出血性脑卒中病人早期康复护理干预研究进展

黄 杉，鲁艳梅，刘姗姗，滕艳萍，朱劲松

脑卒中(stroke)是全球第二大死亡原因和第一致残原因[1]，也是我国成人致死、致残的首位病因[2]。我国每年有70%～80%的新发卒中幸存者存在多种功能障碍[3]。出血性脑卒中(hemorrhagic stroke,HS)是因自发性脑部血管破裂而引起的出血，包括脑出血和蛛网膜下隙出血，占脑卒中的20%～30%，该病高发病率、高死亡率、高致残率的特点给病人及家属的生活带来较大影响[4]。世界卫生组织(WHO)在2017年举行“康复2030：行动倡议”会议，指出康复是综合卫生服务的重要组成部分，应加强社会高质量康复服务工作[5]。2016年我国卫生健康委员会在《医院卒中中心建设与管理指导原则》中提出要开展早期卒中康复治疗，帮助病人回归生活、重返社会[6]。本研究从出血性脑卒中病人早期康复的研究现状、开展的阻碍因素等方面进行综述，为进一步制定和完善早期康复相关护理策略提供依据。

1 脑卒中早期康复的概念

追溯到20世纪50年代，西方学者就曾研究过卒中病人的早期康复问题。研究发现在发病72 h后开始康复的病人住院时间较短，独立行走能力恢复的更快，且功能独立性有明显改善。我国于2001年启动“十五”攻关项目“急性脑血管病三级康复方案的研究”，近年来，多位学者积极探索早期规范的三级康复体系。三级康复体系中的一级康复多指发病后4周内的急性期神经科常规治疗及早期康复锻炼[7]。卒中后早期康复是经循证医学证实的降低致残率、改善病人肢体功能障碍的有效方法，同时还可缩短住院时间，减轻深静脉血栓、肺炎等并发症，提高病人的生活质量。通过查阅文献[3]，我国当前早期康复的内容多为运动、语言、认知、吞咽、呼吸功能等方面，其中的运动康复是最重要的部分，因为早期康复的根本目的在于最大限度地改善病人的肢体功能、提高病人的日常生活能力。

2 出血性脑卒中病人早期康复的研究现状

2.1 早期康复开始时间 关于早期康复介入时机的选择，对脑出血病人肢体功能恢复的快慢和预后的程度有较大影响。由于脑出血后短期的神经元可塑性，神经修复的时间窗会变窄，表明急性期可能是干预的关键时期。但国内外对最佳时间尚无统一认识，主要原因是考虑到早期活动对病人的安全性影响。WHO推荐的时间是在病人病情稳定、神经系统症状不再进展的48 h[8]。美国卒中协会发布的卒中康复指南推荐在病人可耐受后开始，未提出确切的时间[9]。我国的卒中康复指南建议在病人病情稳定后尽早开始，并建议轻中度病人于发病后24 h后进行[3]。我国神经重症康复专家共识中建议重症病人应在血流动力学及呼吸功能稳定后，并指出若病人入住重症监护室/神经内科重症监护室(ICU/NICU)，应在24～48 h后且符合心率、血压等一系列生命体征参数后开始[10]。Bernhardt等[11]将早期康复定义为卒中后1周内开始。Yen等[12]在一项随机对照试验中证实，与早期标准康复方案比，在急性脑出血的24～72 h内进行早期活动可能会改善早期的功能独立性。通过查阅文献发现，我国学者对脑卒中病人进行早期康复的时间，多在发病后的24～72 h[13-15]。近年来，Bernhardt等[16]提出了超早期康复概念，指脑卒中后24 h内进行的离床活动。该学者也通过研究证实了超早期康复的有效性和安全性[17]。这项研究受到国内外一致好评，也提供了探索方向，但是目前超早期康复尚缺乏有效的证据支持。

