《金匮要略》下瘀血汤证探析❋

桑红灵， 赵 敏

(湖北中医药大学中医临床学院， 武汉 430061)

《金匮要略》下瘀血汤出自产后病篇第6条，原文云：“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。下瘀血汤方：大黄二两，桃仁二十枚，虫二十枚，熬，去足。上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之。新血下如豚肝。”此条文是本篇的重难点，笔者结合后世医家论著，围绕干血病对其进行探讨，以期把握张仲景下瘀血汤证要旨，如有不妥之处还请同道指正。

1 干血病的病名

张仲景创立了干血病病名。从临床表现而论，干血留着于体内，其症多需司外揣内，唯本条描述“新血下如豚肝”，此排出物应为内之干血最直接、客观的实证。此“如豚肝”样物色黯、积块较大、凝结实心、干燥坚硬，性状与一般之瘀血块不同，笔者推测张仲景应是据此实物之状创立了本病病名。另外关于中药干漆，考《高注金匮要略》中云：“漆为木液，其象犹血，干则具干血之状，以之为使，又令其引入干血之所也。[1]”而张仲景在治疗干血病的大黄虫丸中使用了干漆。同样关于中药血竭，李时珍《本草纲目》中释曰：“此物如干血，故谓之血竭”[2]1959，上述描述似可从侧面印证干血病当是据“如豚肝”之实物性状而名为病名。

此外，为何谓“新血”？参《兰台轨范》中云：“新字当作瘀字”[3]，此说似不妥。《金匮要略》凡原文中使用“新”字者，如“视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状” “新产妇人有三病”，皆解释为“刚出现的”，或与“旧”相对之意。日本学者村井椿在《药征续编》中云：“未见其血自下，而用此方者，何也？曰：今用芍药治腹痛，用枳实治烦满不得卧，而不愈者，盖产时已见瘀血续自下。今瘀血不续自下，是必干血著脐下……故服汤后，新血又下如豚肝，谓之方证相对也。[4]21”即用药后出现的续下之血，与此前产时已出之血相对应，故称为“新血”。

2 干血病的形成

张仲景首创“瘀血”病名，广义瘀血病涉及瘀血病、蓄血病、癥病、干血病、疟母、肝着、血痹病等。干血病属于瘀血病，但又有其特殊性，其病情重于一般瘀血，大黄虫丸、下瘀血汤为其治疗专方。

本条病机可参考《医宗金鉴》其云：“产妇腹痛，属气结血凝者，枳实芍药散以调之。假令服后不愈，此为热灼血干着于脐下而痛，非枳实、芍药之所能治也，宜下瘀血，主之下瘀血汤，攻热下瘀血也。并主经水不通，亦因热灼血干故也”[5]，此处明确了干血病变的核心是瘀热互结、热灼血干。

瘀血需明辨寒热，产后瘀阻易化热，形成瘀热互结。考《续名医类案》中云：“至如世俗相传之说，如产前宜凉，产后宜温等论。夫胎前宜凉，理或有之。若产后宜温，则脱血之后，阴气大伤，孤阳独炽，又瘀血未净，结为蕴热，乃反用姜、桂等药，我见时医以此杀人无数……或云产后瘀血，得寒则凝，得热则行，此大谬也……盖产后瘀血，热结为多，热瘀成块，更益以热，则炼成干血，永无解散之日。其重者阴涸而即死，轻者或成坚痞褥劳等疾。惟实见真属寒气所结之瘀，则宜用温散。[6]”本证与《虚劳病篇》之虚劳干血的慢性病程不同，可在相对较短时间内出现瘀阻化热、热灼血干形成干血病，属产后的急重证。因此与大黄虫丸缓消体内干血、调补虚损相比，本方因瘀积未久、虚暂不甚，治唯攻逐干血，取药少力专。

另外，《金匮要略》产后篇因恶露不尽所致腹痛者，有第5条枳实芍药散证、第6条下瘀血汤证、第7条大承气汤证，三方均为清热散瘀。枳实芍药散治疗瘀阻气滞挟化热，其行血中之气滞，选辛苦微寒之枳实，而不用辛温之川芎；另从第6条推知，若此瘀热不解下一步易形成干血。大承气汤治疗“产后七八日……少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈”，为瘀阻兼阳明腑实，急治以通腑泄热消瘀。此处亦可推知，此瘀热不除亦恐成干血。由此合观第5、6、7条，可见张仲景对产后瘀热互结病机的重视。

3 干血病的诊断

“产妇腹痛，法当以枳实芍药散”，是指产妇腹痛，应先用枳实芍药散。此方理气和血，是治疗产后腹痛的常用方。张仲景辨治产后腹痛，在本篇第4条用当归生姜羊肉汤，治疗“产后腹中痛”，其病机为血虚夹寒；第5条枳实芍药散治疗“产后腹痛，烦满不得卧……并主痈脓”，病因为恶露排出不畅，病机为瘀阻气滞挟热。此前后对比，产后腹痛需明辨虚实，寒热之意自明。若使用枳实芍药散后“不愈者”，进而则需考虑干血病的可能性，此处采用排除诊断法。排除诊断法在《金匮要略》中比较少见，说明此时干血病的诊断存在一定难度。干血病全书共出现三处，另两处为大黄虫丸证、矾石丸证条文。因干血停滞小到络脉大到脏腑，留着于体内，其症需司外揣内，参考另两处原文所论“两目黯黑”“肌肤甲错”“经水闭不利”“下白物”，均为干血在内的间接症状，而且干血病与一般之瘀血病亦有差异。本条同以“腹痛，烦满不得卧”为主症，均为治瘀却有枳实芍药散、下瘀血汤两方，药力轻重明显有别，对应病情亦应不同。下瘀血汤主症与枳实芍药散证相比，其腹满痛加重、刺痛、拒按、质硬或触及包块；心烦、胸满、不得卧亦加重，可伴口干、二便不利、舌红、脉数等症状。另外，对于“不愈者”即由枳实芍药散换为下瘀血汤，还说明产后瘀阻，若瘀阻化热易形成干血病，其诊断需及时、准确，一旦确诊要果断急治以破血逐瘀，勿拘于产后。

