原发性干燥综合征生物标志物的研究进展①

吴斌

（重庆市中医院风湿病科，重庆 400021）

原发性干燥综合征（primary Sjögren's syndrome，pSS）是一种复杂的异质性自身免疫性疾病，主要累及外分泌腺，导致分泌功能逐渐丧失［1］。尽管唾液腺和泪腺是pSS的主要靶点，但至少1/3患者在病程中可能累及其他系统，从而导致系统性临床表现。由于pSS早期缺乏特异性和高敏感性诊断方法，其早期诊断难度较大［2］。生物标志物对于pSS早期诊断和迅速识别具有较高腺外表现、不良预后结局的患者尤为重要，并有助于pSS分层管理和个性化治疗［3］。本文对pSS生物标志物研究进展进行综述。

1 pSS血液标志物

pSS血清中包含多种自身抗体，最常见的为Ro52/SSA、Ro60/SSA和La/SSB，这些抗体是诊断特异性最高的标志物［4］。自身抗体可提示不同临床特征，如抗Ro/SSA抗体与年龄小、病程长、唾液腺淋巴细胞浸润重、严重腺外表现和腮腺肿胀有关［5］。抗Ro/SSA或抗La/SSB缺乏是一个特异性亚群（血清阴性pSS），其干燥症状和全身受累均较轻，淋巴瘤发生风险也较低［6］。研究发现，部分pSS相关抗体，如冷球蛋白被广泛认为是pSS淋巴瘤最重要的预测标志物［7］；抗着丝点抗体患者表现出频繁的雷诺现象、硬皮病样临床特征和原发性胆汁性肝硬化［8］；抗线粒体抗体和抗平滑肌抗体与自身免疫性肝脏受累有关［9］；抗磷脂抗体（APL）患者更易发生血栓事件、血小板减少、流产和溶血性贫血［10］；抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体与pSS患者非糜烂性关节炎相关，上述抗体可作为识别有可能发展为重叠性疾病的标志物［11］。此外，还有一些新的抗体可能显示致病作用，如与唾液分泌功能相关的水通道蛋白（AQP）抗体，通过阻断神经传递影响唾液分泌的乙酰胆碱3型受体（M3R）抗体，针对唾液腺导管上皮细胞的抗α-胞衬蛋白（α-fodrin）抗体，与远端肾小管酸中毒相关的抗碳酸酐酶Ⅱ抗体，针对唾液和泪腺的唾液蛋白-1（SP1）、腮腺分泌蛋白（PSP）和碳酸酐酶Ⅵ（CA6）的特定抗体［12-15］。而抗丝切蛋白1（cofilin-1），抗α-烯醇酶和抗Rho鸟嘌呤核苷酸解离抑制因子2（RGI2）抗体是pSS并发淋巴瘤的潜在生物标志物［16］。但以上新抗体的特异性及敏感性仍需进一步临床研究。

2 pSS组织标志物

唇腺活检是pSS诊断的基石，从组织病理学角度来看，小涎腺炎症浸润主要由T和B淋巴细胞组成，而巨噬细胞、树突状细胞和自然杀伤细胞比例低于10%。T细胞在轻度病变中占主导地位，而B细胞和巨噬细胞在重度病变中占优势，可导致生发中心（germinal center，GC）样病变形成［17］。研究发现，腺体中Foxp3 Tregs高表达与浸润严重程度有关［18］。一项回顾性研究显示，174例患者中，≥3个病灶阈值对淋巴瘤阳性预测值为16%，阴性预测值为98%［19］。GC样结构由特异性趋化因子和白细胞介导，是疾病严重程度和患者分层的潜在标志物。GC识别需要特定训练以避免使用不充分特定染色导致误诊［20］。综上所述，唇腺活检不仅可作为诊断工具，还可作为疾病严重程度的潜在标志物。但极少患者愿意重复活检监测疾病演变。若存在血清学不良预后因素，如低C4补体水平和冷球蛋白血症，则建议患者再次活检，才可为患者预后和治疗提供科学信息［21］。

