经皮冠状动脉介入术后脑出血1例

梁贝贝 曾凡军 罗光金

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 呼吸内科， 湖北 宜昌 443003； 2.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 心血管内科， 湖北 宜昌 443003)

最新欧洲心脏病协会和欧洲心胸外科协会指南建议，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后需给予患者双联抗血小板药物治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)，目的是预防支架内血栓形成和重大心血管不良事件的发生[1-2]。据报道，在中国接受PCI治疗的75岁及以上急性冠脉综合征患者，双负荷量抗血小板治疗与降低院内主要血管不良事件风险无关，反而与增加严重出血风险相关[3]。因此，对于接受PCI治疗的75岁及以上急性冠脉综合征患者，应仔细考虑使用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂的潜在风险和益处。同时，PCI术后出血是患者早期死亡的最主要因素[4]。现对我院心血管内科收治的1例PCI术后脑出血病例报告如下。

1 病历资料( 扫码观看视频，D002543-1)

患者，女，87岁，体重70 kg。因“间断胸痛1天，头晕5小时”于2020年7月19日10:39入院。患者家属诉患者1天前(2020年7月18日00:20左右)出现胸痛，疼痛位于心前区，伴出汗、恶心欲吐，疼痛不向肩背部放射，无头昏、黑曚、晕厥、发热、咳嗽、咳痰、反酸、烧心、腹泻等不适，可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，疼痛持续约6 小时，自行口服速效救心丸、止痛片后症状稍缓解，5小时前患者出现头晕后摔倒，右侧头部着地，家属立即拨打120后送至我院急诊科。查体：体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压145/105 mmHg。神志清楚，右侧额面部可见皮肤淤青，双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及湿性啰音，心率110次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力未见异常，病理反射征阴性，生理反射正常，双侧足背动脉搏动存在。

患者既往有高血压病史，血压最高180/110 mmHg；有冠心病、慢性胃炎病史；否认糖尿病、脑血管病、肝炎、结核等病史。否认手术史及输血史。有青霉素过敏史。

急诊行颅脑CT提示：多发腔隙性脑梗死，建议MR检查；脑萎缩，脑白质变性；副鼻窦炎；颅脑未见出血病灶(见图1A)。心电图提示心率85次/min，频发房性早搏，急性下壁心肌梗死(见图1B)。心梗三项阳性。考虑该患者为急性下壁ST段抬高型心肌梗死。立即给予拜阿司匹林片300 mg、替格瑞洛片180 mg口服后送至导管室，患者术前出血评分(CRUSADE评分)为58分，出血风险为极高危，出血发生率为19.5%。急诊行冠状动脉造影提示三支病变，前降支近段全闭，回旋支近段见80%～90%狭窄，右冠近段见粥样硬化斑块，右冠中段全闭(见图2A)。

术前诊断为：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死，Killip Ⅱ级；②高血压病3级(极高危)；③多发性腔隙性脑梗死，脑萎缩；④心律失常，阵发性心房颤动，频发房早；⑤肺部感染；⑥慢性胃炎。于右冠状动脉中段狭窄病变部位行支架植入术(见图2B)。术中给予8 000 U肝素抗凝，术中患者出现血压降低至85/68 mmHg，心率50次/min，予以间羟胺10 mg升压，阿托品0.5 mg，异丙肾上腺素1 mg升高心率。术后生命体征：体温36.6℃，脉搏71次/min，呼吸19次/min，血压132/79 mmHg。患者安全返回心内科重症监护室。复查血常规：白细胞18.13×109/L，红细胞 4.28×1012/L，血红蛋白128 g/L，血小板370×109/L。降钙素原0.174 ng/mL，白蛋白40.01 g/L，葡萄糖7.97 mmol/L，总胆固醇4.49 mmol/L，甘油三酯1.36 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.64 mmol/L，肌酐107 μmol/L，尿酸521 μmol/L，C-反应蛋白45.74 mg/L。

术后诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死，Killip Ⅱ级；②高血压病3级(极高危)；③多发性腔隙性脑梗死，脑萎缩；④心律失常，阵发性心房颤动，频发房早；⑤肺部感染；⑥慢性胃炎。术后给予拜阿司匹林100 mg 1次/天、氯吡格雷75 mg 1次/天和替罗非班2 mL/h泵入抗血小板治疗，同时给予他汀类药物调脂治疗。

患者行PCI术后第1天出现嗜睡、恶心，无呕吐，精神饮食差，血压138/77 mmHg，查体发现双侧巴氏征阳性，行颅脑CT提示：右侧顶部斑片状高密度影，考虑出血(见图3A)。床边心脏彩色多普勒US检查：节段性室壁运动异常，左室壁运动弥漫性减低，主动脉瓣钙化，左房增大(43 mm)，二尖瓣中-重度关闭不全。立即停用抗血小板治疗药物，并予以甘油果糖降低颅内压，后测血压156/94 mmHg，予以苯磺酸氨氯地平2.5mg口服降压治疗，PCI术后第2天血压升至164/110 mmHg，加用硝普钠降压，动态复查颅脑CT观察患者出血情况，于7月29日(术后第10天)再次复查，头颅CT提示脑出血较前有所吸收(见图3B)，期间患者血压维持在130～140/80～90 mmHg。7月31日复查白细胞13.39×109/L，红细胞4.02×1012/L，血红蛋白119 g/L，中性粒细胞百分比85.4%，白蛋白27.81 g/L，C-反应蛋白21.97 mg/L。患者白蛋白明显降低，考虑进食差、疾病消耗较大及营养不良引起，请营养科会诊后予以口服补充肠内营养制剂能全素。患者神志清楚，肢体可动，可遵嘱缓慢动作，颅脑CT示颅内血肿无明显增多，酌情加用单联抗血小板药物(氯吡格雷75 mg 1次/天)治疗，同时继续予以补液、利尿、抗感染等对症治疗。患者病情逐渐稳定，因家属多次要求出院，并拒绝进一步复查，于8月5日办理出院。

