老年脑卒中病人跌倒风险因素及预防策略研究进展

郑云云，张俊梅，冯志芬，吴月红，宋鑫鑫，赵 方，张艺伟

最新全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study，GBD)显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位，每5个人大约会有2个人罹患卒中[1]。脑卒中以老年病人居多，加上疾病导致的运动及平衡功能障碍，从而使脑卒中病人成为易跌倒的高危人群。有研究显示，80岁以上的老年人发生跌倒的比率达到50%，其中超过一半的老年人多次发生跌倒[2]。跌倒的预防是病人安全管理中的重要组成部分，也是重要的公共健康问题。同时，跌倒作为脑卒中病人恢复期的一种常见医疗并发症，可能会引发病人软组织创伤、头部损伤和骨折、个人日常生活技能的独立性降低等有害后果。有研究显示，脑卒中病人跌倒和跌倒相关伤害的风险是同龄无脑卒中病人的两倍多[3]。

1 老年脑卒中病人跌倒影响因素

1.1 病人个体相关因素

1.1.1 年龄 随着年龄增长，身体各个器官、系统会出现不同程度的与衰老相关性的改变，出现肌力减弱、活动能力降低，自身平衡功能的降低，基础代谢降低[4]。多项研究表明，年龄是脑卒中病人的跌倒风险因素[5-8]，但也有研究表明，其并非脑卒中跌倒的风险因素[9]，可能与该研究对年龄范围限制宽泛及样本量过小有关。

1.1.2 性别 性别也是导致跌倒发生的重要因素。研究表明，在住院的老年病人中，男性比女性更加容易跌倒[10]。研究表明，跌倒主要发生在男性病人中，原因是70%的男性病人的肌肉张力会降低，身体功能也会感觉减退[11]。但有研究表明，女性与老年人更频繁的跌倒有关[12]，因此，需要有更多的研究来验证。

1.2 一般健康因素

1.2.1 听力 听力阈值增高是促使体位不稳定的独立指标；两项系统评价结果显示[13-14]，听力是脑卒中病人跌倒风险因素，老年脑卒中病人年龄的增长，身体各项机能减退，听觉、视觉、触觉、前庭功能和本体感觉等衰弱，导致跌倒的发生[15]。听力损失与跌倒之间可能包括共存的前庭病变，考虑到听力损失的认知负荷降低了平衡认知能力，从而增加了跌倒风险[16]。

1.2.2 日常生活能力 Czernuszenko等[6]研究结果证实了日常生活活动能力差与跌倒风险之间的关系。研究强调了简单日常生活能力测量作为识别跌倒高危人群工具的优势。Walsh等[17]的研究也表明那些Barthel指数得分较低(<80分)的人跌倒的风险是那些得分最高100分的人的4倍多。

1.2.3 跌倒史 两项脑卒中老年病人跌倒危险因素的系统回顾研究的结果都支持跌倒史和行动不便与跌倒有关[14,18]。多项研究结果表明，有跌倒史的卒中病人反复跌倒的风险更高[5,14,19-20],反复跌倒会引起病人跌倒恐惧，导致其丧失活动信心[21]，这会进一步降低他们的活动水平，身体状况进一步恶化和丧失独立性[22]。

1.2.4 尿失禁 多项研究表明，生活自理能力不足的方面，即满足日常需求的能力受损，与卒中后跌倒呈显著正相关[23-24]。瑞典Nyberg等[25]研制的卒中跌倒风险预测模型中8个预测因子之一有尿失禁这一条目。因为它通常与身体和精神功能的普遍下降同时发生。

1.3 活动因素

1.3.1 平衡能力 老年脑卒中病人容易出现肢体肌力下降、关节运动受限、肌肉萎缩、肌痉挛、前庭平衡觉减退等现象，影响机体平衡，在移动中容易发生跌倒[26]。多项研究表明，平衡障碍与跌倒显著相关[7,10,18,25,27-28]。平衡和活动能力受损会使卒中病人跌倒的风险增加4倍[18]。

1.3.2 助行器的使用 平衡能力差的病人多选用助行器具使其提高稳定性[29],研究表明，助行器的使用与病人跌倒呈负相关[30-31],但研究指出拐杖使用会增加跌倒发生率[32]，可能是因为病人在转移过程中，身体虚弱，助行设备使用不当导致跌倒，因此应选择适配的助行器在病人转移过程中，有专人协助。

1.4 卒中相关因素

1.4.1 卒中偏侧 一些研究报告了卒中半球侧相关的跌倒风险，研究表明右侧卒中有更多的风险[25,33-35]，可能因为右半球卒中病人的姿势摇摆、对视觉刺激的运动反应时间增加和向右取向偏差与跌倒频率增加有关[25]。也有研究报告称左半球受病人跌倒风险更大，原因可能是卒中病人跌倒的易注意力不集中、知觉缺陷和半空间忽视，从而造成跌倒事件的发生[6,19,36]。