3 pSS唾液、泪液标志物

活组织检查是一种侵入性手术，患者依从性较差，因此迫切需要无创性生物标志物用于pSS诊断。唾液作为理想的生物标志物资源，可测量未刺激和刺激条件下唾液分泌体积，从而提供关于唾液腺功能的重要信息，是pSS腺体功能障碍的本身生物标志物［22］。研究发现，pSS患者唾液中存在抗Ro/SSA和抗La/SSB自身抗体，而血清中无循环抗体，表明以上抗体是局部增加的，尤其是在唾液腺中，但尚无法证实唾液自身抗体比血清检测敏感性更高［23］。同时唾液中细胞因子IL-2、IL-6、IP-10、MIP-1a水平升高，而唾液表皮生长因子（EGF）水平显著下降［24］。此外，LEE等［25］分析了唾液中可溶性唾液酸结合免疫球蛋白样凝集素（siglec）-5表达，与健康对照（HCs）、非干燥综合征干燥患者或系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患者相比，pSS患者唾液siglec-5水平显著升高，与唾液流速呈负相关，与干眼评分和血清IgG水平呈正相关。ROC分析中，敏感性和特异性分别为69%、70%。验证队列中敏感性和特异性分别为64.4%、77.8%，提示siglec-5可能为pSS诊断的生物标志物。泪液也被认为是pSS生物标志物的另一来源，pSS泪液的脂蛋白和胱抑素显著减少，β-2微球蛋白显著增加［26］。此外乳铁蛋白、lipocalin-1水平显著升高，组织蛋白酶S活性升高［27-28］。以上均可在pSS诊断评估过程中作为自身免疫性泪腺炎的新型生物标志物。

4 pSS新标志物

近年研究人员在寻找pSS新的可靠生物标志物方面做了许多努力，发现了一些有潜力的标志物，其中前景最好的是Ⅰ-IFN信号，其在pSS发病机制中起重要作用。黏液病毒抗性蛋白A（MxA）可作为Ⅰ-IFN活性的潜在生物标志物，与ESSDAI评分密切相关，与羟氯喹疗效呈负相关［29］。另一个有潜力的标志物是B细胞活化因子（B-cell activiting factor，BAFF），是pSS唾液腺和外周血单核细胞中由Ⅰ-IFN诱导的一种重要致病细胞因子。BAFF可调节B淋巴细胞增殖和存活，已成为控制B细胞成熟、耐受和恶性肿瘤的关键因素之一［30］。越来越多证据表明，pSS血清和唾液中BAFF水平较高，与血清自身抗体和疾病活动相关［31］。此外，研究发现，血清FMS样酪氨酸激酶-3配体（Flt-3L）水平与pSS疾病活动性有关，Flt-3L在B细胞增殖中的作用可部分解释pSS向B细胞淋巴瘤的临床演变，也与淋巴瘤的传统预测因子（即紫癜、淋巴细胞减少、低C4、β-2微球蛋白和较高的疾病活动评分）有关，提示Flt-3L是pSS淋巴瘤预测的理想生物标志物［32-33］。CXC配体13蛋白（CXCL13）是一种B细胞稳态趋化因子，可促进淋巴样新生和GC形成。研究发现，血清CXCL13阳性与pSS口、眼症状和高球蛋白血症有关，CXCL13与疾病活动性和淋巴瘤也存在联系，因此CXCL13可作为预测pSS疾病活动度和预后的标志物［34-35］。上述MxA、BAFF、Flt-3L和CXCL13潜在标志物均与B细胞活化有关，对pSS淋巴瘤发生具有预警作用。

近年表观遗传学与pSS的关系引起研究者广泛兴趣。研究发现，pSS表观遗传机制存在缺陷，如上皮细胞中占主导的DNA去甲基化、miRNA异常表达及与糖基化修饰异常等。采用利妥昔单抗清除B细胞后，pSS唾液腺中的表观遗传修饰是可逆的，提示表观遗传可能成为新的生物标志物［36］。据报道，pSS患者唾液腺上皮细胞（SGEC）中总体DNA甲基化水平降低，去甲基化与DNA甲基转移酶（DNMT）1水平降低7倍［37］。miR-18a表达升高和miR-92a表达降低与pSS临床进展有关。ALEVIZOS等［38］分析了pSS小涎腺miRNAs表达，结果显示，miR-768-3p与较高的聚焦分数相关，而miR-574则相反。一项荟萃分析纳入6项研究以确定miR-146a与pSS和SLE的关系，发现miR-146a表达与pSS风险有关，与SLE无关［39］。糖基化修饰是另一种表观遗传调控方式，生物体内一半以上蛋白存在糖基化修饰。HALL等［40］探讨了N-糖基改变作为pSS生物标志物的可能性。可见表观遗传（甲基化、miRNA和糖基化修饰）指标可能是pSS诊断的新标志物。

