从同气相求谈新型冠状病毒肺炎症状不明显阶段的治疗策略*

王丽娜

海军军医大学中医系，上海 200433

由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)所引发的新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)疫情，目前仍在全球持续蔓延。我国本土疫情呈现多点散发、多地频发态势，防控形势严峻复杂。无症状感染者无疑是疫情防控的重大隐患。此外，多地也呈现多例所谓无症状“复阳”患者以及“常阳”患者，增大了疫情防控的困难。这三类患者具有共同特点：无明显的临床症状，但却明确具有传染性，给治疗和防控带来一定的挑战性。疫情爆发后，中医专家深入临床一线参与防治工作，在抗击疫情阻击战中发挥积极作用。从国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第三版开始，正式将中医诊治方法纳入，指导临床防治工作。第四版即增设症状轻微的临床观察期、恢复期的治疗方案。国务院医疗救治组也组织专家制定了《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议》。这些都是对症状不明显阶段的治疗建议，充分发挥了中医药治疗新冠肺炎的独特优势。

1 症状不明显阶段特征

目前新冠肺炎患者在临床表现上大多数以发热、咳嗽、乏力、恶心、干呕、腹胀、憋闷气促、大便溏泄等症状为主要表现，重症患者可出现呼吸困难、呼吸衰竭等，且具有传染性，人群普遍易感[1]。国家卫生健康委员会发布的诊疗方案根据症状的轻重，明确将新冠肺炎分为轻型、普通型、重型和危重型。在目前进一步的临床实践中，有一部分患者在疾病的发展进程中虽然核酸检测阳性，但是呈现为症状较轻甚至无明显症状，这个阶段可以称为症状不明显阶段。这个阶段多在疾病进程的开始和终末，此阶段的治疗关系到疾病的发展进程及预后，至关重要。

症状不明显阶段包括疾病最初的无症状感染、进程中症状从有到无后的“常阳”和康复患者核酸阴性后的“复阳”三个方面。无症状感染者分为两种类型，一是指感染者核酸检测阳性，经过14 d潜伏期的观察均无相关临床症状，如发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，始终为无症状感染状态；二是指感染者核酸检测阳性，采样时无任何相关症状与体征，但随后出现某种临床表现，即处于潜伏期的“无症状感染”状态。第一种类型虽然确实无症状，但是携带病毒，有些患者病程长达5周以上[2-3]，所以仍然是疾病播散的传染源。第二种类型更需要针对病毒积极治疗，以免疾病恶化。进程中症状从有到无后的“常阳”患者，是指疾病经过治疗或者自然进程后，症状基本消失，甚至影像学显示肺部损伤基本修复，但却较长期携带病毒，核酸一直不能转阴，尤其是鼻咽拭子核酸检测阴性后，粪便核酸阳性再持续4周以上者[4]。康复患者核酸阴性后的“复阳”，指症状出现后90 d内在核酸检测阴性后，出现了RT-PCR反应呈阳性，这些患者虽然一段时间没有明显症状，但却代表持续或动态的排毒过程，可能会再次出现症状，而且仍具备传染性[5]。因此，以上症状不明显阶段的三方面情况，患者仍有向外界散布病毒而成为传染源和症状转重的可能。重视潜在或长期症状不明显的患者，对控制传染病尤为重要。然而，现代医学目前对于新冠肺炎此三方面患者治疗尚未提出明确方案。

2 新冠肺炎的中医病因病机

新型冠状病毒感染后引起世界范围内大规模的流行，属于中医感受天地间的杂气，正如《素问·刺法论》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”和《温疫论》中指出的：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”因此新型冠状病毒感染性疾病属于温疫范畴。各地专家又根据当地不同的症状表现，分别提出“湿疫”“寒湿疫”“寒疫”等不同的病名[6-9]。病机认识也不尽相同，仝小林院士认为，寒湿伤阳为病机主线，并见化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证[8]；姜良铎教授认为湿热伤肺见于疾病早期[10]；潘芳等[11]认为疾病源于湿毒盘踞膜原，寒热不同从化而致气机升降失常，可耗伤正气、化热、化毒、夹寒、夹瘀。但“湿”是新冠肺炎的始发病理因素已达成共识[12-14]，这也主要基于本次新冠肺炎临床特征，具体为感染潜伏期长，肺部损伤恢复、核酸转阴、病情痊愈时间长；虽以发热为主，但初期热势不高，具有身热不扬的特点；常见乏力、倦怠、肌肉酸痛；部分患者伴有消化系统症状，甚至以胃腹胀满、便溏、口苦咽干等为首发症状；舌苔往往偏腻。这些临床表现呈现出中医“湿”邪重浊、黏滞、趋下的特性。

