髋关节镜术后镇痛策略研究进展

李晓丹 韩超 喻文立

1 天津市第一中心医院麻醉科（天津 300192）

2 天津市天津医院骨科（天津 300211）

1 前言

髋关节镜是当前运动医学领域快速发展的技术之一，其在许多髋关节疾病（例如髋关节撞击症、盂唇病变、软骨损伤、髋关节游离体、滑膜疾病、化脓性关节炎及髋关节弹响等）的诊治过程中均能够发挥关键的作用。当前，上述疾病的微创治疗已经逐渐成为主流的趋势。随着髋关节镜技术应用的日益普及，患者术后的镇痛管理也逐步成为一个重要的研究方向[1]。

疼痛对患者的影响是多方面的，它既是机体对伤害或创伤的反应，本身可能也是一种疾病，世界卫生组织更是将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。通常来说，髋部开放手术患者常会出现程度较强的伤口疼痛。髋关节镜切口小、微创的优势能够显著降低患者术后的疼痛程度，但由于手术部位位于关节腔深部组织内，其术后钝性疼痛的强度仍较明显。据统计，髋关节镜术后出现顽固性疼痛是患者满意度差以及患肢功能恢复不佳的主要原因[2]。此外，术后镇痛不足也会导致患者外周及中枢神经系统发生一系列变化，从而进一步加重患者疼痛的程度[3]。因此，无论是从患者的生活质量的角度还是从临床的角度来看，术后有效镇痛都是必需的，它不仅可以影响短期的手术疗效，更能够保障患者长期的康复训练效果。

通过文献检索后我们发现，当前临床中尚缺乏髋关节镜术后镇痛管理的共识。有效的镇痛策略是患者术后快速康复的重要组成部分，及时而充分的镇痛不仅能够减少患者应用麻醉药物的剂量、降低阿片类药物的不良反应，更能够使患者早期进行患肢功能锻炼，进而提高患者的满意度，并降低相关费用[4]。因此，针对髋关节镜术后镇痛管理这一主题进行文献综述具有十分重要的现实意义。

2 口服镇痛药

多模式疼痛管理方案已广泛应用于髋关节镜患者术后镇痛的临床实践，通过在患者围手术期联合使用非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），从而实现足量镇痛、降低麻醉药物使用量以及减少术后并发症的效果。

塞来昔布是当前临床主要应用的选择性环氧合酶（cyclooxygenase，COX）-2 抑制剂，多项研究表明塞来昔布不仅能够降低患者发生心血管意外的风险，同时，与其他非选择性非甾体抗炎药相比，塞来昔布还能够降低患者出现肾功能异常以及高血压相关的各种风险[5-7]。Kahlenberg等提出，髋关节镜术后口服镇痛药应首选以塞来昔布为代表的选择性COX-2 抑制剂，其具有生物利用度高、吸收快等诸多优势，已被证实是一种有效的非甾体类口服镇痛药[4]。COX-2 抑制剂不仅能够减少胃肠道的各种副作用，还具有更强的抗炎能力，这一点对于患有胃肠道疾病的患者来说尤为重要。此外，塞来昔布除了具有抗炎和镇痛作用外，还能够有效降低由手术操作刺激而引起的异位骨化的发生率[8]。

Martin 等对塞来昔布在髋关节镜术前镇痛的效果进行了研究，53 名患者术前1 小时随机服用200 mg塞来昔布或等量安慰剂，结果发现塞来昔布能够在术后12 小时和24 小时显著减低患者的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[9]。

有研究者进一步研究了术前服用塞来昔布对患者术后各项指标的影响。该随机对照试验共纳入了50名治疗组患者及40名对照组患者，各组患者均在髋关节镜术前1 小时服药（对照组服用等量安慰剂）。结果显示：与对照组相比，治疗组患者不仅术后1 小时的 疼痛VAS评分明显降低，并且其住院时间也大幅减少[4]。

除此之外，加巴喷丁、对乙酰氨基酚和环苯扎林等口服药物也常用于缓解髋关节镜术后疼痛。Han 等通过Meta 分析发现，加巴喷丁能够显著降低患者术后阿片类药物的使用量以及术后48 小时的疼痛VAS评分[10]。Jiang等通过对随机对照试验进行Meta分析后发现：术前服用对乙酰氨基酚不仅能够显著降低患者术后24小时的疼痛VAS评分、减少患者使用镇痛泵的频率，而且能够明显提升患者的住院满意度[11]。此外，环苯扎林作为抗痉挛药，不仅能够有效缓解急性肌肉痉挛和疼痛，还能够明显改善术后患肢的活动功能及范围[12]。