4 干血病的治疗

4.1 下瘀血汤方名

《伤寒论》第126条抵当丸，方用大黄、桃仁、水蛭、虻虫，4味“杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之”。下瘀血汤与抵当丸制法多有相似，却方名为“汤”又实非汤剂，此与张仲景取方命名规律不符合，以上观点可供参考，其方名可能为后人所加。

4.2 下瘀血汤方义

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第14条言：“妇人经水不利下，抵当汤主之。”赵以德在《金匮玉函经二注》中论下瘀血汤：“与抵挡同类，但少缓尔。[8]”临证下瘀血汤、抵挡汤、抵当丸均可以治疗经水不利，同为瘀阻导致经水不利均用大黄、桃仁，但病情各有不同。抵当汤为攻瘀之峻剂，主治蓄血重证，非形气俱实者不可用。抵当丸用抵当汤增桃仁量，减少水蛭、虻虫用量，制成丸剂，取峻药缓攻之意。另考《张氏医通·卷十六》抵挡汤下，载有变通抵当丸、代抵当汤丸，分别治疗蓄血轻证及虚人蓄血，均为抵当丸的变化用方可做参考[9]449。下瘀血汤用抵当丸之大黄、桃仁，略减二者用量，以虫代水蛭、虻虫，虫逐瘀之力虽弱于二者，但更擅破坚，长于治干血。参《药征续编》中有云：“盖干血，乃久瘀血也……皆以虫为主药，此为虫能破久瘀血之用也。[4]32”

4.3 下瘀血汤煎服法

本方煎服法为：“上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之。”即三药为末，炼蜜和丸，酒煎顿服。参《金匮要略心典》中云:“大黄、桃仁、虫下血之力颇猛，用蜜丸者，缓其性不使骤发，恐伤上二焦也；酒煎顿服者，补下治下制以急，且去疾惟恐不尽也。[10]”《医学衷中参西录》在女子癥瘕治法篇中论到本方：“然必如《金匮》所载服法，先制为丸，再煎为汤，连渣服之方效。[11]471”并在论血臌治法篇再次强调：“此方必先为丸而后作汤服者，是不但服药汁，实兼服药渣也。盖如此服法，能使药之力缓而且大，其腹中瘀久之血，可一服尽下。有用此方者，必按此服法方效。[11]454”

笔者在中国知网数据库查询2000～2020年文献，分别在篇名、关键词、摘要以 “下瘀血汤”为检索词，筛选出其临床运用类期刊文献共25篇，均为本方加味或与他方合用，其中采用传统汤剂23篇，免煎颗粒剂1篇，汤剂灌肠1篇。其中汤剂23篇均为药物加水传统方法煎煮；虫仅3篇采用研粉吞服，余为入汤剂同煎。以上表明，本方汤剂运用时可取得好的临床疗效，但原书所载煎服法似尚未引起足够重视。学者们目前对此开展了积极探索。如实验研究方面，刘乐平[12]、沈东晓等[13]将大黄、桃仁、土鳖虫分别制成粗粉末，采用乙醇回流、多次提取的方法，尽可能接近原法制方进行动物实验。张定棋等[14]为明确下瘀血汤传统制法的意义，比较原方制法与现代饮片酒煎的区别，设立蜜丸酒煎组和饮片酒煎组，采用肝纤维化大鼠模型试验，证实前者能更好地发挥抗肝纤维化的作用。

4.4 下瘀血汤其他主治探讨

原文云下瘀血汤“亦主经水不利”。经水不利病见于《金匮要略》妇人杂病篇，选方本有土瓜根散、大黄甘遂汤、抵挡汤，即第10、13、14条。另参本篇第15条有云：“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。”笔者认为，此处“经水闭不利”“中有干血”正与下瘀血汤原文“腹中有干血着脐下”“亦主经水不利”相呼应，因此下瘀血汤亦可治疗经水不利，病机属干血内结者。矾石丸治疗带下，其病机以干血为本、湿热为标。矾石、杏仁末之，炼蜜和丸纳阴中，仅为外用，因此治疗上，还应内服针对干血的用方。笔者认为若病势较急，正气尚可，应可选用下瘀血汤；若病势较缓、虚损明显、虚重瘀重，亦可酌选大黄虫丸。

下瘀血汤可以治疗血化为水。矾石丸证“中有干血，下白物”，是因胞宫内有干血坚结不散，郁滞腐化为湿热带下，即血化为水。考张璐的《张氏医通》记载产后败血三冲危症，分别为冲心、冲胃、冲肺。其中记载：“若饱闷呕恶，腹满胀痛者曰冲胃。古法用五积散，余尝用平胃加姜、桂，往往获效。不应，送来复丹；呕逆腹胀血化为水者，《金匮》下瘀血汤。[9]267”他在《伤寒绪论》中再次强调：“若产后感冒，或停食，瘀血不行，腹胀喘逆，此血化为水也，下瘀血汤，不应，急加人参、干漆灰”[15]。此观点在《妇科秘书》[16]《医述》[17]中均有记载。