因此，本病起源于“外湿”，病位在肺脾，初起湿毒困脾闭肺，气机升降失司。受多因素影响，如环境、气候、体质、生活习惯等，在疾病发展过程中出现不同的症状表现。因此湿毒化热，传入阳明，形成阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深者有之；湿毒寒化，传入太阴，进一步伤阳，寒湿瘀滞，寒深厥深者有之。

3 同气相求的内涵

《易经》云：“同气相求，同声相应。”“同气”即通过对事物进行“取象”和“运数”定性定量分析而确定的同一类事物，在质和量的某一方面存在亲和招感，互补适应的联系和作用[15]。“同气相求”更是中医的一种思维方法，在中医的理论解释和临床应用中具有重要地位，它不仅构建了五行体系，用于解释人体的组织结构、生理功能，还是阐释中医学对病因认识的重要方法。特定的时空，产生特定的病邪[16]。如春天多风邪为病，夏天多热病及暑病，长夏多湿病等。特定的病邪作用于特定的个体及特定的脏腑、组织、器官，影响人体特定的物质和功能，产生特定的疾病和传变。

从病因观和发病观上来讲，此次新冠肺炎的发生，从“两湿相合，同气相求”来分析尤为恰当。国医大师晁恩祥认为内外湿邪同气相感，聚而成毒，湿毒疫戾之气，侵入人体，壅阻机体，气机不畅，或从寒化、或从热化，湿毒内阻，肺失宣降而致病[14]。重视外湿，一方面，疫情最初从2019年冬天开始蔓延，气候湿润、雨量充沛，暖冬季节加上年末又遇寒湿天气而触发，形成外湿疫戾之气致病的外在条件。另一方面，即使在目前全球蔓延的情况下，从“审证求因”考虑，在感邪最初临床常见“头身酸痛、恶寒、乏力，舌苔白厚腻”等湿邪袭表的症状，也可推断此次新型冠状病毒具有湿邪的性质。重视内湿，一方面，虽然新冠肺炎患者的临床表现呈阶段性差异，但“湿证”的表现却贯穿始终。有些患者即使没有明显吐痰，但在肺泡内却可见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成，肺实变而出现水液外渗[17]，可谓津液运化障碍。湿邪最易困脾，脾失于运化水液，则聚湿成痰；湿邪困脾继而肺气不宣则水液停聚。因此，外湿引动内湿，影响脾肺两脏的正常运行。另外，现代生活方式使大部分人本身为湿热、痰湿体质，体内存在内湿的病理基础[18]。平素贪凉饮冷、长期使用空调、滥用抗生素及苦寒药物均会导致脾阳受损，进而影响脾运化水湿的能力，形成潜在的湿邪。叶天士《温热论》曰：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。”吴鞠通《温病条辨》言：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。”薛生白《湿热病篇》道：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”均强调素体蕴湿，湿邪潜伏，而复外感湿气，内外合邪，加速病情的发生发展。

4 症状不明显阶段的治疗思考

症状不明显阶段的三种情况，虽然出现在疾病的不同阶段，但本质一样，即携带的病毒未能使机体表现为明显的症状，同时机体也没有能力尽快排出病毒，处于正邪相持阶段。外湿的致病因素，作用于内湿积聚的机体，脾被湿困，失于运化，脾气不足，引动内湿，“同气相求，两湿相和”，疾病发展。在疾病的任何阶段，“湿邪”与“脾虚”这两个因素都需要特别注意。尤其在症状不明显阶段，即“无症可辨”的情况下，“湿邪”与“脾虚”可作为辨证的突破口。因此，对于症状不明显阶段，无论是避免无症状感染者变为确诊患者，促进患者症状消失后核酸快速转阴，还是加速“复阳”患者的快速再次核酸转阴，都需要重视健脾与祛湿的治疗方法。