3 周围神经阻滞镇痛

3.1 腰丛神经阻滞麻醉（lumbar plexus block，LPB）

髋关节神经支配相对比较复杂，其由多个主干神经及其相关分支组成。髋关节主要由腰丛的分支支配，包括股神经、闭孔神经和股外侧皮神经。股神经和闭孔神经主要支配髋关节囊的前侧及前外侧区域，而股外侧皮神经则主要支配大腿前外侧皮肤的感觉分布，而此部位也恰好是髋关节镜手术建立入路的区域之一[13]。LPB 是指将麻醉药直接注射至这些神经在腰丛的起始部位，其优点在于能够对支配髋部的主要神经进行完全阻滞，无需再分次单独阻滞，从而有效降低相关并发症的发生几率。麻醉药物误入硬膜外腔是LPB 的主要风险，这可能会显著增加患者术后尿潴留及意外摔倒的风险[14]。

2017年Wolff 等对145 名髋关节镜术后患者进行了长达两年的回顾性分析，对两组患者分别行LPB 和髂筋膜神经阻滞。结果发现：LPB 组患者疼痛评分在所有时间点（术后即刻、术后30 分钟时、术后60 分钟时、术后90分钟时以及术后120 分钟时）均显著低于对照组；此外，在阿片类药物消耗量、恶心呕吐、患肢无力、感觉异常、反跳痛等不良反应的发生率方面两组患者并无显著性差异。Wolff 等认为，LPB 能够为患者提供充分而安全有效的镇痛效果，特别是与全身麻醉联合应用时，能够发挥其最佳的临床效应[14]。

有研究回顾性分析了236 名髋关节镜手术患者的资料，发现与安慰剂组相比，LPB组患者术后疼痛VAS评分显著下降，其术后所需的麻醉药、止吐药以及非甾体类抗炎药的剂量也显著降低[15]。Smith等对髋关节镜术患者进行Meta分析后发现，LPB 组患者静息痛强度明显低于对照组，而在运动痛、镇痛药的使用以及患者满意度方面，两组间则未见显著差异[16]。Jaffe等进一步分析了LPB对髋关节镜患者术后疼痛评分和阿片类药物用量的影响，其对176 名患者的回顾性研究发现，与术前未行任何周围神经阻滞的患者相比，LPB 组患者术后24小时镇痛效果明显优于对照组；同时，LPB患者在术后麻醉后监护室滞留时间以及术后阿片类药物的消耗量也显著低于对照组[17]。

一项单盲随机对照试验特别比较了LPB与局麻药物伤口浸润麻醉法在髋关节镜术后安全性及有效性的差异。该研究在2017年至2018年的6 个月期间，对64 名髋关节镜手术患者进行了前瞻性评估，并记录了患者的术后疼痛VAS评分、出院时间、吗啡用量及各种不良反应的发生率。尽管两组患者在疼痛VAS 评分、术后镇痛药物的用量等方面未见明显差异。但由于LPB镇痛区域恰好覆盖髋关节镜建立通道的皮肤周围，其镇痛效果更加确切，因此更推荐髋关节镜术患者应用LPB镇痛[18]。

3.2 股神经阻滞麻醉（femoral nerve block，FNB）

股神经的关节支主要分布于髋关节周围，各种因素刺激股神经可能是髋关节镜术后疼痛的重要原因。FNB通过对股动脉外侧和髂腰肌表面的股神经周围注射麻醉药物来实现，阻断其关节支能够对髋关节囊前部大部分区域进行麻醉[19]。已发表的相关文献重点关注了FNB在髋关节镜术患者术后镇痛效果以及出院时间等方面的效果。

Dold等[20]对术前接受全身麻醉联合FNB的患者进行回顾性分析后发现，与单纯行全身麻醉组相比，全身麻醉联合FNB能够显著降低术中吗啡的使用量以及术后1 小时的疼痛VAS 评分。此外，单纯全身麻醉组中有两名患者因为镇痛不佳而延迟出院，而全身麻醉联合FNB组患者则全部获得良好镇痛效果。

有研究者对50 名髋关节镜术后患者进行随机对照研究，其中27 名患者行FNB 镇痛，23 名对照组患者注射等量生理盐水。结果发现FNB 组患者的术后疼痛程度以及阿片类药物的平均使用量均较对照组低。但是，该研究也发现FNB 患者出现术后意外跌倒的风险更高：FNB 组全部27 名患者中有6 名（22.2%）在术后24 小时内出现跌倒，而对照组中则没有患者意外跌倒[19]。

