外军延时现场救护研究概况及对我军战伤救护研究的启示

舒 勤

陆军军医大学护理系野战护理学教研室，重庆 400038

外军有两个非常具有影响力的战伤救护理念，一是“分级救治”理论，由拿破仑时期被称为“现代军事医学之父”的多米尼克·让·拉雷提出[1]、并被后续学者不断发展[2]，另一个是“黄金1小时”时效救治理论，于2009年由时任美国国防部长的罗伯特·盖茨提出并广泛推行。这些救治理念都努力促使战伤伤员在短时间获得最合理的救护，并促进伤员的及时后送，减少许多可挽救伤员的不必要死亡。

但是近年外军作战和各类军事行动经验显示，随着作战样式和军事行动种类的不断增加、范围的不断扩大，一部分伤员难以在“黄金1小时”内实现后送[3]。这些伤员虽在战术战伤救护(tactical combat casualty care,TCCC)各项措施下暂时得以维持生命，但由于TCCC救治理念主要基于时效救治理论进行设定，期待伤员会在既定的时间被后送至确定性的救治机构而接受更高级别的救治[4]。因而，当偏远作战区域的伤员因各种原因“滞留”现场或初级救治机构时，TCCC的救治措施往往不能满足救治需要，而更高级别的救治措施又难以在短时间内获得，导致伤员的救护进入“空窗期”，很多滞留伤员因此出现伤情持续恶化，如若不强调和规范这一时期的救护范畴和措施，将极大地影响伤员救治的成功率。

为了促进军队关注“黄金1小时”以外的延长的(prolonged)现地的(field)伤员救护(care)，鼓励救护者充分利用有限的医疗资源，对偏远作战地区、恶劣作战环境和有限资源条件下的滞留伤员进行及时、持续、适当的救护干预，努力稳定、延缓或逆转伤员的伤情恶化，直到伤员获得最为适当的救护，从而达到提高战伤救治成功率的目的[5]。美国特种作战司令部和特种作战医学协会成立了长期现场护理工作组，于2013年底正式提出延时现场救护(prolonged field care,PFC)理念，自此，许多军事强国采纳并不断发展了这一理念的实际应用，获得了良好的应用效果，成为外军继TCCC之后又一个具有重大意义的战伤救护理念。

PFC理念的战时应用场景很多，例如2003—2010年伊拉克冲突期间，美军有详细记录的1 692名伤亡人员中，548名(32.4%)的伤员受益于PFC，其中52.7%严重伤员得以成功救治[6]。再如2013—2018年法军183名伤员曾滞留于现场接受PFC救护，救护人员对伤员进行的措施包括：重新评估和转换止血带，针对性给与气道和血气胸管理、低血压复苏、镇痛、抗感染、输血等救治措施等，为后续救治赢得了宝贵的时间[7]。本文分析了PFC概念、内涵及发展，梳理了PFC实施的重点与关键步骤，提出该理念在我军落地推行的研究建议和思考，为我军未来备战卫勤准备研究提供启示。

1 PFC的概念及内涵

外军PFC ， 是在良好TCCC救护基础上，利用有限的救护资源，对超过“(后送)计划时间”的伤员实施的持续伤情监测和救护，一直持续到伤员获得适当的救护为止[8]。PFC相关表述有延时救护(prolonged care)、延时伤员后送(delayed evacuation)、延时伤员救护(prolonged casualty care,PCC)等，其中PCC以伤员救护为中心，而PFC以救护场景为中心，略有细微的差别。

PFC最低要求是纠正和优化战现场急救措施；通过进一步伤情评估发现隐蔽损伤；对化学/生物/放射性/核损伤实施早期处置；对预期可能发生严重感染、脓毒血症等的伤员进行早期预防用药[9]；提供适当的伤员急救、伤情监测和护理；调整和优化复苏方案；预防低体温；监测和管理疼痛；并根据环境、条件、人员、设备等因素，决定是否实施损害控制复苏、损害控制手术或在远程医疗指导下开展更高级的救治等。与传统时效救治理念下的分级救治比较，PFC阶段伤病员病情变化迅速，救护任务复杂，对救护人员的综合能力要求更高[3,9-11]，且救护物资和资源匮乏，需要提前考虑最关键的救护问题，才能提供最优救护方案。尤是重伤员伤后24～48h常是成功救治的关键，如果救护问题不明确，将显著影响伤员的护理方案和结局。

2 PFC发展

2.1制定实践指南 随着PFC实践案例的增加、研究的深入，外军陆续出台气道管理的PFC实践指南(2020)[11]、败血症管理的PFC实践指南(2020)[9]、延时伤员救护指南(prolonged casualty care guidelines,PCCG)(2021)等指南文件，为PFC的应用和发展提供了理论支撑和行动保障。尤其是由美国创伤国防委员会(Defense Committee on Trauma,DCoT)下属PCC工作组(PCCWG) 制定的PCCG[12]，以TCCC指南为基础，梳理了目前为止最为全面的PFC“知识、技能、能力和最佳实践综合清单”，形成实施重点清单。见表1。

不仅强力补充美国防部“临床实践指导”(clinical practice guide,CPG)，专项指导美军在艰苦、偏远或远征行动中的PFC，通过循证证据改进军队创伤救护准备和结局[13]；而且支持联合创伤系统(joint trauma system,JTS)各项任务，成为当前指导军队实施PFC实践最为重要的指南。

