研究目的和认知偏向的具体成分选择合适的实验材料。

另外，选取情绪一致性材料和增强材料的自我相关性可能更容易发现老年抑郁患者的认知偏向效应。有关年轻抑郁患者的研究发现，抑郁个体只对其情绪一致性刺激，即悲伤刺激有注意偏向，对愤怒、恐惧等刺激并无注意偏向〔33，60〕。在解释偏向的研究中，也有研究者发现相对于快乐和恐惧的混合模糊表情，快乐和悲伤的混合模糊表情在区分心境恶劣组和正常组上具有更高的灵敏度〔61〕，重度抑郁患者在识别悲伤时需要的情绪强度比识别愤怒时要小〔62〕。此外，研究显示，当刺激材料与被试自我更相关时，健康人的积极注意偏向〔45〕，抑郁个体的消极注意偏向〔6,63〕、解释偏向〔64〕和记忆偏向〔65〕均会表现更强。