临床上由于病史不详对pSS和继发干燥综合征（secondary Sjögren's syndrome，sSS）难 于 鉴 别，LI等［41］从患有类风湿关节炎（RA）的sSS患者血清中提取免疫球蛋白，并用其筛选具有随机序列肽的噬菌体文库，结果发现1种3S-P的特定肽在sSS患者中阳性率为68.2%，RA-sSS患者中阳性率为66.2%，SLE-sSS患者中阳性率为66.2%，但pSS患者仅为1.8%，RA患者为1.3%，SLE患者为4.2%，AS患者为0%，痛风患者为3.3%，HCs为2%，提示抗3S-P抗体鉴别sSS具有高度特异性。

5 基于组学技术的标志物筛选

近年高通量组学技术被用于pSS标志物筛选。转录组最早被广泛用于pSS差异基因研究，如KHUDER等［42］收集了9个基因表达数据集，其中包括52例pSS患者和51例对照者唾液腺基因表达数据，鉴定了55个基因作为潜在分类基因，采用线性判别分析留一法交叉验证鉴定19个基因，13个为IFN信号调节基因（EPSTI1、IFI44、IFI44L、IFIT1、IFIT2、

IFIT3、MX1、OAS1、SAMD9L、PSMB9、STAT1、HERC5

和TAP2），其表达谱预测敏感性和特异性分别为94.6%、100%。相关基因表达调控也被用于标志物筛选，如有研究采用微阵列检测4例pSS患者和4例HCs唇腺中63 431个lncRNA，结果发 现1 243个lncRNA表达异常，采用实时PCR验证8个lncRNA，结果显示其与β2微球蛋白、病程、ESR、RF、腮腺肿胀和干眼等显著相关，可用于新的生物标志物开发［43］。环状RNA（circRNA）可解除miRNA对靶基因的抑制作用，发挥重要调控作用。SU等［44］采用微阵列分析检测5对配对pSS患者、SLE患者和对照者PBMC中circRNA表达，鉴定234个差异表达的circRNA，并验证5个circRNA，其中3个与疾病活动指数密切相关，ROC分析表明具有潜在诊断价值。另外，蛋白组学技术也被用于标志物筛选，如NISHIKAWA等［45］采用高通量蛋白质组学筛选pSS和HCs中血清差异表达蛋白，结果显示82种差异表达蛋白与pSS相关，通过ELISA验证确认5种蛋白（CXCL13、TNF-R2、CD48、BAFF和PD-L2）为候选生物标志物。BALDINI等［46］采用唾液蛋白质组学技术发现，α-淀粉酶前体、碳酸酐酶Ⅵ、β-2微球蛋白、甘油醛-3-磷酸脱氢酶、表皮脂肪酸结合蛋白和免疫球蛋白κ轻链可有效区分pSS与sSS和其他干燥症状。此外，有研究者采用代谢组研究pSS表征，提取12例pSS患者和21例HCs唾液样本，采用GC-MS分析代谢物，共检测到88种代谢物，其中41种代谢物含量降低，如甘氨酸、酪氨酸、尿酸和岩藻糖等，代谢产物谱主成分分析发现2个亚群，且2个亚群唾液腺炎患病率存在显著差异［47］。综上所述，组学生物标志物仍处于起步阶段，仍需进一步探索。

6 总结与展望

综上所述，组学和分子技术进展为pSS提供了大量新的血清、唾液和组织学生物标志物，尽管前景较好，但上述标志物的可靠性仍需扩大样本量进行研究。理想的标志物应该无创、高特异性、对治疗敏感，或可预测疾病发展。唾液可满足简单、廉价、无创的取样要求，无疑是寻找pSS生物标志物的有吸引力的生物样本，但唾液样本需要考虑取样时间/方式、受试者食物摄入量、老化和共病有关的唾液流率和成分变异性，还必须考虑严重口干患者可能存在样本量不足等问题［48］。另一个关键问题是高丰度蛋白（即黏蛋白、白蛋白、免疫球蛋白）可能妨碍对低丰度生物标志物的鉴定。迫切需要组学技术发展，将各种分离技术与组学分析相结合以有效筛选pSS生物标志物。