孙增涛教授辨治支气管扩张症临证经验拾萃*

程铄雯 指导 孙增涛

（天津中医药大学，天津 300000）

支气管扩张症（支扩）是由各种原因导致支气管树的不可逆扩张的疾病，因其迁延难愈反复发作而对国家医疗系统都带来了沉重的负担，使患者生活质量严重下降［1-7］。中医学认为其证散见于咳嗽、咯血、肺痈、肺痿等病证，中医药对该类疾病的症状改善有独特的功效。

孙增涛教授，主任医师，教授，博士生导师，从事呼吸系统疾病的临床诊疗30年，尤善运用中西医结合诊疗咳嗽、支气管哮喘、慢阻肺、间质性肺病等呼吸系统疾病及呼吸系统疑难病，临证屡有奇效。在支扩的中医药治疗方面有独到的见地。孙教授认为该病病机为肺虚，累及脾肾，以痰为主，贯穿始末。基本治则当遵循扶正祛邪，以痰为要，辨证论治。其遣方用药灵活，擅长主抓病机，临证化裁，临床取得了满意的疗效。孙教授认为支扩的辨证论治，要以基本病机为核心，全病程中分阶段辨证论治。笔者有幸师从于孙增涛教授学习，今总结其临证经验，以飨同道。

1 谨守正虚为本、虚实夹杂之病因病机

中医关于支扩的论述，散见于“咳嗽”“咯血”“肺痈”“肺痿”等病证。如《金匮要略》曰“咳而胸满……出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，描述的症状如咳嗽、胸满、咯痰气味腥臭类似支扩的表现；而《证治准绳》云“肺痿，或咳沫，或咳血”，咯痰甚至咯血也点出了支扩的两个主要症状；另《证治汇补·胸膈门》中“久咳不已，浊吐腥臭”等对于痰的描述也符合支扩之痰性。古人对支扩病因的论述很多，大体有三类：一为肺虚之论，如张景岳认为“金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血”；二如火热之因，《医门法律》记载“肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈”；《证治要诀》论述“火嗽损肺，亦能有血”。三有痰瘀之说，唐容川即认为“此证多系痰挟瘀血，碍气为病……以致咳逆倚息而不得卧哉”。

孙增涛教授汲取古贤之认识，结合自身丰富的临证经验，提出“因病致虚、因虚致病”的观点［8］，认为支扩常因反复感染导致急性发作，日久而耗伤肺气、久则累及脾肾。肺为储痰之器，脾为生痰之源，痰浊留肺，肺气耗伤，则有肺虚之本；固有反复感染导致支扩急性发作，而形成本虚标实、虚实夹杂之证。我国支扩患者多为继发性支扩，有既往下呼吸道感染［9-12］、肺结核等病史［5］，即有肺脏本虚之起因。可见肺虚为支扩的必然因素，且作为核心病机贯穿本病全病程。肺虚致肺气宣降失常。肺卫不固而腠理开泻，易受外邪侵袭；气机不畅而生痰、火、瘀等病理产物。内外合因，皆为邪实，乘虚而犯，则发为本病。具体而论，本虚表现为肺气虚，或有子病及母之肺脾两虚，结合本病迁延难愈，甚至祸及命门而表现为肺、脾、肾三脏俱虚。痰、火、瘀则为邪实的具体体现，而此三者既可独现亦能互相结合。独现时以痰为先，三者互相结合时又以痰为主，痰火结合化生痰热，痰瘀结合凝为痰浊。无论是急性发作期或是缓解期，皆以咯痰量多或有痰难咯为主要症状支扩之核心病因为肺虚，基本病机为本脏虚损，更加实邪，以痰为主，贯穿本病始末，其病位累及肺、脾、肾三脏。

2 病证结合，辨证分型

孙教授临证注重中西合参，提出“以病为基，辨证分型，而后理法方药”的独特观点，即以西医的疾病诊断为基础，在疾病概念上分阶段辨证而分型，在证型的基础上布理法方药。

在支扩的诊治中，孙教授以高分辨率CT的诊断金标准结合既往病史，定病为支扩，以主症之轻重定为急性加重期或缓解期［13］。孙教授在多年的临床观察中总结出急性加重期的3个时期和1个特殊型，包括有寒痰蕴肺证、痰热阻肺证、痰浊壅肺证、肺燥络伤证；缓解期分为3型，孙教授依据支扩累及的不同脏腑总结为3个证型，包含有肺气亏虚证、肺脾两虚证、肺肾两虚证。

