超声引导下微波消融术治疗甲状腺良性结节疗效的Meta分析

季阳 王朝歆

0 引言

随着超声技术的广泛使用，在临床诊疗中，甲状腺结节愈发常见。在高分辨率超声下，人群甲状腺结节的识别率达19 %～67 %[1]。传统治疗方法疗程较长、副作用较大，微创治疗方式渐渐进入人们视野。近年来，热消融技术作为一种微创治疗逐渐发展，其主要包括激光消融、射频消融、微波消融[2]。与传统开放手术切除性治疗不同，热消融技术采用消融针加热的方式，在超声的引导下，对甲状腺良性结节进行高温破坏，再由人体自身水解酶进行溶解吸收，从而使病灶消失。而研究显示，激光消融术治疗结节范围有限，仅用于实性结节的治疗，且叠加治疗延长了手术时间及术后时间[3-4]；射频消融会导致患者出现程度不一的疼痛，并能加速桥本甲状腺炎的进一步发展[5-6]。微波消融术可有效减少乃至避免上述不良反应[6]，在甲状腺功能保留的同时，术后并发症发生率得到降低，并能保持美观，手术切口较小，术后疤痕不明显[7]。

较多临床实践认为，微波消融术在针对甲状腺良性结节方面优势显著，但此技术目前仍未成为临床主流选择，仍缺乏多中心的验证，且患者对新技术的有效性与安全性仍存疑虑。本文尝试从文献检索角度出发，搜集超声介入微波消融术与常规手术切除术治疗甲状腺良性结节的随机对照试验，以总有效率及手术后不良反应发生率为代表，比较两者之间的有效性与安全性，以期为今后的临床使用提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 超声介入微波消融术治疗甲状腺的良性结节技术

微波消融术是通过使用特制的消融天线，直接穿刺作用于生物组织中，利用微波电磁场的作用，让需要治疗的组织的极性分子及离子等高速运动，在短时间内达到60～100℃，从而使待治疗的组织发生蛋白质变性，再经过机体吸收，慢慢消失。在手术过程中，即是利用电磁波产生的热能来破坏病变的甲状腺组织，通过对结节病灶的不可逆的损伤[8]，来达到治疗的目的，并且，此技术对周围正常组织影响较小[9]。微波消融术具有效率高、作用范围大、温度升高快的优势，且相较于射频消融术，微波消融传递能量无需借助电流与组织，并较难受到组织碳化及血流灌注的影响[10],而相对于外科切除手术，微波消融术更能结合内科治疗，极具临床价值，且有研究表明，在肿瘤清除方面，微波消融术有着更高的成功率[11]。但这项技术对定位的要求较为严格，影像导航是必要的条件[12]，而超声介导具有实时性、无辐射、费用低等特点，是临床常选用的方式。

1.2 纳排标准与分析方法

1.2.1 纳入标准

计算机系统地搜索中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方数据库(Wanfang)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、Web of Science、The Cochrane Library、PubMed、Embase。收集关于超声介入微波消融术治疗良性的甲状腺结节的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)，检索方法为主题词与自由词结合检索，其中中文检索词包括“超声引导下微波消融术”、“甲状腺良性结节”、“随机对照试验”。英文检索词为“ultrasound-guided microwave ablation”、“benign thyroid nodules”、“randomized controlled trials”。同时检索会议论文和学位论文，检索期限为数据库建库至2021年7月4日。

入组文献标准：研究类型为随机对照试验，研究对象符合甲状腺良性结节的诊断标准。干预措施：试验组为超声引导下的微波消融术；对照组为常规手术治疗。最终共纳入15个研究，均为中文文献，研究对象均符合甲状腺良性结节的诊断标准。共纳入1 376例患者，包括试验组690例，对照组686例。

1.2.2 排除标准

甲状腺结节非良性；研究数据缺失或无法阅读全文的文献；非中英文文献；研究类型为动物实验或队列研究等非RCT研究；没有所需结局指标的文献；发表重复的文章取时间较早的一篇，文章数据出现重复的，取数据最完整的一篇。

1.2.3 统计分析

采用RevMan 5.3统计软件对数据进行统计分析。选取均数差(mean difference,MD)(计量资料)和相对危险度(relative risk,RR)(二分类变量)作为效应量，均以95 %置信区间(confidence interval,CI)表示区间估计。当各研究间同质性较好时(P>0.1，I2<50 %)，选取固定效应模型进行分析；当各研究间异质性较大时，分析原因，若是临床原因或研究方法所致，则通过亚组分析、敏感性分析等探究，若经分析后异质性仍然较大(P<0.1，I2>50 %)，则选取随机效应模型分析。

1.3 纳入文献基本情况

初检文献194篇，经NoteExpress查重后，初筛62篇文献，阅读题目及摘要后，纳入37篇进行全文阅读，最终纳入15篇符合标准的文献，文献筛选流程见图1。依照Cochrane评价手册推荐的风险偏倚评估工具评价纳入资料的质量。纳入的文献均是RCT，其中9篇文章标明了具体随机方法，包括随机数表法、抽签法[13-21]，其余资料仅包含随机字样，10个研究报告患者签署了知情同意书[13-19,22-24]，7个研究报告通过伦理审查[13-16,22-24]。所有文献均为报告研究方案，包含样本量估算、随机方案隐藏和盲法实施，所有文献均不清楚是否存在其他偏倚。

