基于《黄帝内经》“胞”的记载谈“阴火”认识❋

李 波， 张天翼， 邓晋超， 王广建， 申玉行

(1.河北省中医院，石家庄 050011；2.河北中医学院，石家庄 050091)

河北古代名医李东垣首创“阴火”论，散见于《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》等著作，虽然进行了详实繁复的论述，但其概念不够清晰，以致于学术界对此各有见解[1-3]。笔者根据《黄帝内经》“胞”的记载，对“阴火”的发生和传变进行了初步梳理，对其临床特征进行了如下探讨。

1 阴火起于下焦胞络

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“既脾胃气衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。[4]25”这里李东垣提到了“心火”“阴火”“相火”“下焦包络之火”4种火，令人难以理解。首先，脾胃元气不足会导致心火独盛。李东垣特意指出这里讲的心火不是《兰室秘藏·内障眼论》所言：“血弱阴虚不能著心，致心火旺，阳火甚，瞳子散大”[5]36中的阳火，而是起于下焦，通过“系”传递到心的阴火。心为君主之官，不受邪亦不主令。如《灵枢·邪客》云：“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》云：“心者君火也，主人之神，宜静而安，相火代行其令，相火者，包络也。[5]29”一般情况下，心包络代心受邪，包络相火代心主令。但是脾胃亏虚会导致阴血不足，君火和包络相火皆不足以主令。如《兰室秘藏·半产误用寒凉之药论》所言：“心与包络者，君火、相火也，得血则安，亡血则危。[5]72”所以，李东垣特意指出这里代心主令的相火不是心包络相火，而是下焦包络之火。下焦包络是什么呢？《素问·奇病论篇》曰：“胞络者系于肾，少阴之脉，贯肾系舌本，故不能言。”这里讲的胞络与女子妊娠有关，系于肾[6]。包和胞语义相近，《说文解字》：“包，象人裹妊；胞，兒生裹也。[6]185”胞络应该就是李东垣讲的下焦包络。《兰室秘藏·斑疹论》云：“夫胞者，一名赤宫，一名丹田，一名命门，主男子藏精施化，妇人系胞有孕。[5]119”李东垣认为胞就是命门，而命门藏有相火。《兰室秘藏·内障眼论》云：“足太阳膀胱为命门相火煎熬，逆行作寒水翳，及寒膜遮睛。[5]34”既然胞就是命门，命门藏有相火，所以下焦胞络之火就是相火，二者是一回事。君火以明，相火以位，在脾胃亏虚情况下，下焦胞络相火不安其位而上行心位，代心主令并衍变为心火。由于心火的病因属于脾胃内伤，病生于阴且起于下焦阴位，故称之为阴火。正如《素问·调经论篇》所言：“其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”综上分析，阴火起于下焦的胞络。由于下焦胞络系于肾。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》又曰：“肾为阴火。[4]51”《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不作表实治之》云：“劳役动作，肾间阴火沸腾……其阴火下行，还归肾间。[7]11”

2 胞与心之间的“系”

李东垣认为心火者，阴火也；起于下焦，其系系于心。这里提到的第一个“系”，把心和下焦胞络联系在一起的“系”是什么呢？《素问·平人气象论篇》云：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”妇人怀孕在下焦胞中，而远在上焦的手少阴心经脉动得很明显，说明心和下焦胞中之间应该存在经络联系。《素问·评热病论篇》记载：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”月事不来是下焦胞的病变，而《黄帝内经》认为其根本原因是心气不能下通，心虽然在上焦却影响着下焦胞的功能，提示心与下焦胞之间确实存在一个“系”，而胞脉是《黄帝内经》记载的唯一一条联系心和胞中的经脉，这个“系”应该就是脉。《兰室秘藏·经漏不止有三论》：云：“故曰心之脉主属心系，心系者，胞络命门之脉也，主月事。[5]64”包络代心主令，胞中即命门，包络命门之脉就是心和胞之间的经脉，李东垣称之为“心系”，其功能是主月事，也提示胞和心之间的“系”就是胞脉。下焦胞络相火可以沿胞脉上行到心，衍变为心火。可见，心火、阴火、相火和下焦包络之火其实是一回事，是同一事件不同阶段的具体表现。