Ward 等对40 名髋关节镜术后镇痛效果不佳的患者进行了相关研究，他们发现，与静脉镇痛的患者相比，FNB 镇痛有着更高的满意度；此外，静脉镇痛患者住院时间也相对更长。该研究认为，对于术后早期镇痛效果欠佳的患者而言，FNS 可以作为一种有效的替代疗法。但是，由于FNB 患者更容易出现跌倒的风险，所以对于这些患者，术后需要额外的保护措施以预防意外摔伤[21]。

3.3 髂筋膜间隙阻滞麻醉（fascia iliaca block，FIB）

FIB能够广泛阻滞髋关节周围的感觉神经，且不存在其他阻滞方法（如FNB）可能引起的术后运动障碍问题，因此，FIB 在围手术期镇痛方面有着独到的优势[22]。目前文献显示，FIB在全髋关节置换术以及股骨骨折手术中能够起到很好的疗效，但是关于其在髋关节镜手术中的疗效的文献报道还相对较少[23]。

髋关节镜常用入路区域的感觉主要由股外侧皮神经和股神经前支支配，深部则由股神经和闭孔神经支配。FIB很好地覆盖了这些关键区域，能够从建立入路到关节囊切开等步骤中提供广泛而持久的镇痛效果[24]。2020年Glomset等回顾性分析了2015至2017年95名髋关节镜术患者的术后镇痛效果，两组患者分别接受FIB和静脉麻醉。结果发现，FIB能够明显降低患者术后的疼痛评分、减少患者复苏室的滞留时间并降低出现恶心呕吐的几率[23]。

虽然FIB 有着上述诸多优点，但近些年来也出现了一些不良反应的报道。有研究者认为FIB 属于LPB前路入路的一部分，由于其阻滞位置过于靠近内侧，导致其在阻滞闭孔神经支配区域的效果往往较差。2019年Bailey等回顾性分析了156 名行初次髋关节镜手术的患者，包括99 名（63%）女性及57 名（37%）男性。他们发现患者术后出现顽固性大腿内侧感觉异常与FIB镇痛密切相关，与术中牵引位置和时长无明显相关性[25]。同样，2021年Blackwell 等对101 名患者进行了回顾性研究后发现，FIB阻滞无论是在降低疼痛VAS评分还是减少麻醉药物用量方面均无明显优势；此外，有2名FIB患者还出现了大腿麻木无力的不良反应[24]。

4 关节囊周围神经群阻滞麻醉（pericapsular nerve group block，PENG）

髋关节镜手术后康复的主要目标之一是维持低水平的患处疼痛，同时最大限度地减少阿片类药物的使用量[15]。由于区域麻醉技术在手术后的疼痛管理以及安全性方面具有独特的优势而备受临床医师的青睐。当前研究显示：髋关节镜术后疼痛一方面由髋臼盂唇或股骨颈周围组织损伤所致；另一方面，在建立髋关节镜入路通道时套管及器械的刺激和损伤也是术后疼痛的主要来源。虽然上文中显示FIB及FNB能够起到很好的镇痛效果，但二者对闭孔神经和副闭孔神经的阻滞能力欠佳，因此对上述神经进行针对性阻滞，以实现更有效的围手术期镇痛效果就显得十分必要[26]。

Girón 等[26]介绍了一种用于髋部骨折镇痛的技术，称之为关节囊周围神经群阻滞法（PENG），其通过在超声引导下对股神经、闭孔神经以及副闭孔神经进行阻滞而起到镇痛作用。PENG 通常将局麻药物注射于髋关节前关节囊，这样能够为髋关节手术、下肢血管手术、肿瘤手术甚至截肢手术等提供满意的术后镇痛效果。当前已有多篇文献报道了PENG 在髋关节手术中的应用，研究发现PENG 能够在达到理想镇痛的同时不影响患者肌力，有利于患者术后功能锻炼[27-29]。

Orozco 等回顾性分析了PENG 技术在髋关节镜术中的镇痛效果，结果表明，单使用PENG 阻滞技术能在围手术期进行有效镇痛，且无需额外应用其他镇痛药物[30]。Talawar 等报道了应用PENG 技术行髋关节镜下滑膜切除术的临床研究，并评估了患肢的感觉异常情况。结果证实PENG 阻滞法的术后镇痛效果良好，未见明显异常反应。上述研究提示，PENG阻滞麻醉可用于髋关节镜术后镇痛，且能很好地保留患肢的运动功能[31]。

