老年高血压管理的新认识：从SPRINT 研究到STEP 研究

张伟丽，蔡军，张舒媛

高血压是导致全球范围疾病负担的首要原因。在我国，高血压是致病人数最多的慢性疾病之一，是心脑血管疾病发生和死亡的最重要的危险因素。我国已进入老龄化社会，60 岁以上老年人达2.6 亿；这部分人群的高血压的患病率高达50%～60%，但其中仅有约15%将血压控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下[1]。而我国每年死于脑卒中的患者高达200 万，每年心血管事件的救治花费超过300 亿人民币[2]。因此控制老年高血压有利于降低心脑血管疾病发病率，减轻国家和家庭的经济负担，意义重大。

国内外高血压指南对于老年高血压的降压目标值不尽一致，既往大型临床研究结论对于老年高血压患者是否应该强化降压亦不尽相同。2017 美国医师学会和美国家庭医生学会指南的降压目标为收缩压<150 mmHg，2017 美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南为收缩压<130 mmHg，2018 欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）指南为收缩压130～139 mmHg，2018 中国高血压防治指南为收缩压<150 mmHg。降压目标的不一致对临床实践和患者教育造成了困惑，这也说明寻找最佳的目标血压是一项十分重要的课题。

2021 年8 月30 日，《新英格兰医学杂志》在线发表了中国医学科学院阜外医院牵头发起的全国多中心、随机、对照临床试验“中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究（STEP 研究）”[3]。该研究得到中国医学科学院和阜外医院资助。结果提示，对于60～80 岁的老年高血压患者，将收缩压降低至<130 mmHg，发生心脑血管事件的风险显著降低。该项结果引起了高度关注和热烈讨论，也为今后高血压临床管理规范、国内外高血压指南修订、公共卫生政策制定提供了重要的证据和支持。

1 STEP 研究主要结果解读和临床意义

STEP 研究自2017 年1 月起在我国23 个省、直辖市和自治区（包括中国台湾地区）的42 家临床中心启动，筛查老年高血压患者人数9 624 例，入组60～80 岁、收缩压140～190 mmHg 或正在进行降压治疗的患者8 511 例。患者随机分为强化降压组（收缩压目标为110～<130 mmHg，n=4 243）和标准降压组（收缩压目标为130～<150 mmHg，n=4 268），以复合心血管事件（包括脑卒中、急性冠状动脉综合征、急性非代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动或心血管死亡）为主要研究终点。中位随访3.34（3.22，3.51）年之后，因心血管获益显著而于2021 年12 月提前终止。强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为126.7 mmHg 和135.9 mmHg，平均舒张压分别为76.4 mmHg 和79.2 mmHg，两组的收缩压差平均约 10 mmHg。强化降压组的主要终点事件发生率显著低于标准降压组（3.5% vs.4.6%），心血管风险降低26%（HR=0.74，95%CI：0.60～0.92，P=0.007）。进一步分析表明，强化降压组患者发生脑卒中风险显著降低33%，急性冠状动脉综合征风险显著降低33%。强化治疗组患者收缩压降至<130 mmHg 的比例约72%，与标准降压组维持在收缩压130～150 mmHg 的患者比较，复合心血管事件发生风险显著降低约39%。

STEP 研究的一个重要特点是采用“互联网+血压管理”方式，大大提高了患者的参与度和依从性。在随访期间，STEP 研究利用移动健康管理技术，通过蓝牙将智能手机应用程序（application，App）与经过国际认证的电子血压仪相连接，实时监测患者家庭血压波动，提供远程健康咨询或调整用药方案。对强化降压组和标准降压组患者的家庭血压数据进行分析，发现其常规诊室测量获得的血压数值与家庭自测血压非常接近。

STEP 研究是继“中国老年收缩期高血压临床试验（Syst-China）[4]”之后，树立积极（强化）降压治疗以预防和治疗心血管疾病历史上的又一座里程碑，为中国高血压管理和控制提供了直接的循证医学证据。