1.4.2 言语障碍 研究表明失语，特别是表达性失语，是病人跌倒的重要危险因素[24]。在文献中，言语障碍很少被列为卒中病人跌倒的独立变量。Nyberg等[25]纳入了这个变量，但发现它不是一个独立的风险因素。可能有言语障碍的病人难以在病房中表达他们的需求，并且倾向于自己做诸如伸手去拿便盆或从床上转移到椅子上的事情。这些行为可能会增加跌倒的风险。建议失语病人给予更多关注，以降低跌倒发生率。

1.4.3 视觉空间缺陷 脑卒中病人在认知事物方面有视觉障碍会增加其跌倒的风险[37]。Tsur等[11]的研究结果中，将脑卒中引起的生理缺陷相关的跌倒危险因素量化，详细列出了应纳入脑卒中病人跌倒风险筛查和评估的跌倒风险因素，其中偏盲或失明占21%、视觉空间失认症占18%。3个研究小组[6,10,25]证明在卒中康复期间，视觉空间缺陷增加跌倒的概率分别为2.1(95%置信区间1.4～2.9)、1.47(95%置信区间1.20～3.90)和2.57(95%置信区间1.2～5.4)。

1.5 治疗药物相关因素 老年脑卒中病人中多并发有高血压及糖尿病等，长期使用抗压药、降糖药、利尿剂等对血压以及神经肌肉功能都产生一定的影响，会出现步态不稳等情况，继而导致跌倒[21]。镇静催眠药的使用导致病人出现共济失调和认知功能减退等症状，加重跌倒的发生；而抗抑郁药对血压、运动障碍、心脏改变等均有影响，也会加剧跌倒的风险[38]。

1.6 其他疾病因素 脑卒中病人因缺少疾病自我管理经验，常不仅有单一疾病，同时也会合并其他疾病，这些都会增加跌倒的风险。直立性低血压在不同人群中的患病率为5%～30%，是缺血性卒中病人的常见症状[39]。随着体位改变，脑血流量显著减少，表明病人的自动调节功能受损，引起短暂的头晕、视物不清，极易站立不稳而跌倒。流行病学研究显示,直立性低血压是跌倒的重要原因[40]。所以临床上应指导病人卧位起立时遵循三部曲原则；上厕所时要使用坐厕而不宜用蹲厕。

高血压使病人产生头痛、头晕、疲乏等症状，亦加重了跌倒的发生率；脑卒中病人的视觉及前庭感觉分析值较正常人低，而再次发生脑卒中的病人同时伴有接受感觉信息与姿势定位能力严重受损，致使调节平衡能力下降[41]。骨关节炎削弱肌肉力量、降低本体感觉灵敏度，严重影响维持平衡的能力[42]。

研究表明老年2型糖尿病周围血管病变、神经病变、视网膜病变致下肢感觉障碍、血液循环障碍和视力障碍以致步态异常、体态不稳从而导致跌倒发生[43]；或因低血糖意识丧失跌倒和“三多一少”症状较为突出，导致夜间频繁排尿，因夜间光线暗淡及陪护减少，跌倒风险增加。

1.7 心理因素 心理因素在脑卒中病人跌倒发生中也起重要作用，即平衡和步态受损对卒中幸存者的心理痛苦产生了负面影响[44]。卒中病人多有心理因素问题，30%的卒中病人在卒中早期或晚期患有抑郁症[45]。对于脑卒中病人来说，害怕跌倒和跌倒本身一样重要，它与抑郁症、生活质量下降和脑卒中幸存者社交功能下降有关。有研究表明，脑卒中病人害怕跌倒会导致身体活动水平下降和功能锻炼减少，进一步造成恶性循环，导致更多的不活动和社会孤立[46]。3项研究表明卒中后认知障碍与跌倒之间存在正相关关系,卒中病人认知功能降低时,执行功能受损[20,47-48],不能同时执行步行及其他任务,当他们同时执行脑力任务时,会减慢行走速度,但仍然出现摇晃增多、速度减慢、肢体力量减弱等平衡功能紊乱及步态异常表现[49]。