5 关节腔内药物注射麻醉（intra-articular analgesia，IAA）

关节腔内药物注射镇痛在肩、膝关节镜术中已有多年的应用经验，取得了很好的临床效果。但该技术在髋关节的应用还相对较少，由于髋关节本身特殊的结构以及髋关节镜术中的操作损伤，术后可能存在着多个潜在的疼痛来源，这就使髋关节镜术后精准镇痛显得十分重要。当前有一些研究已经证实了IAA具有很好的镇痛效果。Childs 等回顾性分析了关节腔内药物注射（300 mg 0.05%罗哌卡因、30 mg 酮咯酸和5 mg 吗啡）与FNB 在髋关节镜术后镇痛方面的效果。尽管关节腔内注射组患者的疼痛VAS 评分在术后即刻、术后1 周、3 周 和6 周时较FNB 组高，但其差异不具有统计学意义。由于FNB 易出现术后意外跌倒、周围神经炎等不良反应，因此，关节腔内药物注射为术后镇痛提供了很好的替代方案[32]。

Glomset 等通过前瞻性随机对照研究系统评估了IAA 镇痛（0.5% 罗哌卡因20 mL）与FIB 镇痛（0.35%罗哌卡因60 mL）在髋关节镜术后的镇痛效果。结果发现在全部纳入的95 名患者中，接受IAA 镇痛方案的患者与对照组相比，无论是在术后不同时间段（术后即刻、术后2周、术后6周及术后3个月）的疼痛评分还是在各种并发症（恶心、呕吐）的发生率方面，IAA组患者均处在较低水平[23]。

此外，Cogan等通过对43 名髋关节镜术后患者进行了回顾性研究发现，关节腔内注射可乐定和吗啡不仅能够有效镇痛、减少患者术后阿片类药物的消耗量，还能够进一步降低出现呼吸抑制以及药物依赖等并发症的几率[33]。

6 局麻药物伤口浸润麻醉（local anesthetic infiltration，LAI）

LAI 与IAA 一样，通常通过在手术临近结束时，在髋关节囊周围的软组织内注射麻醉药物来完成。由于操作简便、安全性高，且不需要超声引导或麻醉师参与，因此深受临床医师的欢迎。当前，LAI 已经逐步应用于髋关节镜手术中，取得了很好的镇痛效果[33，34]。

Garner 等通过随机单盲对照试验比较了在髋关节镜术中FIB 与LAI 的镇痛效果。全部46 名患者中，LAI 组术后1小时的疼痛VAS评分为3.4 ，而FIB组为5.5；FIB 组每位患者平均消耗的吗啡剂量是LAI 组的两倍；此外，FIB 组有5 名患者出现了恶心、呕吐等不良反应，而LAI组仅有1名患者出现不良反应，LAI的镇痛效果及安全性均显著优于FIB[35]。Baker等进行了一项比较LAI 和IAA疗效的随机、双盲试验，两组共73名患者均接受10 mL 0.25% 布比卡因镇痛。结果发现：IAA 组阿片类药物的平均消耗量为0.57 mg，而LAI 组患者的消耗量则为2.33 mg，两组差异具有统计学意义；但是两组间的疼痛VAS 评分却未发现显著性统计学差异（IAA组2.3，LAI组为2.8）[36]。

Philippi 等回顾性分析了口服镇痛药与LAI 在镇痛效果上的差异，如果两组患者术后镇痛情况欠佳，则麻醉医师会对其行FNB 补充麻醉。研究结果显示：与口服镇痛药组患者相比，LAI 组患者镇痛效果明显，其需要行FNB补充镇痛的人数也相对较少[37]。

总之，LAI通过在髋关节囊及关节镜入口直接浸润麻醉，既兼备了神经阻滞麻醉的优点，又显著降低了患者术中神经损伤以及术后跌倒的风险，是一种切实有效的镇痛方法。

7 总结

当前，髋关节镜术后镇痛依然在不断的发展。本文总结了多模式镇痛方法在髋关节镜手术中的效果，具体分析了口服镇痛药物、周围神经阻滞以及局麻药物伤口浸润麻醉等方法的优劣。结果提示：与周围神经阻滞相比，接受IAA 注射或LAI 患者的术后并发症相对较少，围手术期口服镇痛药联合IAA或LAI方案可能是髋关节镜术后镇痛的最佳策略。尽管本文检索、分析了一定数量的文献，但是关于髋关节镜术后镇痛策略的研究仍然较少，多数为单中心、回顾性的小样本研究，证据等级更高的大样本前瞻性对照研究很少，今后我们可以针对这些方面对髋关节镜术后镇痛技术进行更多的研究，以期获得更加准确的数据进一步指导临床工作。