新型冠状病毒肺炎合并肺结核2 例

高 扬， 毕春花， 鞠 辉， 黄德瑜， 张凤娟， 杨 超， 杨玉玲

作者单位： 青岛大学附属医院感染科，山东青岛 266003。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的治疗通常是在指南[1]的基础上结合患者的实际情况进行。COVID-19 合并肺结核患者较罕见，指南并未提及其临床表现和治疗方法。2020 年10 月，青岛大学附属医院西海岸院区收治2 例COVID-19 合并肺结核患者，经过有效的治疗，患者COVID-19 痊愈，现将诊治方案报告如下，希望此经验为临床提供一定的参考。

1 临床资料

病例1，男，83 岁，因“间断憋气5 年加重20 d，发热2 d”于2020 年10 月12 日入院。患者间断胸闷憋气5 年，伴咳嗽、咯痰，于当地医院确诊为“肺结核”，曾多次住院，不规律应用抗结核药物，20 d 前上述症状加重，于当地医院应用“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星”联合抗结核治疗。入本院前2 d 患者出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，咯白黏痰，行鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测结果呈阳性。既往高血压病史6 年，血压最高可达180/100 mmHg，血压控制可，1 周内有COVID-19 确诊患者接触史。查体：T 36℃，P 85次/min，R 24 次/min，BP 116/71 mmHg。神志清楚，右下肺叩诊实音，右上肺局部扣鼓音。右肺呼吸音减低，未闻及干、湿性啰音，余查体未见异常。辅助检查：2020 年10 月13 日行床边血气分析：氧分压108 mmHg，二氧化碳分压29 mmHg，吸氧浓度40%；血常规：白细胞计数 6.33×109/L ,中性粒细胞计数4.74×109/L，淋巴细胞计数0.71×109/L；C 反应蛋白 142 mg/L，D-二聚体12 440 μg/L；胸部CT：双肺多发片状影，双侧胸腔积液。入院诊断：COVID-19（重型），继发性肺结核（复治），胸腔积液（右侧），气胸（右侧），高血压病3 级（高危）。入院后给予重症监护，监测生命体征、意识状态及液体出入量。应用法匹拉韦及输注COVID-19恢复期血浆抗新型冠状病毒，应用胸腺法新、人免疫球蛋白加强免疫调节，口服异烟肼、乙胺丁醇及静脉滴注利福平、盐酸莫西沙星、利奈唑胺抗结核，同时给予患者俯卧位通气、胸腔积液引流、补充白蛋白和营养、祛痰、保肝及纠正电解质紊乱等对症支持治疗。2020 年11 月11 日复查床边血气分析：氧分压 94.5 mmHg, 二氧化碳分压37 mmHg，吸氧浓度29%。血常规：白细胞计数 5.1×109/L，中性粒细胞计数3.21×109/L，淋巴细胞计数1.17×109/L；C 反 应 蛋 白33.7 mg/L，D- 二 聚 体900 μg/L；2020 年11 月9 日复查胸部CT：双肺多发异常改变较之前略有吸收，双侧胸腔积液中右侧较前减少，左侧较前略增多。经治疗，患者30 d 后COVID-19 痊愈，转当地医院继续抗结核治疗。

病例2，男，58 岁，因“间断咳嗽、咯痰3 年，加重1 个月，新型冠状病毒核酸阳性1 d”，于2020 年10 月12 日入院。患者3 年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，伴胸闷、乏力，就诊于当地医院，确诊为“继发性肺结核、结核性胸膜炎”，抗结核治疗2 个月余后自行停药，患者于1 个月余前咳嗽、咯痰症状加重，伴咯血，咯血量约10 mL/d，鲜红色，伴胸闷、憋气，无发热、胸痛、乏力及盗汗。于外院确诊为“继发性肺结核”，应用“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星” 联合抗结核治疗。1 d 前行鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测结果呈阳性入住本院。既往“糖尿病”病史10 余年，应用赖脯胰岛素注射液，空腹血糖控制于9～11 mmol/L、吸烟史30 余年，约40 支/d，1 周内有COVID-19 确诊患者接触史。查体：T 36.3℃，P 90 次/min，R 27 次/min，BP 137/80 mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，桶状胸。穿隔离衣听诊不能完成，余查体未见异常。2020 年9 月23 日外院痰抗酸杆菌涂片为阳性。2020 年10 月13 日胸部CT：双肺多发形态不规则的斑片影，双肺下叶磨玻璃阴影，以左下肺为著。血常规：白细胞计数7.51×109/L，中性粒细胞计数5.87×109/L，淋巴细胞计数0.87×109/L；C 反应蛋白 57.35 mg/L，D-二聚体1 810 μg/L；床边血气分析：氧分压91.6 mmHg，二氧化碳分压34.8 mmHg，吸氧浓度40%。入院诊断：COVID-19（重型），继发性肺结核(复治，单耐药)涂阳，空洞型肺结核，2 型糖尿病。入院后给予重症监护，监测生命体征意识状态及液体出入量；应用法匹拉韦及输注COVID-19恢复期血浆抗新型冠状病毒，应用胸腺法新、人免疫球蛋白加强免疫调节，给予异烟肼、乙胺丁醇及静脉滴注利福平、盐酸莫西沙星、利奈唑胺抗结核；同时给予患者俯卧位通气，抗凝及营养支持等治疗。2020 年10 月26 日复查血常规：白细胞计数8.56×109/L，中性粒细胞计数6.06×109/L，淋巴细胞计数1.09×109/L，红细胞2.62×1012/L，血小板203×109/L；床边血气分析：氧分压65.8 mmHg，二氧化碳分压27.4 mmHg，吸氧浓度29%；C 反应蛋白86.7 mg/L，D-二聚体1 030 μg/L；胸部CT：左肺上叶、双肺下叶胸膜下区多发磨玻璃样及实变区，较之前左肺下叶部分病变密度略减低。入院治疗14 d 后，两次口鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测均为阴性，转入当地医院继续治疗肺结核。