2 从SPRINT 研究到STEP 研究看强化降压的获益

SPRINT 研究与STEP 研究是近年来围绕强化降压与心血管获益展开的重要研究。2015 年在《新英格兰医学杂志》发表的SPRINT 研究被看作降压治疗领域的“里程碑式研究”。该研究主要针对年龄＞50 岁、收缩压130～180 mmHg 以及心血管事件风险增加的人群（包括确诊心血管疾病、慢性肾脏病、10 年心血管风险≥15%、年龄≥75 岁），探究强化降压治疗（收缩压目标<120 mmHg，n=4 678），相较于标准降压治疗（收缩压目标<140 mmHg，n=4 683），是否可显著降低未来心血管事件的发生风险。该研究的复合终点事件包括心肌梗死、急性冠状动脉综合征、脑卒中、心力衰竭及心血管疾病死亡。随访3.26 年后，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为121.5 mmHg 和134.6 mmHg，复合终点事件发生率分别为 5.2%与6.8%（P<0.001），因获益显著而提前终止，强化治疗组患者的主要心血管终点事件发生的相对风险显著下降25%[5]。在老年高血压（≥75 岁，n=2 636）亚组分析中，强化降压组1 317 例，常规降压组1 319 例，平均年龄79.9 岁，显示强化降压亦获得显著的心血管获益[6-7]。该结果似乎给高龄高血压患者积极控制血压提供了依据，但亚组分析结果并不能直接回答老年高血压人群的合适降压目标值。

来自中国的STEP 研究弥补了SPRINT 研究的不足，再次证实强化降压在老年高血压人群中的心血管获益。STEP 研究主要有以下特点：

（1）STEP 研究人群为相对“健康”的老年高血压患者人群。患者平均年龄66.2 岁，年龄70～80 岁的患者占比24.1%，合并高脂血症的患者占比36.8%，合并心血管疾病史的患者占比6.3%，合并慢性肾脏病史的患者占比2.4%。STEP 研究纳入了糖尿病患者，占比为19.0%，而SPRINT 研究排除了这类患者。STEP 研究与SPRINT 研究患者人群的10 年弗莱明翰心血管风险评分近似，平均值分别为19.3 分和20.1 分，其中风险评分≥15%的比例分别为65%和61%。但是，考虑到弗莱明翰心血管风险评分是依据西方人群而制定的，对于我国老年高血压患者，还有待开发适合中国人群心血管风险评分的工具。

（2）STEP 研究显示强化降压可降低老年高血压患者的脑卒中发生风险。SPRINT 研究主要在西方国家开展，西方国家的生活方式、人群心血管疾病特点与我国显著不同。我国的心血管疾病发病率与死亡率均低于西方国家，但脑卒中的发病率高于西方国家。SPRINT 研究并未证明强化降压可降低脑卒中的发病风险。STEP 研究将降压目标设定为<130 mmHg，脑卒中发生风险显著降低33%。值得一提的是，STEP 研究与SPRINT 研究均排除了有脑卒中病史的患者，因此合并脑卒中病史的高血压人群是否可通过强化降压获益，仍需要更多的临床证据。

（3）STEP 研究未看到强化降压对于死亡结局的显著影响。与SPRINT 研究相比，STEP 研究中，强化降压组（1.0%/年 vs.1.4%/年）与标准降压组的主要终点事件发生率（1.7%/年 vs.2.2%/年）均较低。SPRINT 研究中强化降压组发生心血管死亡和全因死亡的风险显著降低，而STEP 研究未看到强化降压对于死亡结局的显著影响，这可能与两项研究的纳入和排除标准，收缩压目标的设定，以及人群种族和地区的差异相关。