2.2 早期康复方式 当前，国内外脑卒中早期康复常用的方法包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、运动再学习技术等。我国卒中康复指南指出，脑卒中早期康复治疗应包括床上良肢位摆放(患侧卧位、健侧卧位)、肢体按摩、床上关节活动度锻炼、体位转移训练(侧面移动、翻身坐起、床上搭桥训练等)、早期站立训练、行走训练等[3]。

Bobath技术是脑卒中康复中受欢迎的神经生理学方法之一。这项技术是由英国的物理治疗师Berta Bobath创立。Bobath技术可以通过抑制不正常的姿势以诱发正常运动，进而提高病人的日常生活能力[18]。因此，Bobath技术被广泛应用在偏瘫运动功能康复中。但在最新研究中显示，此项技术对于提高卒中病人的肢体功能、平衡能力等方面，并未优于其他方法，相反特定任务训练、强制性运动疗法、运动再学习、机器人辅助训练等方法显示出更大的有效性[19-21]。因为运动能力的获取取决于个人对该技能的主动和反复练习，并学习相关环境中的运动。

近年来，随着医学技术的发展，基于机器人辅助工具进行肢体训练的康复方法受到广泛关注[22]。在训练过程中使用机器人设备的研究是基于运动皮层的重组和可塑性进行干预，而运动皮层的增强和重复训练则是对受累肢体的运动进行反复、再反复的训练，病人的功能改善与这种强化治疗有关，促进病人肢体功能改善[21]。

研究发现，早期的床下活动可能会改善脑卒中病人功能预后。例如，Bernhardt等[17]认为早期活动是离床运动，不应将床上运动包含在内，在其一项随机对照试验中，病人可在专业人员的辅助下进行简单的步行、站立活动。Yen等[12]在一项对脑出血病人入住ICU病房72 h内的下床活动研究中，采用了病人独立无支撑坐在床边15 min以上，然后无支撑站立3～5 min的活动方法。此外，站立项目不仅关注于尝试良好站立，还关注于行走前的活动，如重心转移、原地踏步和沿床侧踏步。

3 早期康复的阻碍因素

3.1 疾病和治疗因素 出血性脑卒中病人的早期康复需要考虑特殊因素，如偏瘫、认知障碍、意识障碍等。同时，病人易出现血流动力学不稳定、出血扩大、脑水肿等严重的病情变化[23]。早期康复可能加重卒中后高血压，增加再出血的风险，进而使早期活动的开展变得复杂。根据我国神经重症康复中国专家共识指出，在对神经重症病人进行早期康复时，需要密切观察呼吸、心率、血压、呼吸机参数等[10]。在实施康复的过程中若病人出现明显的气促、胸闷、显著乏力等症状，要立即停止康复。病情变化的可能性增加了制订康复方案时的评估难度，需要神经科医师、康复医师、各种专业治疗师等跨学科团队的共同参与，所以病人的病情是限制早期康复的重要因素。因此，临床上大多数医生对出血性脑卒中病人的早期活动持有谨慎态度[24-25]。受此影响，目前涉及出血性脑卒中病人参与的早期康复干预研究较少，早期康复治疗的证据基础薄弱。

3.2 医务人员因素 调查发现，目前我国医务人员对早期康复认识水平较低，并且态度欠积极，这些都是影响早期康复在临床开展的重要因素[26]。护士是与病人接触最多的医务人员，他们对早期康复的认识程度直接影响康复措施的执行情况，因此提高护士的康复护理知识及技能十分重要。查阅文献发现，目前我国神经科护士对于早期康复护理知识的掌握情况较差，存在上升空间[27-28]。国外研究也显示，护士在卒中后的吞咽功能障碍上的掌握程度仅有中等水平[29]。同时，早期康复护理干预方式多种多样，尚无标准统一的早期康复护理临床路径。护士缺少标准的护理规范指导康复护理的实施，导致康复护理开展较差。因此，应尽快制定统一的早期康复临床护理路径，使病人尽早接受合理化、流程化的康复护理服务。同时，注重神经科护士在脑卒中早期康复方面的相关培训，进而提高护士的知识水平及康复护理技能，完善医院护理服务内容。

