脊柱转移瘤的外科治疗进展*

朱小军 宋国徽 唐清连 卢金昌 吴昊 吴萍 王晋

随着外科技术的进步，化疗、靶向药物、免疫治疗取得的良好效果，多学科治疗模式的推进，肿瘤患者诊疗个体化、精准化，生存期逐渐延长，出现骨转移概率逐渐增大，尤其是脊柱转移，严重影响患者的生活质量和预后。

1 脊柱转移瘤的传统开放手术

20世纪70年代，脊柱转移瘤的主要手术方式为经后路椎板切除术，虽然该手术可有效地扩大椎管容积，但其作用大多只能局限于疼痛缓解，神经功能恢复差，同时由于脊柱内固定植入物的限制，不能有效提高脊柱稳定性，单纯手术复发率极高。随着脊柱外科技术的逐渐成熟，外科医生更好地掌握脊柱生物力学，以及脊柱稳定技术和器械的改进，均提高了手术治疗脊柱转移瘤患者的疗效。1998年，Klekamp等[1]对740例脊柱肿瘤患者进行随访对比研究，认为手术对于脊柱转移瘤伴有神经症状或脊柱不稳的患者是有益的，手术方式的选择应该根据患者一般情况和预计生存期综合评估；对于没有神经症状或脊柱不稳或者不愿意接受手术治疗的患者，可以采取放射治疗。2005年，Patchell等[2]报道一项随机多中心非盲的临床研究，对有症状的ESCC高级别患者，进行360度脊髓减压术后cEBRT与单纯cEBRT的疗效对比，结果表明手术联合放疗组患者在主要结局（行走状态）方面明显优于单纯cEBRT组（84%vs. 57%），运动功能恢复率（63%vs. 19%）及持续时间（中位数122天vs. 13天）。此外，手术治疗患者减少了对阿片类镇痛剂和皮质类固醇激素的依赖，并具有较长生存期。因此，基于以上研究结果，奠定了外科手术在脊柱转移瘤中的应用价值，对于放疗抵抗的ESCC高级别患者，建议手术后进行放射治疗改善预后。

2 脊柱转移瘤的en-bloc切除

20世纪90年代，Tomita等[3]基于Tomita分型对脊柱转移瘤患者进行了全椎体整块切除术，即广泛或边缘整块切除脊柱肿瘤（TES），用于治疗胸椎或腰椎的转移瘤，并取得了良好的局部控制率。1994年，Tomita等[4]对20例胸腰椎单发或局部转移瘤进行整块切除的患者进行了随访研究，结果提示17例患者的疼痛得到缓解，15例神经功能缺损患者中有11例得到了很大的改善，无局部复发病例。2010年， Boriani 等[5]报道了134例脊柱肿瘤患者（原发性脊柱肿瘤90例，转移性脊柱肿瘤44例）整块切除后复发率为15.7%。2021年，Kieser等[6]对既往发表的脊柱孤立性转移瘤行en-bloc手术的病例进行系统评价，总共纳入148例患者，研究发现局部复发率相对较低（6.1%），73%的患者维持原有功能，但是，术中平均失血量相对较多（1 742 mL），平均手术时间相对较长（6.5 h），并发症发生率相对较高（35.1%），平均生存时间只有15个月。另外，Kato等[7]研究认为，在可切除的脊柱孤立性转移瘤中，选择合适的患者和合理的手术方案，TES手术仍然能够改善功能和预后，降低局部复发率。

3 脊柱转移瘤en-bloc切除的并发症

脊柱肿瘤的整块切除术被认为是最复杂和难度最高的脊柱手术之一，对外科医生的技术水平和对脊柱外科解剖学、生理学和生物力学的认知程度提出很高的要求。整块切除手术时间长，术中出血量较多，并发症发生率高，可出现严重的术中、术后并发症[8]。Boriani等[9]对216例进行了220次整块切除术患者进行回顾性研究，总结了整块切除术的并发症。其中原发肿瘤165例，转移性肿瘤55例。在100例患者（46.2%）中观察到153个并发症，包括105个严重并发症和48个轻微并发症。其中64例患者（30%）出现了一种并发症，其余36例患者发生了两种或两种以上并发症。根据时间分布和严重程度对所有并发症进行分类，主要包括血管损伤和出血，内固定失败，手术期间和手术后邻近结构损伤，硬膜囊损伤和神经功能损伤，软组织感染和伤口问题，全身性并发症（包括心脏，肾脏，呼吸和免疫系统）和高凝状态相关的问题（包括PE和DVT）。术后并发症和日常生活活动能力下降会对患者和家属的满意度产生不良影响。多节段切除术和联合入路的轻微和严重并发症发生率都明显更高。