2.2推进PFC能力培训 外军非常重视PFC培训，相继开发了一系列培训课程，并在不断培训过程中，陆续梳理出PFC最为核心的10 项救护能力：“伤病情监测(monitoring-vital signs trending)”、气道管理(control the airway)、通气给氧(ventilate/oxygenate)、复苏(resuscitate the patient beyond crystalloid or colloid infusion)、体格检查/诊断查体(physical exam and diagnostics)、野战手术(advanced surgical interventions)、镇静疼痛(sedation/pain control)、伤员护理(provide nursing,hygiene,and comfort measures)、远程医疗(telemedicine consult)、转运后送(package and prepare for evacuation/flight)[8]，还陆续将预防低体温、感染控制等列入核心救护能力进行培训，极大地提升救护人员在恶劣、边远作战区域实施伤员救护的能力。

3 对我军战伤救护的启示

3.1关于概念界定 结合我国国情军情，确定PFC的本土化概念，决定着PFC的内涵和进一步研究的范畴，是引进PFC需要考虑的首要问题。本课题组一直致力于PFC的本土化研究，努力使其契合我军战伤救治特点和救治力量编成，并初步构建了PFC规范。研究建议将“PFC”定义为对已接受火线抢救和现场紧急救治的伤病员实施的“超过预计后送时限”的现场救护。所有超过军队救治阶梯规定时限的伤病员是PFC关注的对象，如果时机成熟，还可将PFC作为一个与现有“战(现)场急救”、“早期救治”等同级的“救治阶梯”，补充写进分级救治体系；关注“战(现)场急救”至“早期救治”间的衔接，指导救护人员依据特定的PFC规范，为“因各种原因导致后送时机延迟或后送时间延长(如作战地域偏远、环境恶劣，或远离保障体系等)的伤病员”实施超越本级救治任务的救护措施，以动态维持伤病员生命状态稳定，直至获得适当的医疗救治。

3.2关于卫勤定位 虽然PFC理念的优势得到外军军事行动和局部冲突的验证，但如何利用PFC理念优化我军未来作战伤员救护任务，是当前学者关注的关键问题。目前，以美、英为代表的欧美国家，将PFC定位于火线救治后，至二级(Role 2)或三级(Role 3)级救治阶梯前的时空，其执行主体定义为一线救治机构(Role 1)卫生人员，包括队医(team medics)，战斗医疗技术人员(combat medical technicians)，医助(medical assistants)，护理人员(paramedics)，高级执业护士(advanced nurse practitioners)和医疗公职人员(medical officers)等[14]。但是我军与外军的战伤救治链不完全一致，战伤救护力量分布也千差万别。为此，应加大力量开展卫勤理论研究，基于未来可能的PFC场景，明确PFC力量抽组、编成、卫勤定位和工作机制。明确PFC与“现场急救”和“早期救治”的具体关系，以及相关的卫勤指挥、报告预案，并以此为基础，补充完善战伤救治规则，才能指导未来各级救护人员PFC能力培训和战时的落地实施。

3.3关于规范和预案 军队现有战伤救治规范或预案主要基于伤员流顺畅、无明显停滞的情况，即伤员能按照阶梯救治原则顺利地实施转运后送，并尽快获得确定性救治。但是一旦发生PFC情况，战伤伤员特别是重伤员伤情会急剧变化，当条件允许时，就应该对滞留伤员实施进一步的救护。此时救护人员需要将更多超越本级救护范畴的救护措施运用于伤员，如果没有对这一部分工作进行规范，则会影响PFC的实施效果。 外军PFC规范为我军PFC规范和预案的制定提供重要的参考信息，基于现有参考资料，结合我军卫勤体系和力量编成，针对PFC的核心问题，开展更多的研究以构建PFC实施规范和预案，构建适合我军实际情况的PFC规范和预案，可为人员的培训和战时的应用奠定基础。

3.4关于人员培训 PFC阶段常面临严重的伤口、呼吸道、尿路或血流感染，甚至发生脓毒症或脓毒症休克，病情复杂且发展迅速[9]；加之随着医疗、生活物资的迅速消耗，救护人员需要面对的情况复杂且困难，要求有限的救护人员不仅熟练掌握重症护理能力[11,15-16]，而且要具备良好的身体和综合素质，能在长时间无间断救护过程中兼顾伤员救护和自身生存。同时，对救护人员的应变能力和综合素养也提出很高要求，需要利用有限的医疗物资和救护设备，对伤员实施有效的监测和救护，甚至创造性地使用就便器材措施。这些能力的储备，必须依靠完善的培训课程体系、合理的培训方案和详细的分级培训计划。

3.5关于物资筹措 战时如遇PFC情况，大概率会面临物资匮乏、救护条件有限的问题。外军经验显示PFC救护物资需要提前充分考虑和筹措，才能保证战时需要[17-20]。因此，建议一方面开展物资筹措预案研究，建立有效的动员机制，为战时做准备；另一方面，针对不同作战区域特点，深入研究PFC救护规律，研发配套的救护包囊和装备器材，完善救护装备物资配备方案，为PFC的实施提供保障。

4 结语

外军PFC理念为战时救护提供了一种新的阶梯救治思路：在坚持尽可能前移救护力量、加快伤员后送的原则下，当两者均不能实现时，启动PFC预案，基于事先培训的救护人员PFC能力，参照提前制定的PFC救治规范，利用提前考虑的PFC的资源准备、协调机制，优化“现场初级救治”至“更高级别救治”间的衔接，从而提升偏远战区救护，具有重大的战略意义。