3.3 专业人力资源及康复设备不足 在出血性脑卒中病人的康复治疗上常会涉及多方面的问题，因此需要一个多学科团队的共同努力。卒中单元是脑卒中病人住院的医院管理模式，采取多学科团队成员的治疗方法，可以为脑卒中病人提供全面的早期康复治疗。但是我国的卒中单元普及率不高，普通病房还是大多数病人所在科室。但普通病房在康复人员上配置不足，缺少专业的神经康复人员。在深圳的一项康复医疗资源配置现状的调查发现，现有的康复医疗专业人员缺少，医务人员的康复知识与能力需要提高[30]。同时，研究调查发现，我国医院康复科的康复设施配置不足，病区、治疗室、专业康复设备等资源上的配置率普遍较低[31]。

3.4 病人及家属因素 我国病人及家属对早期康复的治疗手段存有怀疑态度，多数人受传统观念影响认为脑卒中发生后应以卧床休息为主，不应进行太多的运动。而对于神经系统疾病的病人，卧床休息确实是一种常规的治疗手段，平躺可以增加脑血流量[23]。同时，早期康复多在卒中后24～72 h内开展，时间敏感，病人及家属担心康复过程中发生意外事故或因早期活动引起病情恶化。在一项对ICU病人家属的调查中发现，家属对早期活动的认知较低，但积极性较好，希望医务人员通过早期康复治疗促进病人疾病的恢复[32]。因此，多数病人家属缺少对早期康复的了解，是早期康复开展困难的影响因素之一。

4 促进出血性脑卒中病人早期康复的对策

4.1 制订个性化、完善的早期康复护理方案 建议组织相关专家，依据系统地评估和检查结果，在基础的早期康复方案上制订个体化的、有针对性的早期康复护理方案，方案也随病人的病情变化进行调整。为每例病人准备详细的早期康复时间表单和康复评估表，明确不同时期的康复计划、病人的功能障碍情况及康复情况，方便医务人员了解病人的康复进展情况，也明确各个医务人员的具体职责内容，形成系统、完善的康复护理路径内容，使病人得到最佳的康复护理。同时鼓励家属参与病人的早期康复计划，提高病人的康复积极性。研究表明，卒中后病人会有焦虑和抑郁情绪，这种消极情绪会影响到病人康复的积极性，导致康复效果减弱[33]。家庭是每个人重要的心理支持来源，家属参与康复计划会对病人的康复活动产生正向影响，提高康复效果。

4.2 加强医务人员、病人及家属对早期康复的认知 医务人员目前对脑卒中病人早期康复的知识、信念、技能等方面存在欠缺，还有可上升的空间。随着科学技术的进步，医疗知识及手段也不断更新，院内的工作人员应紧跟时代发展，更新自身的知识内容，学习新技术。医院可相应地组织培训计划，满足院内人员的知识需求。护士是与病人及家属接触最多的医务人员，通过提高护士的康复护理知识与能力，有利于病人的疾病恢复，提高护理质量，促进医患关系和谐发展，营造良好的医疗环境。医院应注重对病人及家属的早期康复健康宣教，普及早期康复知识，让病人及家属了解到早期康复的安全性及可行性。同时，可安排专人负责早期康复的知识宣教及技能培训，随时解答病人及家属的疑问。

4.3 组建多学科团队，优化人力资源配置 当前脑卒中病人的康复治疗主要还是在康复专科，早期的康复干预治疗较少。因此，在神经科组建以护士为主导的康复多学科团队，采取团队协作、联合干预模式，通过发挥不同专业人员的学科特点，完善病人的一系列康复计划，提高康复质量。同时，团队成员定期开会讨论病人的康复情况、根据情况进行修订完善。

5 小结

出血性脑卒中病人早期活动的安全性和可行性已被证实。早期康复的肢体康复锻炼可直接帮助病人训练功能障碍肢体的运动恢复，改善病人的日常生活能力。但是，对出血性脑卒中病人临床研究较少，缺乏证据支持临床开展。同时，对于早期活动的开始时间及康复方案的制订还有待进一步的研究探索。