在病例采集上，首先要重视舌脉的采集。通过舌象和脉象仔细判断脾虚与湿邪是否存在。舌象方面，除了白腻苔和黄腻苔容易判断外，还需注意淡白舌、胖大舌、齿痕舌，薄腻苔、白滑苔、花剥苔等脾虚和湿滞的舌像。脉象方面，除了典型的濡脉、滑脉外，还需注意沉脉、沉滑脉、沉缓脉、沉细脉等脾虚水湿不化的脉象。其次，要注意深挖脾虚和湿滞的临床症状。一方面，注意刻下症状的采集，除了判断有无乏力、肌肉轻微酸痛，时有咳嗽吐痰等明显的湿邪困脾的症状外，还要重视有无较之前容易劳累、咽中堵塞感、饮食较以前减少、稍有腹胀或食后腹胀、饮食后咳嗽有痰或头晕犯困、大便黏腻不爽、粪质偏稀或较之前变稀、大便次数多或较之前次数增多等隐性症状。另一方面，注意体质的判别。在一项6 525例大样本体检人群中医体质分类的调查中发现，气虚质(40.38%)、痰湿质(31.10%)和湿热质(11.92%)是人群中主要的偏颇体质[18]。而痰湿体质及气虚体质在新冠肺炎确诊病例中最为常见[19]。在症状不明显阶段，很多患者也是处于脾虚湿盛的体质状态，要针对体质进行判别。

在治疗上始终从“脾虚”和“湿盛”两个方面将健脾祛湿作为总的治疗原则。对于无症状感染者，健脾选择党参、茯苓、陈皮、制半夏等二陈汤为底方，健脾理气和胃兼燥湿，剂量、配伍及药物避免过于温补而“闭门留寇”；祛湿选择藿香、佩兰、白扁豆、厚朴、薏苡仁等芳香化湿健脾祛湿之品，即可辛透外邪，又避免过于温燥，湿从热化，引邪入里。根据舌质红、脉数热象明显，加金银花、连翘、贯众等辛凉透邪，清热泻火之品。后期症状消失、核酸长期不转阴的常阳患者，或是复阳患者，可选择四君子汤、六君子汤、补中益气汤为底方益气健脾、祛湿化痰。另外注意，舌苔水滑、脉沉迟、阳虚有寒者，加附子、干姜、细辛等温阳散寒化湿；舌质红、苔少、气阴不足者，加沙参、麦冬、白扁豆等益气养阴免于滋腻助湿；病程较久、舌质暗有血瘀见证者，加马鞭草、丹参等活血利湿。

5 典型病例

病案1，患者，男，30岁。2020年11月27日从国外入境，常规核酸检测呈阳性，无发热、咳嗽、咽痛、腹痛、腹泻、明显乏力等不适，隔离点查胸部CT示：左肺上叶微小结节，11月28日以“新型冠状病毒感染”收入院。入院后完善各项检查。血常规：白细胞计数7.1×109L-1，淋巴细胞计数2.48×109L-1，C反应蛋白0.11 g·L-1，胸部CT示：无明显活动病灶，完善诊断为“无症状感染者”。进一步查新型冠状病毒抗体IgM阴性，IgG阳性，粪便核酸检测阴性。予维生素C支持治疗，连花清瘟颗粒口服，重组人干扰素a2b喷雾剂雾化吸入抗病毒治疗。11月28日至12月4日，多次检测鼻咽拭子均为阳性。中医会诊经仔细询问，患者虽无咽痛，但咽干、似有异物，自诉常有一股气向上导致类似咳嗽症状，饭后加重而明显咳嗽，饮食较以前减少，不喜运动。余正常，舌质淡红，苔微黄薄腻，脉略滑数。证属脾虚湿滞，湿郁化热。治以健脾化痰，清热祛湿，透表达邪。方拟二陈汤加味：茯苓30 g，党参15 g，制半夏9 g，陈皮9 g，甘草6 g，柴胡9 g，黄芩9 g，苍术 15 g，厚朴9 g，紫苏叶9 g，金银花12 g，青连翘9 g。上药水煎取汁500 mL，分为2次，温饮，服4剂。药后咽部不适症状减轻，类似咳嗽症状基本消失，仍有咽干，舌淡红，苔薄黄腻，鼻咽拭子复查弱阳性。上药去苍术，加天花粉15 g，继服2剂后，核酸检测首次阴性，继用前方2剂。12月12日，间隔48 h，复查鼻咽拭子再次阴性，痊愈出院。出院2周随访核酸检测阴性。

