钇-90树脂微球治疗肝癌围术期护理1例

莫 伟， 李 琴， 向 华， 王 庆， 邓 科， 何晨琨， 许秀芳， 何喜美

1 临床资料

患者男，59岁。因“右上腹胀痛，伴右肩背部放射痛、皮肤、巩膜黄染、食欲不振1月余”于2022年4月1日入院，诊断为原发性肝细胞癌。查体：体温36.6℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压147/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往慢性丙型病毒性肝炎病史3年。完善相关检查和术前准备，4月29日局麻下行钇-90［90Y］树脂微球治疗。5月3日顺利出院。

术前准备：术前10 d配合医师行肝动脉造影+肝动脉锝-99大颗粒聚合人血清白蛋白（99Tcm-MAA）注射。造影未发现潜在的异位分流血管，SPECT肺部分流比例15.4%，符合手术要求。术中给药配合与放射防护，抽取5%葡萄糖注射液，分别连接专用给药管的B管和D管进行排气。术者确认微导管到位时，护士将90Y树脂微球及防护瓶从铅桶转移到给药箱内并消毒瓶口。术者准确地将针头插入V形瓶，立即盖好盖子。给药中术者将B管再次排气后更换为碘对比剂注射器；助手将A管连接微导管，接头下方双层铺巾。再次确认给药管路连接正确，术者进行给药操作。给药后术者拔出微导管连同给药管用接头下方的垫巾包裹，连同所有潜在污染的物品（如外层手套、纱布），置入放射性污物回收罐内。护士协助核医学人员使用表面沾污仪进行放射性检查：①患者衣物；②参与手术人员全身包括鞋底；③给药操作台和手术操作台上所有物品、地垫；④撤除污染物及一次性物品后检查手术室内所有物体表面。

术后护理：术后立即护送患者行SPECT，护送人员全程铅服防护；患者肝区覆盖铅毯；使用专用通道及电梯，避免与其他人员共处。术后安排单间病房并在门口设置电离辐射警示，患者肝区覆盖铅毯72 h且不得随意出病房；陪护人员和查房人员距离患者1米以上，为患者进行治疗时尽量在其左侧执行，且尽量缩短接触时间；15岁以下儿童及孕妇避免接触患者。为患者倾倒排泄物及更换伤口敷料时佩戴一次性手套。观察患者有无疲劳、发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、黄疸、腹水等症状。本例患者治疗后第1天有轻微恶心，经解释说明、清淡饮食、护胃止吐治疗，3 d后缓解。

2 讨论

90Y微球选择性内放射治疗是经皮穿刺通过导管将90Y微球注射液注入肝脏肿瘤血管，通过其释放高能量β射线近距离杀灭肿瘤细胞［1］。该技术在国外已经应用了20余年，疗效确切，不良反应少，已被欧洲肝脏研究学会、欧洲肿瘤内科学会、美国国立综合癌症网络等机构发布的指南推荐作为治疗原发性肝癌及结直肠癌等肝转移瘤的方式之一［1-7］。90Y微球常用的载体为玻璃微球和树脂微球。

相比TACE，90Y树脂微球栓塞作用轻，没有化疗毒性，不良反应少，症状大多轻微且能在数日内自愈，放射性损伤也较为罕见［8-10］。通过术前血管造影和99Tcm-MAA注射能发现是否有异常的胃肠道血管分流以及肺血管分流，避免急性放射性损伤如放射性胃肠道溃疡、胰腺炎、胆囊炎、脐周放射性皮炎，以及迟发性放射性损伤如放射性肺炎等。术前2周内完成术前评估非常重要，如有异常分流道需进行栓塞，肺分流分数＜20%方可实施该治疗。

术前评估使用的99Tc半衰期为6.02 h，模拟治疗后1～3 h内为最佳显像时间，对于外界的照射剂量远远小于国家规定限值（≤1 mSv）［11］。据估算，手术室工作人员在合理穿戴个人防护用品情况下，每年开展200例90Y树脂微球治疗的受照量为0.12～1.03 mSv［12］，低于医疗机构的管理目标值（5 mSv/年）；病房医护人员即使无任何防护措施，距离患者0.5米工作0.2 h的 受照剂量约为0.008 mSv［13］，低于GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》规定的剂量限值。但辐射有累积效应，为避免不必要的辐射，仍应采取时间、距离、屏蔽等防护措施：①术前进行操作模拟培训，各项流程和操作熟练准确，可以减少术中暴露时间；②所有参与手术人员铅服、铅围脖、护目镜防护；药瓶始终置于有机玻璃防护瓶内，并使用铅瓶或有机玻璃防护箱进行二次屏蔽；③给药过程药品流经无防护的体外微导管，术者站于防护箱后面，其他手术人员距离管路1米以上；④术后在核素半衰期内给患者肝区覆盖铅毯，其他人员尽量远离患者肝区、减少接触时间。90Y树脂微球治疗患者排泄物中的90Y核素水平低于国家排放限值［13］。有学者对45例患者术后48 h内的排泄物进行检测，发现排泄物中90Y极少，且药品液体中的游离90Y决定了排泄量［13］。因此，术中给药要避免使用0.9%NaCl溶液导致90Y微球产生游离放射性核素非常重要；术后对排泄物无需进行特殊处理，但护理人员为患者倾倒排泄物时注意戴手套以防沾染。此外，因90Y树脂微球是混悬液状态，术中还应重点防止放射性污染，注意做到：①药品轻拿轻发，避免泼洒。②术前在地面铺吸水地垫，所有参与手术人员戴双层手套和鞋套；给药前在导管连接口下垫无菌巾；给药后始终不要断开微导管与输出管之间的连接，以防意外或不慎导致的药液渗漏或滴落。③术毕需对室内所有人员及物表进行核污染监测，若检测有疑似污染，戴双层手套使用长镊夹起并卷好污染物后，连同外层手套一同放入双层黄色垃圾袋内，再置入放射性污物回收罐中，统一交由核医学科处理。

综上所述，医务人员应提高对90Y的认知水平，责任护士向患者和家属做好相关宣教消除核恐惧；介入手术室护士规范给药箱护理操作，提高工作效率；团队合理防护管理，确保该项新技术的顺利实施，为患者和所有参与人员提供安全保障。