联系心和胞中的胞脉，《黄帝内经》并没有详细记载其循行，但是肾和心之间的经脉有明确记载。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉，起于小指之下……属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中……其支者，从肺出络心。”胞络系于肾，胞可以通过肾联系到心，但必须经过肺才能络于心，肺气的肃降自然会影响心气下行胞中，所以《素问·评热病论篇》曰：“今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”

3 阴火发生的病因病机和转归

3.1 阴火发生的病因

《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。[4]11”饮食和劳倦会先后损伤脾胃元气，诱导阴火的发生。所以，《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。[4]25”《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。[4]44”《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火”[4]3，说明情志刺激也会诱导阴火的发生。总之，不论是饮食不节、劳倦过度还是七情刺激，只有耗伤脾胃元气才会导致阴火上冲。

3.2 阴火发生的病机

李东垣论述阴火的危害很详细，但论述阴火发生的病机很简略。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》云：“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。膀胱主寒，肾为阴火，二者俱弱，润泽之气不行。[4]51”《内外伤辨惑论·辨寒热》云：“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛。[7]6”脾胃气虚，清阳不升，胃中谷气不能正常运化。一方面导致阴血不足，不能濡养心和包络，君火和包络相火皆不足以主令；另一方面湿气内生，下流肾间，土克水，肾水虚弱，肾和膀胱润泽之气不行，不能涵养下焦胞络相火而逆上；再者下焦如渎，湿气闭塞经络，胞络命门相火不能通过三焦正常温煦敷布，闭塞不行，得湿而燔，变成阴火上冲代心主令。

3.3 肾对阴火发生和转归的影响

阴火起于下焦胞络，后者系于肾，肾水和肾精的盈亏对阴火的发生和消退有重要作用。《傅青主男女科·种子》记载：“脾胃之气，虽充于脾胃之中，实生于两肾之内。无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之火气，则脾之气不能化。惟有肾之水火二气，而脾胃之气始能升腾而不降也”[8]，说明肾中水火之气支持脾胃之气的升腾和运化，反之肾水不足会促进阴火的发生。《脾胃论·论饮酒过伤》云：“酒性大热以伤元气，而复重泻之，况亦损肾水，真阴及有形阴血俱为不足……反增其阴火。[4]67”

另一方面，肾水充实则阴火潜藏，调补肾水可以促进阴火的潜降，支持脾胃的生发之气。《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云：“盖将补肾水，使肾水旺而心火自降，扶持地中阳气矣。[4]38”这里“地”指脾胃，李东垣认为肾水旺则心火和阴火自然下降，转化为生理之“少火”并扶持脾胃阳气。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云：“黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。[7]15”

4 胞与脾胃经脉相连是阴火乘其土位的基础

《脾胃论》全文多次阐述了“阴火乘其土位”“阴火乘于坤土之中”“脾胃既为阴火所乘”等术语，提示阴火乘其土位，伤其生发之气是阴火最基本、最普遍的病理损害，是《脾胃论》重要的学术思想。阴火起于下焦胞络，胞是一个重要的概念。考《黄帝内经》全文共出现了17个“胞”字，散见于13篇章节。《素问·示从容论篇》曰：“五脏六腑，胆胃大小肠，脾胞膀胱……水所从行。”这里胞与脾及其他脏腑并列，说明胞是有独立功能的。《素问·通评虚实论篇》曰：“魄汗不尽，胞气不足，治在经俞。”《素问·大奇论篇》曰：“脉至如弦缕，是胞精予不足也”，说明胞藏着气和精，胞气不足会表现为出汗，胞精不足不能濡养脉气，会导致脉象弦紧如丝。胞既然藏有气和精，如果阴精不足，气有余就可以转化为火，并通过经络而传变。《灵枢·五音五味》云：“冲脉任脉皆起于胞中……别而络唇口”，提示冲脉起于胞中，络于唇口，而脾恰好开窍于口，其华在唇，可见胞和脾通过冲脉联系在一起。脾经的络穴公孙是八脉交会穴，通于冲脉，进一步加深了脾与冲脉、胞的联系。《素问·痿论篇》云：“冲脉者，经脉之海也。主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋……会于气街，而阳明为之长。”冲脉起于胞中，与阳明胃气会于气街穴，把胞和胃气联系在一起，而且在胃气与冲脉之间阳明为之长。所以，胞通过冲脉与脾胃建立了密切的联系，下焦胞络产生的阴火自然也可以循冲脉这个捷径上逆而乘其土位，损伤脾胃生发之气。