2 讨论

新型冠状病毒属于β 属的冠状病毒，具有较强的传染性，主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播。COVID-19 临床表现主要为发热、咳嗽、乏力，少数患者可有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，重症可有呼吸困难、低氧血症，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克等[1]，通常表现为急性病程。肺结核是由结核分枝杆菌感染所致，主要经过飞沫传播，临床表现多种多样，主要为咳嗽、咯痰、咯血、低热、乏力，严重时可出现呼吸困难[2]，通常表现为慢病程。

上述两种疾病的临床表现较为相似，单纯由临床表现鉴别困难，在临床工作中还要依靠实验室检查及胸部CT 影像鉴别。COVID-19 主要通过PCR 核酸检测、病毒基因测序及抗体检测[3]，而肺结核主要通过结核菌培养、结核菌素核酸检测、结核菌素皮肤试验等[2]。一般检查中，血常规：COVID-19 患者的白细胞计数、中性粒细胞、淋巴细胞水平均降低[4]；肺结核则无明显变化[5]。胸部CT：COVID-19 患者的胸部影像学变化快，早期多表现为多肺叶累及、中外带病变、磨玻璃样密度影及合并实变影，高峰期多表现为弥漫性病变、大片状实变影[6]；肺结核分型不同，胸部影像学表现不同，可表现为团块、结节、空洞、斑片等[7]。

本文中2 例患者在临床表现上皆有咳嗽、咯痰、胸闷及憋气，1 例有咯血的症状，皆为慢性病程，患COVID-19 后出现憋气症状逐渐加重，1 例出现发热。辅助检查均行新型冠状病毒核酸检测为阳性，结核痰涂片阳性。血常规白细胞、中性粒细胞在正常范围，而淋巴细胞偏低。胸部CT 中既有肺结核的团块、空洞影，又有大片实变影，实变影多发于肺外带，基本符合肺结核并COVID-19叠加所形成的病变。

目前对于COVID-19 尚无特效药，临床主要是对症治疗，而肺结核的治疗较为成熟，通常为抗结核4 联用药。本文中2 例COVID-19 合并肺结核患者是在对症支持治疗的基础上应用抗病毒药物及强效抗结核药物。在抗病毒方面应用了法匹拉韦和COVID-19 恢复期患者血浆，有实验证明，法匹拉韦对治疗新型冠状病毒有着较好的疗效[8-9]；输注COVID-19 恢复期患者血浆可改善临床症状、减少住院天数及降低死亡率，但要考虑到输注抗体滴度的问题及不良反应[10-13]。抗结核治疗通常是联合用药，即可降低不良反应又可延缓耐药的产生，对于COVID-19 合并肺结核的患者建议使用静脉抗结核药物，但具体用药剂型及剂量应个体化。此外，应做好俯卧位通气、加强营养、抗凝、免疫调节及纠正电解质紊乱等对症支持治疗。本文中2 例患者皆为重型肺炎，且均痊愈，证明该疗法有效。

综上所述，COVID-19 合并肺结核早期发现较为困难，二者有着类似的临床表现，但规律结核治疗期间突发病情加重，要考虑到合并其他病毒或细菌的感染，而不是单纯只考虑到结核病的反复。对于突然病情加重的患者，无论是否伴有发热的症状，都应该行相关辅助检测，以排除合并其他感染。要做到早发现、早隔离、早治疗，更好地实现临床预后及传染病的阻断。对于新型冠状病毒疫苗的接种，建议非活动期肺结核患者可以接种，而对于活动性肺结核患者暂不鼓励行疫苗接种[14]，由于该群体的自身免疫功能会有一定程度的下降，对疫苗的反应性可能较差，难以达到产生有效抗体的效果。目前虽有较多的药物用于COVID-19 的治疗，但尚无特效药物，对于合并两种疾病的各种疗法及药物还处于探索中。