促进国家医保谈判药品更好落地

农工党中央

为有效降低专利、独家药品价格，减轻患者用药负担，国家医保部门自2017 年起探索建立医保准入谈判机制。目前在协议期内的国家谈判药品已达221 种，部分原依靠企业慈善赠送的药品通过纳入医保而明显扩大了患者受益面，切实降低了患者医疗费用负担。但调研发现，谈判药品落地过程中尚存一些亟待解决的问题。一是控费考核压力影响其进医院。国家医保政策虽规定谈判药品不受医保总额控制、药占比等考核指标的限制，但各地对医院院内药品品种还有明确的数量限制，绩效考核指标中仍有门诊次均费用等控费压力，影响谈判药品进医院使用。二是地理和经济可及性影响用药。由于相应地区医保政策、医保基金管理水平、医疗机构配置、地域经济水平的不同，影响了谈判药品可及性。谈判药品覆盖疾病领域不一定是医院特长领域，一些医院和医务人员因缺乏对谈判药品作用、疗效的了解，导致不敢进药和使用。三是国家谈判药品的全周期系统监管尚待完善。

为此，建议：

一、强化顶层设计，加强部门协同和联动考核，共同促进政策落地

国家政策制定过程中应加强顶层设计，明确卫健委、医保局、医疗机构的工作职责及内容，避免出现问题后处理部门界定不清的现象。同时，需综合考虑药物政策之间的相互衔接，包括基本药物、带量采购、医保谈判政策等，应全面分析政策实施过程中的影响因素，进行政策补充或解释，及时发现问题并反馈处理，避免因政策冲突限制医疗机构采购积极性。卫健部门应调整完善医疗机构药品使用考核机制，加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品；逐步取消不同级别院内药品目录数量上限，医院不得以医疗机构用药目录数量限制为由，影响谈判药品落地。

二、结合地方特点，增加地方政策落地要点

一是要考虑从大病谈判药转化为医保目录内的乙类药品后，管理方式、审核认定方式、药品供应和药品报销政策等方面的衔接与过渡。二是保障医保基金安全，妥善解决与原有慈善赠药的政策衔接。三是可参考部分省份遴选的特药或者特殊疾病标准，结合当地流行病学特点、临床使用情况及自身医保基金水平，合理设置谈判药品支付政策，科学测算不同制度下城镇职工及城乡居民医保待遇水平，平衡不同参保类型患者的支付标准。四是鼓励医院在考虑自身特色及学科发展的前提下，加强对谈判药品使用的培训。运用卫生经济评估的手段，对医院现有的药品进行综合评价打分，设置进退机制，实现医院药品“腾笼换鸟”，合理配备药品。

三、完善国谈药品落地政策全周期监管体系

一是进一步做好谈判药品使用临床药学评价服务。规范医师合理用药行为，对医生进行谈判药品合理使用培训，并对谈判药品的合理用药进行监督。应设定谈判药品用药的准入排除标准，让谈判药品用到真正需要的患者人群上。二是在处方开具、药品销售时做好备案登记，同时医保部门需做好基金测算，确保基金的安全、可持续运行。三是对相关谈判药品的供应、使用及储存进行全程监控，并对药品订单完成、药品到货、配送时长进行定期测算，及时发现药品短缺情况。四是采用药品监测预警机制，定期对医保谈判准入药品的临床疗效、不良反应、医保基金影响进行综合评估，若药品出现疗效、安全问题或不具备显著性成本效益，则可将其及时退出医保支付范围。