（4）血压测量方式也是影响研究结果的一个重要因素。诊室血压的测量，STEP 研究采取了由专业医生或护士使用电子血压仪进行测量，而SPRINT 研究采用无工作人员到场的自动血压仪测量。SPRINT 研究的一项事后分析（n=3 074）通过电子病历获取入组患者临床实践中测量的诊室血压数据，与试验中无人值守自动血压测量方式获得的诊室血压数据比较，发现常规门诊血压测量值要明显高于自动化诊室血压测量值5～8 mmHg。也就是说，从临床实践的常规诊室血压测量来看，SPRINT 研究中的患者在随访过程中的平均收缩压维持在<130 mmHg[8]，这与STEP 研究的强化降压目标值一致，再次提示强化降压在老年高血压人群中的心血管获益。

3 关于强化血压控制的顾虑

第一个是不良反应的问题。由于老年人大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加，常常表现为收缩压升高，舒张压正常甚至偏低，脉压增大，同时常伴有多种危险因素和相关疾病，因此降压治疗的难度大。众所周知，如果血压降低幅度过大，可能出现脑缺血、心肌缺血以及肾脏缺血等灌注不足的情况，造成脑损伤、心脏损伤以及肾脏损伤。STEP 研究的血压靶目标值设定为<130 mmHg，高于SPRINT 研究，强化降压组患者发生低血压（收缩压<110 mmHg 或舒张压<50 mmHg）风险略高于标准降压组（3.4% vs.2.6%），其中大部分低血压事件发生在试验开始的前半年内。调整治疗策略后，这些患者的低血压情况得到改善，未观察到强化降压会增加头痛、晕厥、骨折、肾脏损伤等不良事件以及心脑血管疾病风险。对于舒张压＜60 mmHg 和（或）脉压＞60 mmHg 的患者以及合并外周血管疾病的患者，强化降压亦未增加这部分患者的心血管风险。此外，强化治疗组患者平均服用1.9 片降压药物，接受血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与钙拮抗剂（CCB）两种药物联合治疗比例约50%，接受ARB+CCB+利尿剂的三药联用治疗比例约10%，副作用低，易被患者接受。

SPRINT 研究将降压目标设定为<120 mmHg，强化降压带来显著获益的同时，低血压、晕厥、电解质紊乱（低钠血症和低钾血症）及急性肾损伤等不良事件的发生率也显著增加。SPRINT 研究中强化治疗组患者平均服用3 种降压药物，由此带来的毒副作用也是肾脏不良事件发生率较高的可能原因。

强化血压控制的另一个困扰是成本问题。控制血压意味着更多的患者就诊、额外的药物使用和血生化检查，随着时间积累这些势必将产生一定的医疗费用。我国老龄化日益严重，每两位老年人中就有一位是高血压，高处不胜“寒”。STEP 研究结果提示至少1 亿老年人将从控制高血压的治疗中获益，这对降低总体的心血管疾病负担具有重大的现实意义。STEP 研究将继续评估强化降压相关的医疗成本，可以期待的是，强化血压治疗的长期心血管获益足以抵消对成本的顾虑。

4 STEP 研究为临床实践带来的启示

老年高血压具有特殊性，常常伴有多种危险因素和相关疾病，其血压管理充满挑战。正如《新英格兰医学杂志》编辑社论所指出，血压升高是心血管风险的组成部分，STEP 研究证实了SPRINT 研究的主要结论，因此“改变血压目标，时不我待”[9]。STEP 研究为中国老年高血压患者强化降压治疗提供了更多的有效性及安全性依据，对年龄超过60 岁的高血压人群，以收缩压<130 mmHg 为控制目标，既能降低心脑血管事件风险，又避免了降压过度导致的肾脏损伤等不良事件，对我国老年人血压管理具有重要的指导意义。

目前，STEP 研究依然还在继续，以证实强化降压治疗的长期效果。我们也必须认识到，STEP 研究有一定局限性，作为临床试验，其入选和排除标准严格，未能完全贴合真实世界老年高血压人群。对于高龄（>80岁）以及合并脑卒中、心力衰竭、肾功能损伤的老年高血压患者，应确定个体化的降压治疗方案和降压目标，使患者获益，这有待更多临床研究的证据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突