2 国内外老年病人跌倒评估工具

筛选出跌倒高危人群是预防跌倒发生的第一步，国外学者已研发出多种老年人跌倒评估工具。得到广泛运用且信效度良好的跌倒评估量表有以下4种。Morse教授研制的跌倒评估量表(Morse Fall Scale，MFS)[50]和相关学者研制的托马斯跌倒风险评估工具(St Thomas Risk Assessment Tool,STRATIFY)[51]、约翰·霍普金斯跌倒风险评估工具(John Hopkins Fall Risk Assessment Tool JHFRAT)[52]和HendrichⅡ(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model,HFRM)跌倒风险评估量表[53]。MFS量表条目简单便捷在美国、瑞典、巴西、澳大利亚等国家的医院均进行过测试应用于临床，在我国也被汉化改良。我国学者运用STRATIFY量表对住院老年病人进行评估[54]，结果表明，该量表信效度良好，但存在内部一致性较低的问题。研究表明STRATIFY量表更适宜社区住院老年人[55]。不同于其他量表JHFRAT最初是为急性护理医院环境中的多因素跌倒风险而开发的，其分两个步骤进行评估，具有分类客观、省时、快速等优点。HFRM着重用药情况的评估，更适用于老年住院人群的跌倒风险预测。

国内对老年病人跌倒评估工具的研究起步较晚，多为国外量表汉化后进行信效度检验引用[50]。回顾文献上述4种量表皆被汉化及应用，但普及率较高为汉化版Morse跌倒评估量表。也有学者自行研制，如曹晓娜等[56]设计的社区老年人跌倒风险评估量表以及卫生部在《老年人跌倒干预技术指南》中推荐应用的老年人平衡能力测试[57]。吴婵婵等[58]编制了脑卒中病人预防跌倒行为评价量表，具有良好的信度和效度，有一定的应用价值。

3 预防跌倒的干预策略

3.1 健康教育 健康教育的开展对照顾者和病人都至关重要，中国脑卒中护理指导规范提出[59]，医护人员应根据病人跌倒的危险程度给予针对性的健康教育。健康教育的方式是多样的，如图文式健康教育、视听式健康教育、个体化健康教育、案例式健康教育、信息化健康教育[60]。研究显示，一对一式健康教育可提高老年住院病人跌倒的认知水平，可有效降低住院病人的跌倒率，提升护理质量[61]。针对老年脑卒中病人这一人群，有必要进行个性化教育，提高病人的跌倒预防意识。入院进行准确评估，帮助病人熟悉环境，对易造成老年脑卒中病人跌倒的药物及时告知，进行安全的药物管理，对高跌倒风险和维生素缺乏的老年脑卒中病人进行维生素和钙的补充[62]。

3.2 运动训练 步态和平衡再训练可促进功能性活动的康复。一项纳入43项研究的Meta分析报告显示，以平衡、重量转移和步态为目标的运动训练可以有效改善脑卒中病人的平衡能力[63]。因此，针对有平衡障碍的老年脑卒中病人，康复师对其制定肌力训练、步行训练、功能性活动训练等运动处方，有效改善卒中病人平衡性、灵活性及肌力是十分必要的。最佳实践指南中建议跌倒高风险的脑卒中病人每周至少参加2次身体锻炼。有研究指出慢跑、太极拳、广场舞这些活动会增进病人感知，提高病人记忆力，促使思维能力的提升[64]，有利于卒中病人认知能力的改善，进一步降低跌倒的发生。

3.3 知识与技能提高 指南提出病人、家属及护理人员应接受跌倒相关的技能培训，使其能够安全转移病人[65]。以及接受步态辅助设备、鞋类、转移工具和轮椅使用的教育培训，科室应建立护士长安全检查制度，护士应接受相关法律法规及安全制度的知识培训[59]。

3.4 关注心理状态 研究显示，有言语障碍和跌倒恐惧的病人心理安全水平低[66]。照护者应观察老年脑卒中病人需求，及时排除跌倒存在的隐患，给予心理支持，促进病人心理安全水平的提高。多项研究显示，奥塔戈运动项目可降低病人跌倒恐惧、改善焦虑抑郁的心理状态[66-68]。研究指出，正念认知疗法能够提高伴有抑郁病人康复效果，改善病人的生活质量[69]。

4 小结

综上所述，老年人的跌倒是内在、外在等多种因素共同作用的结果，因此加快识别更多老年人跌倒有关的危险因素，结合实际采取积极有效的干预措施。由于临床中各专科的特点不同，完全使用同一量表筛查跌倒高危人群存在一定缺陷。脑卒中由于疾病的特殊性,有必要编制针对该人群的预防跌倒行为评估工具,使临床工作中能够高效对脑卒中病人的预防跌倒行为进行特异性评估。此外，做好健康教育，指导老年脑卒中病人适当的运动训练，对护理人员跌倒相关的技能培训，以及及时关注老年脑卒中病人心理状态。有利于降低老年脑卒中病人跌倒的发生。