图1 患者入院时头颅CT(A)和心电图(B)

注：A：急诊行冠状动脉造影； B：右冠状动脉中段狭窄病变部支架植入术后图2 患者行冠状动脉造影及PCI术

注：A：PCI术后第1天； B：PCI术后第10天图3 患者PCI术后复查颅脑CT

2 讨论

PCI术后出血的危险因素主要有高龄、女性、低体重、肌酐清除率受损、糖尿病和贫血等[5-6]。脑出血是PCI术后罕见却最为严重的出血类型。据报道，PCI术后患者发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的概率约为0.1%，而出血性脑卒中发生率为0.03%，但出血性脑卒中导致患者术后30天死亡风险增加14倍[7]。PCI术后发生脑出血的原因主要与 PCI 围术期大量使用抗栓药物有关，因此，出血后必须停止使用抗血小板聚集药物。然而，停用抗血小板治疗药物后心肌梗死、支架内血栓形成的风险增加，住院时间延长，住院死亡率增加。由此看来，对于PCI术后出血的患者而言，治疗上存在矛盾，为达到抗栓和抑制出血之间的平衡，需对患者出血风险进行准确评估，同时严格把控出血后抗栓药物的使用时机。另外，降低脑出血的发生率对患者康复同样具有重要意义。

本例患者发生脑出血的相关因素如下。①患者为高龄女性，有心肌梗死的危险因素，近期有摔倒病史，故PCI术后脑出血不排除外伤引起的迟发型脑出血。②患者高血压病史较长，平时血压控制欠佳，长期高血压致颅内动脉形成小动脉瘤破裂出血。③患者冠脉负荷重，PCI术后三联抗血小板药物的使用增加了脑出血风险。④术中使用肝素抗凝也相对增加了患者出血风险。⑤美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)将应激性高血糖症定义为空腹血糖水平> 6.9 mmol/L或随机血糖水平>11.1 mmol/L，无糖尿病史[8]。该患者既往无糖尿病史，术后测血糖7.97 mmol/L，反映机体在应激状态下血糖呈高水平，且高血糖可加重自由基对血管的损害，对急性心肌梗死的患者预后不佳。Yang等[9]回顾性观察PCI术后的患者，血糖升高且不合并糖尿病史的患者30天内主要心脑血管事件发生率明显升高，比合并糖尿病史的患者发生率更高，长期预后也更差。⑥Hess等[10]对急性心肌梗死伴心房颤动患者行PCI术发现，三联抗血小板疗法2年内脑出血风险是对照组的两倍。该患者入院时有阵发性房颤，术后给予拜阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班三联抗血小板药物治疗，显然增加了脑出血风险。

研究表明，若出血量对患者一般情况和预后影响较小，可考虑停用抗血小板药物7～10天后再恢复，必要时调整药物种类和剂量[11]。《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》中表明，一旦双联抗栓治疗期间出现脑出血，应及时停用DAPT治疗，并反复评估患者脑出血及再发缺血事件的风险[12]。就本例患者而言，在发现脑出血后及时停用DAPT，并多次复查患者头颅CT，评估患者出血较前有所吸收后开始使用氯吡格雷单联抗血小板药物，符合专家建议。遗憾的是，未能随访该患者的预后。

对于高出血风险的患者，应谨慎使用高强度抗栓药物；对于高龄且有外伤史的患者，应全面做好术前出血风险评估，以预防出血发生；PCI术中抗凝药物的选择不可忽视。研究证明，与肝素相比，PCI术中使用比伐卢定可显著降低出血风险[13]。对于术后出血的患者，应及时停用抗血小板药物，后续根据患者出血量、一般情况及预后加用单一抗血小板药物，最后逐渐加至DAPT治疗。

综上所述，随着PCI技术的不断发展，目前PCI术后出血风险也越来越低，但PCI术后脑出血仍是死亡发生的主要原因。早期评估干预危险因素和适时调整治疗方案可降低出血风险。既往有慢性病，如高血压、糖尿病等危险因素的患者应积极控制血压和血糖。对于评估出血风险高的患者应慎用抗血小板药物，注意药物类型及剂量，同时，反复评估患者出血及凝血风险。另外，手术期间选用合适的抗凝药物、把握准确的剂量也可有助于降低术后出血风险。对于PCI术后有明显出血的患者，应及时停用抗血小板及抗凝药物，待出血稳定后逐渐加用抗血小板药物治疗。