临床决策支持系统在2型糖尿病护理中的应用进展

张秋悦，张 馨，马晓萌，张文君，贾万顺，许翠萍

2016年世界卫生组织全球糖尿病报告指出，2014年全球估计有4.22亿人患有糖尿病，50%以上为2型糖尿病病人[1]。据中国2型糖尿病防治指南2020版显示，我国2型糖尿病发病率呈不断上升的趋势，2017年达到11.7%[2]。糖尿病作为一种慢性疾病，需终身治疗，且易诱发糖尿病肾病、糖尿病周围血管病变、糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等一系列并发症[3]，其不仅严重威胁人类的健康，显著影响病人的生活质量，还给社会和家庭造成极大的经济压力和医疗负担，已经成为各国家地区的防治重点[4]。因此，对2型糖尿病病人进行全面系统的治疗和护理非常重要。近年来，移动互联网技术已在糖尿病的诊断和防治中进行应用，而临床决策支持系统(clinical decision support system,CDSS)是一重要的手段之一[5-6]。CDSS是指能为医生和护士的诊疗及护理工作提供决策支持和帮助的计算机系统。CDSS运用专家系统的设计原理和方法，模拟医学专家诊断和治疗疾病思维过程的计算机程序，帮助医生和护士解决复杂的临床问题，是医护人员诊断、治疗、护理、预防病人健康问题的辅助工具。本研究对CDSS在2型糖尿病护理中的应用和研究进行综述，旨在为开发更为全面、系统的2型糖尿病CDSS提供新思路。

1 2型糖尿病CDSS的发展现状

1.1 发达国家2型糖尿病CDSS的发展现状 CDSS在美国、英国等国家的公共卫生、医院管理、医疗服务等领域已经发展较为成熟[7]，已将互联网信息技术应用到医疗卫生的许多领域。

目前发达国家针对2型糖尿病CDSS的开发主要包括：降糖药物及胰岛素的使用决策[8-9]，预防2型糖尿病病人低血糖反应的发生[10]，延缓糖尿病神经病变、糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症的发生[10]等，涵盖了糖尿病病人药物选择、并发症的延缓以及提高病人自我管理能力等的整个诊疗护理流程。上述CDSS包括辅助诊断、辅助决策、提示与报警、基于指南给予治疗方案的建议和护理方案的制订、报告的识别和解读等功能。

1.2 我国2型糖尿病CDSS的发展现状 我国糖尿病信息化建设发展相对较晚。邓艺等[11]基于当时糖尿病病人的诊疗数据作为数据资源，设计出糖尿病临床用药的CDSS，帮助医护人员进行降糖药物的决策辅助。彭柳芬等[12]采用医院信息系统构建数据仓库，在数据仓库的基础上利用决策树判断糖尿病的分型，使用频数计算法分析病人患某种类型糖尿病的概率。施俊华等[13]对电子病历数据库中的数据进行提取和集合，建立电子病例数据仓库，基于BP人工神经网络判断糖尿病病人过早死亡的独立风险因素。陈潋[14]利用多维分析研发糖尿病诊断、用药等的辅助决策，提出了基于时间窗口的糖尿病频繁就医模式。近年来，国内研究者分别在糖尿病用药决策辅助、风险预测等方面构建出信息化平台，并且部分平台已实现决策辅助、提示预警等功能。但是我国2型糖尿病CDSS还处于研究的初级阶段，平台构建局限于实验室研究，暂未将其应用到临床医疗和护理工作中。

2 CDSS在2型糖尿病诊疗和护理中的应用优势

2.1 为医护人员提供准确的用药决策 对2型糖尿病病人来说，早期降糖方案的制订尤为重要，但降糖药物及胰岛素的选择存在一定的主观性，利用基于大数据的信息化CDSS帮助用药决策，可以提高医护人员的用药准确性，延缓病人疾病的发展，改善病人的结局。