按语：该例患者否认出现过新冠肺炎相关症状，入院时血清抗体IgM已转阴，推测患者为无症状感染者，或已经处于恢复期，病史较长，但核酸检测难以转阴。仔细分析病情，病位在脾，分属太阴少阳合病，内湿引动外湿，湿邪郁于内，以理中汤、二陈汤、小柴胡汤、半夏厚朴汤合方，一方面健脾化湿和中，一方面和解少阳，透邪外出。

病案2，患者，男，30岁。患者于2020年11月11日出现发热、咽痛、咳嗽，咽拭子检测提示新型冠状病毒核酸阳性，入院后，进一步查。血白细胞计数5.5×109L-1，中性粒细胞百分比77.5%，淋巴细胞计数0.96×109L-1，C反应蛋白5 g·L-1，胸部CT示：右肺上叶小条索状。诊为“新冠肺炎普通型”。查新型冠状病毒抗体IgM阳性，IgG阳性，粪便核酸阳性。予隔离治疗，相继以维生素C口服、胸腺法欣皮下注射支持治疗，连花清瘟颗粒口服，中药口服，重组人干扰素a2b喷雾剂雾化吸入抗病毒治疗。治疗过程中，患者依次出现咽痛、乏力、咳嗽痰白稠、胸闷、胸前区灼热，经治疗至患者症状逐渐缓解，无发热、咽痛消失，咳嗽基本不显，自诉无明显症状。12月11日，鼻咽拭子核酸检测首次阴性，粪便仍呈阳性。12月18日，鼻咽拭子核酸检测再次阳性，粪便仍阳性。中医会诊经仔细询问，患者咽痛消失，但仍有咽干不喜饮，口中黏，晨起时有干呕，纳食不香，食后腹胀，大便日行2～3次，质稀，末次呈糊状便，眠可，舌质淡暗，苔白腻稍厚，脉沉弦。证属脾虚湿盛，阳虚邪恋。治以益气健脾、渗湿止泻、扶正祛邪。予参苓白术散加减：党参15 g，苍术15 g，茯苓30 g，炒白扁豆15 g，陈皮9 g，生薏苡仁30 g，藿香15 g，厚朴9 g，制半夏9 g，泽泻15 g，马鞭草15 g，炙甘草6 g。上药水煎取汁500 mL，分为2次，温饮，服4剂。诸证减轻，大便日行2次，较前变实，焦虑重，复查鼻咽拭子核酸检测阴性，粪便仍呈弱阳。上方加石菖蒲15 g，郁金9 g开窍解郁，继服4剂，大便日行1～2次，基本成型，粪便核酸检测仍呈弱阳，复查新型冠状病毒抗体IgM弱阳，IgG弱阳。上方加生黄芪15 g托毒外出，继服4剂。12月30日，鼻咽拭子核酸检测阴性，粪便首次阴性。2021年1月1日，间隔48 h，复查鼻咽拭子仍阴性，粪便再次阴性，痊愈出院。出院2周随访核酸检测阴性。

按语：此患者为新冠肺炎普通型，病程历时 51 d。经过西药规范的抗病毒治疗症状消失后，粪便核酸样本持续阳性。仔细分析病情，患者血清中IgM抗体持续阳性、IgG变为弱阳，表明患者免疫功能不强，无法排毒外出。仔细辨证，存在脾虚湿盛的中医证候，因此以参苓白术散和霍朴夏苓汤加减以益气、健脾、化湿、燥湿、渗湿同用，病程较久，邪气入络，兼以活血。

6 结语

在几千年的发展中，中医对疫病的认识已形成系统的理论体系。本次抗击疫情中医中药作用突出。新冠肺炎虽然在我国已得到了基本控制，但现在无症状感染者已经成为潜在的传染风险，也是造成传播的主要传染源；再者疾病恢复期，机体处于长期带毒状态，如果失于管理也将成为传播的重要原因。因此，临床对症状不明显的阳性患者须加强治疗，达到核酸检测阴性的痊愈目标。“两湿相合，同气相求”，湿邪困脾，加之体内脾虚正气不足，正气难以祛邪外出，核酸难以转阴，益气健脾、祛湿透邪是治疗大法，临证时须细细辨析，审症查因，选用二陈汤、香砂六君子、参苓白术散、霍朴夏苓汤等加减，不拘于一方一药，适时截断病程。