当然，阴火也可以通过胞脉上行于心，代心主令衍变为心火，心与脾胃经脉联系密切，心火也可以乘其土位。但是不论通过哪种途径，阴火都会伤害脾胃元气。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。[4]26”《说文解字》曰：“贼，败也；败者，毁也。[8]266”阴火毁损元气，与元气不两立，二者处于动态消长之中，脾胃不足则阴火亢盛，阴火会进一步损伤脾胃元气；反之，补益脾胃，阳气得升，阴火乃降。《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云：“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也……脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气。[4]37”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣……温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。[4]26”

5 胞的相关经脉循行影响阴火的临床表现

冲、任、督脉皆起于胞中，胞脉络于胞中，起于下焦胞络的阴火可以沿以上经脉传变；下焦胞络系于肾，肾与膀胱相表里，阴火也可以沿膀胱经传变。归纳起来，阴火的主要临床表现如下。

5.1 气高而喘

《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云：“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上，是无形质之元气受病也，系在上焦，心肺是也。[7]2”冲脉起于胞中，出于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散。下焦胞络阴火循冲脉上冲胸中，损耗心肺元气，宗气亏虚导致呼吸急促，表现为气高而喘。

5.2 其脉洪大

《素问·玉机真藏论篇》云：“脉弱以滑，是有胃气。”阴火产生的根本原因是胃气不足，下焦胞络的阴火循冲脉乘其土位，损害胃气，则脉象失去柔和而变得洪大。

5.3 蒸蒸而躁热、头痛

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“先病热中证者，冲脉之火附二阴之里，传之督脉……与足太阳膀胱寒气为附经督脉。其盛也，如巨川之水，疾如奔马，其势不可遏。太阳寒气，细细如线，逆太阳寒气上行，冲顶入额，下鼻尖，入手太阳于胸中。[4]28”脾胃虚弱，下焦胞络之火从胞中逆行，为冲脉和督脉之火，疾如奔马，其势不可遏，躁热循膀胱经逆行头顶而头痛；三焦膀胱者，腠理毫毛其应，膀胱经关联全身的皮肤毫毛，阴火可以循膀胱经旁彻皮毛而浑身躁热。

5.4 畏寒

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮……则无阳以护其营卫，则不任风寒。[4]26”胃气不足，三焦腠理空虚，卫气不能固护皮肤而表现为畏寒。但是这种畏寒不同于恶寒，穿上厚衣服或靠近火炉即缓解。

5.5 上炎空窍

《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“心火炽动，血脉沸腾……阴火乃独炎上，而走于空窍。[4]11”下焦胞络之火循胞脉上行为心火，心火可以乘于肺，也可上炎空窍。《兰室秘藏·内障眼论》云：“心火乘于肺，上入脑灼髓，火主散溢，瞳子开大。[5]30”心火上炎，乘肺，通过肺传变到督脉脑髓，灼伤脑髓，瞳孔开大。

5.6 独燎其面

《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。[4]5”冲脉与任脉会于咽喉，上颐循面入目。下焦胞络之阴火，可循冲任二脉上行，独燎其面。

6 结语

胞系于肾，内藏气和精，在脾胃气衰、湿气下流闭塞经络的情况下，胞中之气可以转变为阴火而上冲。不论是饮食劳倦还是七情刺激，只有耗伤了脾胃元气阴火才会发生。反之，如果脾胃元气恢复，滋养肾精，肾水充实则阴火潜降于下焦胞络，转化为生理之“少火”，温煦脾胃生发之气。阴火起于下焦胞络，循胞脉上行于心，所谓心火、阴火、相火和下焦包络之火其实是一回事。冲脉起于胞中，丽于阳明，下焦胞络阴火通过冲脉乘其土位，耗伤脾胃元气。阴火与胃气不两立，二者处于动态消长之中。冲、任、督三脉皆起于胞中，胞脉络于胞中，阴火可以循以上经脉和膀胱经传变。