基于“脉道不利”探析动脉粥样硬化内皮损伤的中医内涵

马小东 屈长宏 王道成 汪满意 吴文娟 王 姜 徐盛颖 王月琴 薛 刚 鲁月凤 殷 俊

1.扬州大学，江苏 扬州 225009；2.扬州大学临床中医学院，江苏 扬州 225009

动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是众多心血管事件的危险因素，其主要表现为脂质沉积和炎细胞浸润的慢性炎症反应，其中血管内皮细胞(vascular endothelial cell,VEC)功能受损导致人体终末微血管损伤是AS的病理基础，内皮损伤的主要机制分为血管内活性物质、炎症反应、氧化应激及凝血系统等方面。中医虽无AS专门病名,因症状表现将其归为“ 胸痹”“ 眩晕”“ 中风”“ 脉痹”等范畴中。笔者试从《内经》“ 脉道不利”理论浅析AS内皮损伤的中医内涵，以期进一步探索中医药防治AS的基本原理和为临床精准治疗AS提供可靠依据。

1 “ 脉道不利”历史源流

“ 脉道”首见于内经，《灵枢·经脉》曰 ： “ 人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”此处所言“ 脉道”即指实体之血管而非经脉，其中包括动脉与静脉，如张景岳在《景岳全书·卷之五十四书集·古方八阵》云： “ ……水肿之疾，多由火不养土，土不制水，故水气盈溢，脉道闭塞，渗透经络，发为浮肿、心腹胀满之证……”，从脉道闭塞，水气不能回流的角度阐释水肿发病机理，所言“ 脉道”即为静脉。“ 脉道不利”学说出自《素问·太阴阳明论》曰： “ 帝曰： 脾病而四肢不用何也?岐伯曰： 四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”此乃论述人身四肢百骸皆赖水谷之气所润养，若脾有病，或不能运化，或不能升清，则脉道不通，肌肉筋骨无以养，则痿废不用。又见《灵枢·口问》曰： “ 百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常”，较为系统地分析了脉道不利与疾病的相关性，此处所言气候变化、生活环境、饮食习惯、情志变化等等因素皆可致脉道不利而百病丛生。

2 “ 脉道不利”与AS内皮损伤机制

2.1 “ 脉道不利”与血管活性物质损伤 血管生理功能的调节主要依赖血管内皮细胞(vascular endothelial cell,VEC)表达的众多血管活性物质，主要有内皮素、一氧化氮、血管紧张素、血管内皮生长因子等。其中内皮素(endothelin,ET)是维持血管张力与稳定的重要因子，可促进血管平滑肌向内皮迁移，加速VEC修复[1]；一氧化氮(nintric oxide,NO)作为可调节血管扩张和VEC功能的内源性舒张因子，若NO过少则血管受刺激时无法舒张血管，引起血管受损，若NO一过性过多则会产生大量过氧化物抑制辅酶因子活性使NO生产减少[2]；血管紧张素Ⅱ则可激活RAAS系统使NADPH氧化酶、活性氧(reactive oxygen species,ROS)、ET-1等增多损伤VEC或直接结合髓样分化蛋白2(myeloid differentiation protein,MD2)受体，激活MD2/TOLL样受体复合物集合髓样分化因子88发生促炎及促纤维化活性[3]；血管内皮生长因子过度表达可使VEC去极化，促进病毒传播和迁移，损伤VEC[4]。中医学则认为心主血脉，脉道为心之体，血为心之用，心与脉道相连，血行脉中复归心内以养心神。其中心脾关系极为密切，《灵枢·经脉》曰： “ 脾，足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”，又《灵枢·决气》云： “ 中焦受气取汁，变化为赤，是为血。”由此可见脾胃可直接作用于心，影响心主血脉的功能发挥，若脾胃气虚，脾主升清功能障碍，脉道不利，心无法受血生脉而致AS。现代研究[5]则提示AS从心脾主血之生成、脉道之通畅论治，可以起到抗AS、促进血管生成、抑制细胞凋亡等作用，其基本机理可能与调控miRNA,影响相关血管生成因子，促进血管生成基因在体内的表达及干预DNA甲基化有关。