Sun等[8]提出一种整合临床知识和病人数据的CDSS，为2型糖尿病病人提供标准化(即与指南一致)和个性化(即与病人的真实数据一致)的药物推荐。系统根据临床指南可以为符合某些临床条件的病人提供几种候选药物或药物组合，综合病人的疾病情况对这些候选药物进行优先级的排列。研究结果显示应用CDSS推荐的药物在病人的血糖控制方面得到了更好的临床结果，其不仅提高了病人血糖控制目标实现率，还实现了病人个性化药物推荐。Wexler等[15]研发的CDSS，提供了与胰岛素剂量计算器相连的辅助决策系统，并根据病人的葡萄糖水平和营养状况对医护人员发出警报。随机对照试验显示，此CDSS可降低病人糖化血红蛋白水平，减少胰岛素剂量，从而进一步提高2型糖尿病住院病人的护理质量。

2.2 提高病人自我管理能力 世界卫生组织报告称，在发达国家，慢性病病人自我管理达标率平均只有50%，在发展中国家甚至更低[16]。自我管理能力差、血糖控制不佳是导致2型糖尿病病人并发症发生和发展的重要原因之一。因此，对于2型糖尿病病人的预防尤为重要。将信息化的CDSS应用于2型糖尿病病人的治疗和护理中，可以帮助护士为病人制定个性化的自我管理措施，提升决策的水平，进而提高2型糖尿病病人的自我管理能力。

Laleci Erturkmen等[17]基于指南和病人的病情建立了病人授权平台，为2型糖尿病病人提供个性化的护理计划。平台持续收集病人的反馈信息，记录病人的活动和遇到的问题，通过在线问卷监测病人的风险因素，并在医护人员和病人之间建立双向沟通，医护人员及时向病人反馈自我管理过程中应注意的事项。Alonso-Domínguez等[18]利用信息化技术开发了血糖管理的应用程序，包括医疗监控、发送警报、血糖记录、饮食习惯和身体活动等功能。结果显示，该系统可使病人的生活方式有所改善，体重下降，体力活动增加，自我管理能力大幅度提高。Ribu等[19]开发集成监控和个性化反馈功能的交互系统，该系统集饮食习惯登记系统、血糖数据管理系统、体力活动登记系统、个人目标设定系统、以及综合信息系统于一体。经测试该系统可有效降低病人糖化血红蛋白水平，提高病人健康相关生活质量，降低病人的成本效益，证实了CDSS能有效提高病人自我管理能力。

2.3 防止入院病人发生低血糖反应 日常生活中2型糖尿病病人易发生低血糖反应，严重情况则危及生命，需要医护人员的重视，并且其已成为病人血糖控制不佳的主要危险因素之一。低血糖可产生一系列的临床症状甚至危及生命，也是血糖不能有效控制的重要原因之一，应尤其引起重视[2]。因此，正确应用降糖药物及计算胰岛素用量能有效降低低血糖反应的发生。Spat等[10]针对2型糖尿病病人低血糖反应研发了一种交互式的CDSS，病人使用CDSS计算胰岛素用量，避免了人工胰岛素剂量计算错误。此外，医务人员可以通过该系统来判断病人因使用降糖药物而导致低血糖反应的风险，并且推算病人个体化降糖方案的利弊，从而给病人提供降糖方案的建议。通过大样本多中心的研究证实，该CDSS可有效降低因降糖方案不合理引起的低血糖风险。

2.4 提高病人的运动依从性 肥胖和缺乏运动在2型糖尿病的病因中起着非常重要的作用，运动对葡萄糖代谢和胰岛素抵抗有积极的作用[20]。规律的锻炼是一种预防2型糖尿病发生的有效措施，并已被证明对血糖控制有积极的影响[21]。Ozdemir等[22]基于人工神经网络设计并开发一种CDSS，可为2型糖尿病病人制订个性化的运动锻炼计划，还将有效管理发生在肌肉骨骼系统的并发症和运动功能障碍。冯新玮等[23]针对2型糖尿病病人开发出一种健康管理软件，即将病人血糖、饮食、运动数据录入软件中，针对每例病人的情况给予个性化的运动方案，显著提高了2型糖尿病病人的运动依从性，进而有效提高了病人的自我血糖管理能力。