2.1 急性期 1）寒痰蕴肺证。多为外感初期，临床以恶寒发热，肢节烦痛，咳嗽而喘，胸满而闷，痰易咯出，痰量多、痰质清稀而色清，时夹沫，神疲乏力，或有大汗漏而不止。舌苔白滑，脉浮紧而小滑。2）痰热阻肺证。外邪入里化热时期，临床以咯痰量多，质稠色黄或黄白相间，喘逆上气，气少不足以息，可闻及喉间痰鸣，咳则胸痛，偶有干呕，口咽干燥而不渴，或有大便秘结，小便赤，舌黯红，苔黄腻，脉滑细数［14］。3）痰浊壅肺证。多为使用抗生素，激素或清热化痰药物治疗后，肺热已清，余邪未尽时期。临床以咯痰量多，痰质稠色白，咳逆而喘，纳呆，或有大便溏，舌淡，苔腻，脉弦滑。4）肺燥络伤证。临床以时有咯血，血色鲜红或痰中夹有血沫，咳嗽咯痰，痰质黏稠而不易咯，口咽干燥，时时欲饮，或有咽痛及灼烧感。舌红，苔燥，脉弦。

2.2 缓解期 1）肺气亏虚证。临床以咳嗽咯痰缠绵不愈，少气而不足以息，时有胸闷憋气，乏力少言，声低气短，舌淡，苔薄，脉细。2）肺脾两虚证。临床以偶有咳嗽咯痰，神疲乏力，纳呆纳差，食欲减退，食后胃胀或痛，大便时而溏泄时而秘结，舌淡体胖，舌边有齿痕，苔白腻，脉濡滑［15］。3）肺肾两虚证。临床以咳嗽咯痰无力，痰色白质清稀夹沫，气短倚息，甚或不能平卧，动则喘甚。面色晦暗，形体消瘦，时有肢体及面目浮肿，小便清长，夜尿频，大便溏薄，舌淡，苔白滑，脉沉细无力［16］。

3 扶正祛邪，以痰为要，辨证论治

本病虚实夹杂，变化多端，且根据急性发作期与缓解期的不同，虚实各有侧重。孙教授主张在支气管扩张症的治疗方面，应紧抓肺虚的核心病因，并以本虚标实，虚实夹杂的核心病机为纲，以扶正祛邪为基本治则，扶正则以益气养阴清热、健脾调中、顾护肾气为法；祛邪则以祛痰为要，辨痰性，定治法。且治疗上要根据分期的不同，“急则治标，缓则其本”而缓急分治。

3.1 急性加重期 本期患者在正虚的基础上，复感外邪或内生痰、火、瘀等病理产物，临证时患者常以咳喘加重，咯痰量增多和/或咯吐脓性痰、甚至咯血为主要症状，兼证有发热、胸闷憋气、乏力更甚等［10］，以标实为急。孙教授主张此期应中西结合治疗，以中药方剂联用抗生素，发挥抗生素优势的基础上而不滥用。中医方面，当治以祛邪为主，紧抓痰实之邪，不忘肺虚之本。丹溪有“顺气为先，分导次之”的治痰大法，且本病之本乃在肺气之虚，升降失常，气郁化火，故理气为先，而后治痰。

痰虽为有形之邪，盖因患者本虚，故少用攻伐，而以解毒化痰为主。孙教授在临床上依据证型分类及痰邪的性状，可分为寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰［8］，相对应其治法可分为温肺化痰、清肺化痰、燥湿化痰、润燥润痰、疏风化痰［17］。1）温肺化痰。针对本期寒痰蕴肺证患者，以小青龙汤（《金匮要略》）为基，临证加减。具体方药：射干、（炙）麻黄、干姜、细辛、紫菀、款冬花、紫苏子、五味子、甘草。针对本期寒痰蕴肺证患者，孙教授认为，麻黄性烈，久病患者少量足以平喘，多用反伤气，临床多用6 g，加以干姜、细辛温肺，紫菀、款冬花化痰。2）清肺化痰。以麻杏石甘汤合千金苇茎汤为基，临证化裁。具体方药：麻黄、杏仁、生石膏、桑白皮、黄芩、款冬花、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、鱼腥草、海浮石、瓜蒌皮、法半夏、甘草。针对痰热阻肺证患者，清热解毒成为本期治疗的重点，故重用生石膏、桑白皮、黄芩、鱼腥草，临床多用20 g。3）燥湿化痰。以二陈汤合六君子汤为基，临证加减。具体方药：陈皮、法半夏、橘红、党参、茯苓、白术、山药、枳壳、甘草［18］。针对痰浊壅肺证患者，则以化痰邪为主要手段，痰邪则责之肺脾二脏，故健脾燥湿为理法。4）润肺化痰。以麦门冬汤合百合固金汤为基，临证加减。具体方药：麦冬、法半夏、桔梗、生地黄、玄参、金荞麦、百合、当归、紫苏子、五味子、乌梅、甘草。此法多用于干咳少痰，有痰而不易咯出，阴虚劳嗽甚或咯痰带血的患者。5）疏风化痰。以晁恩祥教授经验方为基［18］，临证加减。具体方药：炙麻黄、杏仁、桔梗、紫苏叶、蝉蜕、僵蚕、地龙、百部、紫菀、款冬花、紫苏子、五味子、牛蒡子、甘草。此法多用于风邪犯肺证，临床多见于急性期气道高敏感性的患者，喘重于痰，且咳喘多由刺激性气味及冷热空气刺激产生。