2.2 “ 脉道不利”与炎症损伤 炎症反应是宿主对外来的损伤因子作出的防御性免疫应答反应，大分子和炎性细胞从血液进入组织发挥效应，血管内皮则发挥重要屏障作用。致炎因子作用于相关受体，激活信号蛋白，其中的二酰基甘油(diacyl glycerol，DAG)与辅酶因子可进一步激活PKC通路传递炎症信号，促使产生趋化因子、促炎因子[6]。趋化因子、促炎因子大量聚集于感染部位血管壁，吞噬入侵病原体，分泌血管活性物质和促炎介质，抑制内皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)系统，促使VEC通透性改变，血管收缩造成功能障碍。AS斑块内含有大量免疫细胞和炎症介质，其炎症标志物可出现2～4倍升高，且持续时间较长，提示AS为低水平、持续性、非特异性的慢性低度炎症[7]。中医学认为气具有防御作用，气虚则导致气的防御功能减退，正虚邪恋从而导致了低度炎症长期存在，即所谓“ 至虚之处，便是容邪之所”，进而说明气虚是AS慢性炎症的基础条件。肾为气之根，非脾胃不能滋，脾胃气虚必然导致元气匮乏，正如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“ 脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”，阴火进一步加剧元气耗损，又易进入“ 脾肾气愈虚，阴火愈邸张”的恶性循环。阴火伏于血脉，煎熬阴血，灼津为痰，凝血成瘀，进而相互搏结，损筋伤脉。同时脉道不利又导致痰浊、瘀血等各种病理产物不能及时排出，并入血脉，郁久化热，以致血中伏火，败坏形体[8]。正如李东垣在《脾胃论》中提到:“ 阴火乘土位，清气不生，阳道不行，乃阴血伏火……脉者，血之府也，血亡则七神何依，百脉皆从此中变来也。”故脾胃气虚导致气血津液失去运行动力而停聚在血脉是AS重要基础，气郁血瘀痰凝等病理物质堆积造成阴火损伤脉道是AS慢性炎症的关键。

2.3 “ 脉道不利”与氧化应激损伤 活性氧(reactive oxygen species，ROS)作为VEC损伤的重要信号分子和炎性介质，其低浓度时起到信号传递作用，高浓度ROS则可作用于VEC的基底膜，损伤机体抗氧化系统；降低抗氧化酶活性，氧化脂质使VEC通透性增加，蛋白质得以通过细胞脂质屏障沉积在基底膜损伤VEC的结构和功能[9]。ROS还可氧化关键细胞信号，破坏VEC表面糖蛋白，使基底膜增厚，引起VEC功能障碍。线粒体是人体重要的供能结构，当其结构功能发生改变时，呼吸链电子传递将发生紊乱，产生大量的ROS。中医认为脾之运化水谷，以充脏腑，脾为后天之本，为脏腑功能运行提供必要的能量，由此可见脾主运化的功能与线粒体的功能极为相似。若饮食失宜，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化不利，或脾虚无力运化，以致水谷难以随食随化，日久为痰为瘀，脉道不利而为病。脾失健运，痰瘀互结，脉道不利这一基本病机与线粒体功能障碍所致ROS大量释放有着颇为密切的关系[10]。

2.4 “ 脉道不利”与凝血系统损伤 人体血管受损后，ADP可刺激活化的血小板细胞使其胞质内的CD40L转移至细胞表面，产生可溶性CD4OL。可溶性CD40L可直接作用于VEC使炎症因子分泌增多，VEGF表达，线粒体膜电位下降，扩大炎症反应造成VEC损伤，同时可溶性CD40L在缺氧条件下可增强VEC和单核细胞的炎症反应，促使粘附分子(intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1)的表达，生成活性氧，对VEC产生氧化应激损伤[11]。此外血管损伤可使内皮依赖性组织纤溶酶原激活物增加，导致P物质介导的内皮依赖性血管舒缩和纤维蛋白溶解功能障碍，进一步加重VEC损伤[12]。凝血系统受损致AS与中医痰瘀互结、脉道不利这一基本病机颇为契合。传统医学认为，痰浊为水液停聚所生之病理产物，痰浊亦由水谷化生，只是因为过食肥甘厚味或脾胃素虚，导致脾不升清，水谷酿为痰浊，即所谓“ 膏粱之变”。《医学正传》言： “ 津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”可见若痰浊日久便可渗入血脉之中，阻碍脉道，血液为之不行，形成有形之瘀血。故中医认为痰浊积于脉内，阻遏气机，气机不畅，血液凝滞为瘀血，瘀血痹阻血脉，脉道不利致使AS[13]。综上可知，凝血功能受损机制所致AS，主要为血液高凝状态，致使脂质沉积血管内膜，进而纤维组织增生、纤溶系统亢进，损伤VEC。此观点确与“ 痰瘀互结、脉道不利、痹阻血脉”而发为AS有着相通之处，值得重视，也为临床上使用益气活血，化痰降脂治疗AS提供了一定理论依据。

3 结语

本文分析了AS血管内皮损伤的血管活性物质损伤机制、炎症反应机制、氧化反应机制、凝血系统损伤机制四方面，认为“ 脉道不利”理论可以贯穿血管生成、损伤、修复等全过程，符合中医整体观念的思想要求，即注重疾病发生的全过程。其中现代研究认为AS血管损伤是复杂的，是各种生理病理情况下共同造成，这点颇为契合“ 脉道不利”理论的心-脾-肾功能失调，气虚、气滞、痰浊、瘀血等病理因素共同作用的理念。然就现状而言，中医药治疗AS存在理论不清、机理不明、治疗不规范、缺乏实验支持等问题，需要从守正创新的角度，借助现代化的科研设备及理念，加以证实，并充分发掘中医药宝库之精华。