图1 文献筛选流程Figure 1 Flowchart of literature screening

2 疗效分析

2.1 总有效率

纳入的研究中有7项报告了总有效率，有效的标准主要在超声显示患者病灶去除情况、临床症状改善情况、甲状腺功能指标改善情况等。其中6篇文章将标准分为显效、有效、无效等，一篇文章增设痊愈的标准。显效多见病灶去除完全，临床症状基本消失或显著改善，甲状腺功能指标恢复正常；有效多见超声显示病灶基本清除，临床症状与甲状腺功能指标均改善；无效则为病灶残留较多，临床症状变化不明显，甚至出现恶化，甲状腺功能指标仍存在较明显异常。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100 %。报告了总有效率的7篇文章，在超声引导下，实行微波消融术治疗的总有效率均在90%以上[18-22,25-26]，其中6篇文章的总有效率在95%以上[18-22,25]，而对应的常规手术的总有效率为74.5%～84%，两者存在明显差异，分析结果显示：试验组与对照组差异有统计学意义(RR=1.20，95 % CI [1.13，1.27]，P<0.000 01)，表明超声介入微波消融术治疗良性的甲状腺结节的总有效率优于常规手术(见图2)。

图2 总有效率森林图Figure 2 Forest plot of total effective rate

2.2 安全性

安全性的标准通过术后不良反应发生率、手术时间、住院时间、术中出血量等方面体现。

2.2.1 术后不良反应发生率

纳入的研究中有12项报道了手术后不良反应发生情况，不良反应主要包括：甲状腺功能减退、喉返神经损伤、颈部不适、切口感染等，也有将喉返神经损伤临床症状，如：声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等细则列入，或者将颈部不适拓展为颈部血肿、皮下积液、吞咽不适等。报告术后不良反应的12篇文献[13-18,20-21,23,25-27]中，实施超声引导下微波消融术治疗的有10篇不良反应发生率低于10%[13-16,18,20,23,25-27]，其中8篇不良反应发生率低于5%[15-16,18,20,23,25-27]。与之相对的，常规手术的不良反应发生率均高于10%，其中最高者高达44.19%[26]。通过分析，结果显示：微波消融术较常规手术可以更好地减少不良反应发生的频率(RR= 0.25，95 % CI [0.18，0.36]，P<0.000 01)(详见图3)。

图3 不良反应发生率森林图Figure 3 Forest plot of incidence of adverse reactions

2.2.2 手术时间、住院时间、术中出血量

从纳入的文献观察，共有8项研究[14-17,20-21,24,27]报道了手术时间及住院时间，实施微波消融组的手术时间在(0.58±6.32) min～(35.31±13.67) min，住院时间在(1.60±0.60) d～(7.59±1.58) d；与之对应的实施开放手术组的手术时间在(54.39±7.98) min～(124.28±27.31) min，住院时间在(3.99±0.63) d～(11.29±2.09) d。7项研究[14,16-17,20-21,24,27]报道了术中出血量，其中微波消融组出血量在(2.50±1.10) mL～(17.41±3.05) mL；手术组出血量在(24.99±3.93) mL～(46.39±10.64) mL。微波消融术较常规手术的手术时间、术后住院时间、术中出血量均有明显减少，差异均存在统计学意义(P<0.000 01)(见图4—图6)。

图4 手术时间森林图Figure 4 Forest plot of operation time

图5 住院时间森林图Figure 5 Forest plot of hospital stay

图6 术中出血量森林图Figure 6 Forest plot of intraoperative blood loss

3 讨论

3.1 本研究的有效性与安全性

通过对纳入的15项研究进行系统评价分析，以总有效率评价有效性；不良反应发生率、术中出血量、手术时间及住院时间等评价两者安全性，发现超声介入微波消融术在良性的甲状腺结节的治疗上具有优势，并能显著降低不良反应发生率，有效减少手术过程中的出血，缩短手术时间及住院时间。

3.2 本研究的局限性

本研究对照组处理方法为常规手术治疗，各研究的治疗方法和治疗水平存在差异，这可能导致研究的异质增高，影响结果的准确性；纳入的研究中只有9项报告了具体的随机方法——以随机数字表法为主，一项采用抽签法，其余仅提及随机字样，不确定是否落实了随机和盲法，风险较高，未使用分配隐藏，可能会存在实施偏倚与测量偏倚；所有文献均未报告样本量估算、随机方案隐藏情况等；疗效评价指标也不够全面，对远期结局指标如长期疗效以及复发率等均未报道；纳入的研究均为中文文献；且样本含量较少的研究其疗效指标可能不太稳定。本研究建议应参考CONSORT标准进行大样本、低偏倚临床的RCT。

同时，本研究主要评价超声介入微波消融术对良性的甲状腺结节的有效性与安全性，并不包括甲状腺恶性结节的治疗。有专家共识显示，现仍无充分的证据表明热消融术能够有效治疗甲状腺微小乳头瘤，所以并不将其作为常规治疗推荐[28]。

3.3 本研究对临床治疗及未来研究的提示

当前在临床上，甲状腺良性结节的治疗方式一般为开放性手术治疗，但此类方式对甲状腺组织伤害较大，并会损伤患者颈部正常组织，治疗后并发症发生率较高[29]。且甲状腺手术后影响患者颈部美观，加重患者心理负担，给患者生活带来不便。在探索更为安全、有效，患者耐受性更高的替代方案过程中，研究者发现微波消融术对良性的甲状腺结节的治疗优势。医学的目标是患者的需求，在未来的研究中，应更加重视微创领域的探索，注重超声等技术的联合应用，为患者提供更满意的治疗效果。

4 结论

综上，微波消融术可提高良性的甲状腺结节的治疗总有效率，并能显著降低不良反应发生率，有效减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间等。但由于纳入的文献样本量不足，一些资料方法学质量参差，影响结论的可信度，故今后需要更多大样本、经科学设计、多中心、严格实施的高质量RCT来研究超声引导下微波消融术，可提高治疗甲状腺良性结节的疗效和安全性，为超声引导下微波消融术治疗甲状腺良性结节运用于临床实践提供高质量证据支撑。