3.2 缓解期 在本期，标实之状缓解，故主要表现以本虚为主，常体现为患者自觉体弱不足之状。临证多以神疲少言，时有咯痰，某有舌红少苔，脉细数等虚热之状，甚者则有少气不足以息，动则喘甚之症，以本虚为主。孙教授主张此时期应扶正为主。肺之虚，在本病更多地体现为肺气虚。气虚则不能宣降，肺气宣降功能失常则肺卫不固、气郁而滞，气滞则不能布津，气郁则化火；津聚则郁而化热，炼津为痰，痰又阻气机，则致肺气更虚，正所谓“气结则生痰，痰盛则气愈结”。故补肺之虚当以恢复肺的功能为主，以益气为法，少佐清热；脾之虚，表现为脾气虚，脾气虚则不能化津，水行不畅，聚而生痰。故补脾之虚当以益气健脾，培土生金；肾之虚，体现为金水不能相生，肾不纳气，则呼吸浅促。故依据证型分类，治法分为补肺益气、培土生金、补肾纳气。1）补肺益气。以升陷汤为基，临证加减。具体方药：黄芪、柴胡、升麻、党参、桔梗、郁金、枳壳、甘草。2）益气健脾。以香砂六君子汤为基，临证化裁。具体方药：党参、白术、砂仁、木香、陈皮、法半夏、茯苓、甘草。3）补肾纳气。以平喘固本汤合补肺汤为基，临证加减。具体方药：黄芪、山茱萸肉、五味子、肉苁蓉、紫河车、沉香、紫菀、款冬花、橘红、紫苏子、法半夏、甘草。

4 医案举隅

患某，女性，50岁，于2020年11月10日初诊。主诉：发热7 d，伴咳喘，大汗出。患者既往支气管扩张症病史30余年，7 d前受凉后发热，体温最高38.1℃，恶寒恶风，周身乏力，骨节酸痛，大汗出而漏不止，咳剧喘甚，咯痰显著增多，质稠色黄白相间。纳差，食欲大为减退，二便尚可，夜寐欠安。舌黯红，苔黄腻，脉浮数而弦。查血常规示：白细胞计数19.16×109/L，中性粒细胞计数15.78×109/L，淋巴细胞百分比9.8%。胸部CT示：左下肺支气管扩张。西医诊断：支气管扩张症，分期为急性加重期。中医证型：痰热壅肺证。治法当清热解毒、益气透邪、止咳化痰。方用桑白皮10 g，黄芩15 g，鱼腥草20 g，白花蛇舌草20 g，桔梗10 g，紫菀20 g，瓜蒌皮20 g，枳壳10 g，黄芪30 g，柴胡15 g，陈皮10 g，法半夏9g，甘草6 g。上方水煎温服，时时啜饮之。抗生素予：盐酸莫西沙星片0.4 g，每日1次，头孢呋辛酯片100 mg，每日2次，口服。患者服用1 d后未再发热。7 d后复诊时偶有咳喘，咯少量痰，乏力，纳差，二便可。舌红，苔薄，脉弦。予中药：党参15 g，白术10 g，茯苓 20 g，陈皮10 g，法半夏 10 g，干姜 6 g，山药20 g，紫苏子10 g，橘红10 g，紫菀20 g，桑白皮20 g，黄芩15 g，鱼腥草20 g，桔梗10 g，杏仁10 g，甘草6 g。以健脾益气，同时清热化痰。继续服用7剂后患者未诉其他不适，同时予复查血常规示正常。

5 体 会

本病例患者初诊时明显为急性加重期，以邪实为主，此时孙教授以中西合参之法，恰当使用抗生素抗炎，配合中药治疗使其快速平稳度过急性期。方中重用桑白皮、黄芩、鱼腥草、白花蛇舌草等清热解毒；以桔梗利咽，载药上行；配合黄芪、柴胡等升阳益气，托毒外出。二诊时患者渡过急性加重期，进入缓解期，故以六君子汤为基，加用干姜、山药等健脾调中，培土生金；咳者予其紫苏子、橘红、杏仁、桔梗治标；同时不忘痰邪，以桑白皮、黄芩、鱼腥草清肺热而化痰。

上述病例充分体现出孙教授对于支气管扩张症“本为脏虚，复加实邪，以痰为主，贯穿始末”病机的总结，及对“扶正祛邪，以痰为要，辨证论治”这一基本治则的运用和其显著疗效。