2.5 延缓并发症的发生 2型糖尿病病人因病程长、自我管理依从性差、血糖控制不稳定等原因，常引起多种慢性并发症的发生。目前糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等，已成为2型糖尿病病人致残和致死的重要原因之一[24]。因此，2型糖尿病病人并发症防治是控制病情、降低病人致残致死率的关键措施。

2.5.1 CDSS在糖尿病肾病中的应用 我国20%～40%的2型糖尿病病人合并糖尿病肾病[25]，目前已经成为慢性肾脏疾病和终末期肾病的主要原因[26]。据统计，2型糖尿病合并慢性肾脏疾病的年治疗费用比无慢性肾脏疾病的2型糖尿病病人高出49%[27]。Zahanova等[28]基于病人数据与临床实践指南开发出一款CDSS，对2型糖尿病病人的糖尿病相关肾病进行早期筛查，通过回顾性图表审查收集评估数据，以确定对并发症和合并症的筛查是否足够。结果显示，CDSS对提高糖尿病肾病的正确筛查率起到积极作用，同时过度筛查和筛查不足的情况有所降低。

2.5.2 CDSS在糖尿病周围神经病变(diabticperipheral neuropathy,DPN)中的应用 DPN是指糖尿病病人发生神经损伤[2]。最易影响四肢，如足部，并可导致周围血管疾病、畸形、感染、溃疡，甚至截肢，极大地降低了病人的生活质量[29]。大多数病人可能会错过DNP的诊断。Romero-Aroca等[30]基于红外成像测量热调节和生物热建模的结果开发出一种早期诊断DNP的CDSS，经证实该CDSS对于早期预测和诊断DNP有显著的效果，极大减少了DNP的漏诊和误诊。

2.5.3 CDSS糖尿病视网膜病变中的应用进展 Avendao-Valencia等[31]利用模糊森林图建立CDSS，在病人中筛选出一个糖尿病视网膜病变的预测值。此外，CDSS能根据计算出的风险置信区间为每例病人提供个性化的筛查方案，有效提高了糖尿病视网膜病变的筛查准确率。其团队还开发出基于眼动追踪方法诊断糖尿病视网膜病变的CDSS。结果显示，CDSS对于糖尿病视网膜病变的辅助诊断准确率可高达95%。明显提高了糖尿病视网膜病变的诊断效率，优化了资源利用，进而可有效改善病人预后。

3 CDSS在2型糖尿病护理领域存在的问题

综上所述，目前国内外研究者在2型糖尿病病人CDSS建设方面已进行相关研究，但仍存在部分局限性：①目前国内2型糖尿病CDSS相关研究较少，平台仍局限在实验室领域，没用真正应用到临床的医疗和护理工作中来，从而导致CDSS的实用性不强，推广度较差。②国内外所研发的一系列CDSS仅仅局限于一种特定的症状或阶段，尚缺乏对于2型糖尿病病人全面的管理系统。③国内外尚未研发出专属于护理的CDSS，大部分护理相关CDSS从属于医疗CDSS。④大部分CDSS的临床指南并不权威，CDSS的科学性和权威性存在不足。⑤鉴于技术、安全等关系，目前开发的CDSS只能在本院访问和使用，没有访问权限的机构无法正常使用，信息无法在医院之间共享，不利于信息化建设的发展，不利于CDSS的推广和整合。

4 小结与展望

21世纪以来，我国开始加快信息化建设，护理信息化发展推动了护理学科的发展，改变了传统的护理工作模式，这提高了护理人员的工作效率，降低了劳动力的输出[32]。CDSS在我国的研究和应用尚处于起步阶段，信息资源无法共享，全面完整的2型糖尿病护理CDSS有待开发，因此建立完整的、信息共享的CDSS成为我国护理信息系统建设和发展的新方向。本文通过介绍国内外CDSS的研究和应用现状，以期为开发更为专业、系统的2型糖尿病CDSS提供新思路。