4 脊柱转移瘤的分离手术+SBRT

随着放疗技术的进展，尤其是SBRT的出现，彻底改变了脊柱转移瘤的治疗模式，由整块或大块切除逐渐转变为分离手术。通过分离手术+术后SBRT的综合治疗模式，可以达到良好的肿瘤局部控制。分离手术最早于2010年由美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）的Bilsky提出[10]，分离手术适用于脊柱转移瘤侵犯硬膜外的病例，尤其适用于原发肿瘤对传统放疗不敏感且脊髓严重受压的患者。分离手术是经脊柱后外侧入路达到稳定和硬膜周围减压的目的，在脊髓周围产生2～3 mm的空间，在脊髓可耐受放疗剂量范围内，为SBRT创造有利条件[11]。2013年，Laufer等[12]回顾性研究186例脊柱转移瘤行分离手术后，辅以不同剂量放疗的疗效，术后总体局部复发率为16.4%，其中高剂量组（24～30 Gy/1～3 f）的局部复发率仅为4.1%。2014年，Guckenberger等[13]报道一项多中心回顾性分析用SBRT治疗的387例脊柱转移瘤结果，2年局部控制率84%。2017年，Yamada等[14]报道了657例患者的811个放疗部位，其中高剂量组肿瘤局部控制率高达98%，局部控制率良好。2021年，Blakaj等[15]报道了63例脊柱转移瘤患者术后进行了SBRT的放疗，平均随访12.5个月，术后开始放疗时间＞40 d患者的1年局部控制率为94%，术后放疗时间＜40 d患者的1年局部控制率为75%，另外术前是否栓塞也影响1年局部控制率，88%vs. 76%，多变量分析表明术后开始放疗的时间、放疗剂量、术前是否栓塞为局部控制率的影响因素。总之，与全椎体切除手术相比，分离手术具有安全、并发症少、手术时间短等优势，大部分有关分离手术的报道是经后路手术，于病灶上下各2个节段进行固定，不需要前柱重建，部分溶骨性病灶可使用骨水泥填充加强。

5 脊柱转移瘤的微创手术

随着外科技术的进步，脊柱外科手术越来越精准微创化。微创脊柱外科手术，由于切口小，肌肉剥离范围小，并且围手术期并发症少，恢复快，取得了良好效果[16]，目前已逐渐取代传统开放手术。2016年，Versteeg[17]等报道了经皮椎弓根螺钉治疗不稳定性脊柱转移瘤患者的并发症，其优势在于失血量少，早期可下床活动。2017年，一项前瞻性评分匹配研究表明，脊柱转移患者微创手术和常规开放手术的疗效相当，但是具有失血量少、输血量少、住院时间更短的优势[18]。2018年，Lu等[19]对既往报道的6项研究进行了评价分析，总共纳入292例患者，开放手术组137例，微创手术组155例，研究表明，与开放手术组相比，微创手术组的术中失血量、住院时间、并发症发生率显著减少，而两组的手术时间、术后功能恢复及疼痛缓解程度无明显差异。2021年，本研究团队对脊柱转移瘤的小切口微创分离手术与传统开放手术进行对比研究，发现的微创小切口的患者手术出血量更少，术后引流更少，并发症更少，术后恢复更快，安全性相当[20]。同年，Pranata等[21]对既往报道的8项研究进行了meta分析，对比微创手术和传统开放手术治疗脊柱转移瘤的安全性和可靠性，总共纳入486例患者，研究发现微创手术的并发症发生率、失血量、住院时间均较低，而手术时间和功能恢复情况相当。Alshareef等[22]对胸腰椎转移瘤的开放和微创手术进行了对比分析，总共纳入2 267例患者，与开放手术组比较，微创手术组的并发症发生率和死亡率更低。总之，前期研究结果表明，脊柱转移瘤微创外科手术安全性和有效性与传统开放手术相当，术中失血量和并发症等发生率更低，也可联合骨水泥填充增加脊柱稳定性，值得进一步推广和应用。

6 脊柱转移瘤的消融治疗

未来脊柱转移瘤的治疗将越来越微创和精准化，有文献报道了通过精准消融技术可以达到缩小肿瘤体积，进而达到减压的目的。消融技术包括激光消融、射频消融、微波消融、冷冻消融等，消融技术还可与SBRT、骨水泥填充等技术联合治疗脊柱转移瘤[23]。在影像导航引导下，通过经皮穿刺技术将激光插入肿瘤部位，进行消融，1年的局部控制率为71%～82% ，再手术率为15%～31%，72%的患者脊髓压迫减轻，并发症的发生率在5%～26%[24-26]。Luigi Cazzato等[27]报道了射频消融（n=12；25%）或冷冻消融的治疗效果（n=37；76%），29%的患者出现局部进展，1年和2年的局部控制率分别为77%和72%，当骨病变大于2 cm时，局部进展率更高 （P=0.002）。Sagoo等[28]针对脊柱转移瘤的微波消融技术进行了系统评价，总共纳入156例患者的196个消融部位，在大部分文献中，微波消融结合骨水泥填充或开放手术联合应用，在选择合适的患者中，微波消融在止痛方面效果明显，联合应用可达到长期控制肿瘤的目的。Filippiadis等[29]针对脊柱转移瘤的射频消融效果进行了综述分析，射频消融通过维持靶病灶60℃以上的温度达到杀灭肿瘤细胞的作用，对于直径＜3 cm的病灶，可使肿瘤细胞完全坏死，对于更大的病灶，可以达到降低肿瘤负荷、缓解疼痛、预防骨折的作用，他们认为射频消融是一种安全、有效、可重复的治疗方式，在选择合适的患者中，射频消融联合椎体成形术可取得最佳效果。椎体成形术可缓解脊柱转移瘤患者疼痛，预防椎体骨折的作用。Delpla等[30]报道了与进行椎体成形术的患者先相比，未进行椎体成形术的患者发生病理性骨折的风险更高。总之，消融技术是一种微创的方式，通过消融技术可以杀灭肿瘤，减轻脊髓压迫，缓解疼痛，还可与开放手术、椎体成形术等联合使用，提高治疗效果。

7 脊柱转移瘤的内镜和机器人手术

有关内镜和机器人辅助下的脊柱转移瘤手术的报道相对较少。有文献报道整合内镜技术进行肿瘤切除和减压进一步降低了手术相关的组织损伤，可使手术的可视化程度增加[31]。Solomiichuk等[32]对70例患者进行回顾性研究，比较机器人和透视引导下椎弓根螺钉置钉治疗脊柱转移瘤的病例，研究发现，机器人手术可以安全有效地置钉，置钉准确性、透视时间、术后感染率与传统手术相当。随着机器人技术的不断发展，机器人技术可能在脊柱肿瘤中有很好的应用前景，后期可能与微创技术相结合用于治疗脊柱转移瘤[33]。Court等[34]报道了内镜辅助下脊柱肿瘤En-bloc切除33例的1年随访结果，他们认为对于T2～T11的脊柱肿瘤，除了肿瘤巨大、胸壁和纵膈累及外，内镜辅助技术效果满意，结果良好。脊柱转移瘤的治疗目的为缓解疼痛、稳定脊柱、解除脊髓压迫和局部肿瘤控制，目前内镜和机器人在脊柱肿瘤手术中应用较少，尚处于起步阶段，尤其在腰椎和颈椎肿瘤手术中，由于缺乏生理腔隙空间，需要人为制造空间，完成内镜和机器人辅助手术，可能额外给患者造成创伤和干扰。总之，影像导航引导下的内植物植入更加安全、准确；导航引导、机器人辅助下的脊柱外科手术更加微创；5G、6G技术的发展，使机器人辅助下的远程手术成为可能；脱离人为干预的机器人主导的微创、精准手术将是未来发展方向。

8 结语与展望

随着肿瘤内科治疗的发展，尤其是靶向药物和免疫治疗研究的进展，多学科诊疗模式的推进，恶性肿瘤患者的生存期逐渐延长，发生骨转移的机率越来越大，尤其是脊柱转移，为了提高患者的生存质量，预防或治疗骨相关事件，达到良好的肿瘤局部控制，放疗技术取得了突破性的进展，尤其是SBRT，彻底改变了脊柱转移瘤的治疗模式。随着外科技术的娴熟，内固定材料及设备的进展，外科手术逐渐由传统开放手术向微创精准手术过度，以减少对患者的创伤和干预，使患者尽快恢复到系统治疗中。

未来脊柱转移瘤的治疗也可能基于肿瘤和周围组织密度不同，不同的能量源会提供不同的温度分布，需要探针或者不同的影像模式协助手术。术中影像技术和脊柱导航技术的结合将会使消融技术更为准确。新技术和SBRT的结合将会减少需要进行外科手术的患者。内镜技术和机器人的发展也可能给脊柱转移瘤患者带来新的曙光，脱离人为干预的机器人主导的微创、精准手术也是未来研究的方向。