HbA1c、UACR 与2 型糖尿病胰岛素敏感性关系

何秀丽 李雷 姚瑶

2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）为临床常见内分泌代谢障碍疾病，近年来，受到生活方式改变、膳食结构转变等因素影响，该病发病率呈明显增长趋势，且发病人群年轻化趋势明显［1-2］。T2DM 发病机制与胰岛β 细胞凋亡有关，相关研究指出，T2DM 确诊时约50%胰岛β 细胞功能丧失，即使是疾病早期也存在胰岛β 细胞功能丧失可能［3-4］。糖化血红蛋白（Glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）为反映T2DM 患者近期血糖水平指标，HbA1c 不仅对于该病临床筛查工作具有重要意义，同时还与糖尿病并发症关系密切，其控制水平对糖尿病患者长期预后具有直接影响效应［5］。尿微量白蛋白与肌酐比值（Urinary microalbumin creatinine ratio，UACR）为专家共识推荐筛查与诊断早期糖尿病肾病的重要指标。研究指出，在T2DM 患者中，UACR 不仅是早期肾病的特征性改变，同时参与疾病病情演变，与多种并发症发生关系密切［6］。本研究分析HbA1c、UACR 与2 型糖尿病胰岛素敏感性关系，旨在为疾病治疗提供参考依据。结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018 年5 月至2022 年3 月淮南阳光新康医院（原淮南新康医院）内分泌科收治的116 例T2DM 患者作为观察组，均符合T2DM 相关诊断标准［7］，知情同意本研究，且临床资料详细完整；排除合并血液或免疫系统疾病者、恶性肿瘤、心肝等重要脏器功能障碍、存在严重感染或应激者。另选取本院同期体检健康者50 名作为对照组。

观察组男74 例，女42 例，年龄20～67（43.50±9.82）岁，体质量指数21～28（24.50±2.06）kg/m2；对照组男32 名，女18 名，年龄20～70（45.02±10.67）岁，体质量指数20～28（23.98±1.79）kg/m2。两组年龄、性别及体质量指数等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

受检者均于空腹状态下抽取5 mL 肘静脉血，以上海赫澎生物科技有限公司提供高效液相色谱法试剂盒测定HbA1c 水平，济南程腾生物技术有限公司提供化学发光法试剂盒测定空腹胰岛素（Fasting insulin，FINS），氧化酶法测定空腹血糖（Fasting blood glucose，FPG）水平，计算胰岛素敏感指数（Insulin sensitivity index，ISI）评估胰岛素敏感性［8］，ISI=1/（FINS×FPG），因其为非正态分布，分析时取其自然对数即ISI=-ln（FINS×FPG）。收集2 mL 晨尿，以上海恒远生物科技有限公司提供苦味酸法试剂盒测定尿肌酐水平，上海舒话生物科技有限公司提供免疫比浊法试剂盒测定尿微量白蛋白水平，计算UACR。

1.3 观察指标

①两组HbA1c、UACR、ISI 比较；②HbA1c、UACR、ISI 对T2DM 的诊断价值；③HbA1c、UACR与ISI 相关性；④定期通过电话，门诊等随访，参考中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组发布《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》中糖尿病肾病相关诊断标准［9］判定患者是否发生糖尿病肾病，分析HbA1c、UACR、ISI 对糖尿病肾病发生风险的影响。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据，计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用n（%）表示，行χ2检验；相关性采用Pearson 相关系数模型分析；预测价值采用受试者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲线分析；糖尿病肾病发病危险度采用RR检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HbA1c、UACR、ISI 比较

观察组HbA1c、UACR 水平高于对照组，ISI 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组HbA1c、UACR、ISI 比较（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，UACR and ISI between the two groups（±s）

表1 两组HbA1c、UACR、ISI 比较（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，UACR and ISI between the two groups（±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 116 50 HbA1c（%）8.59±1.74 4.62±1.14 14.808＜0.001 UACR（mg/g）14.28±4.25 42.39±9.41 26.565＜0.001 ISI-5.52±0.48-4.74±0.29 10.671＜0.001

2.2 HbA1c、UACR、ISI 对T2DM 的诊断价值

绘制ROC 曲线，结果显示，HbA1c、UACR、ISI诊断T2DM 的AUC 分别为0.828、0.815、0.813，联合诊断AUC 为0.922，较各指标单独诊断价值明显提高。见表2、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表2 HbA1c、UACR、ISI 对T2DM 的诊断价值Table 2 diagnostic value of HbA1c，UACR and ISI in T2DM

2.3 HbA1c、UACR 与ISI 相关性

Spearman 相关性分析可知，T2DM 患者HbA1c、UACR 与ISI 呈 负 相 关 关 系（r=0.669、0.723，P＜0.05）。见图2。

图2 HbA1c、UACR 与ISI 相关性Figure 2 Correlation between HbA1c，UACR and ISI

2.4 HbA1c、UACR、ISI 对糖尿病肾病发生危险度的影响

随访可知，116 例T2DM 患者中18 例进展为糖尿病肾病。以T2DM 患者HbA1c、UACR、ISI 平均值为界分为低水平与高水平患者。HbA1c、UACR、ISI 高水平患者糖尿病肾病发病风险是低水平患者的3.156 倍（95%CI：1.105～9.016）、5.647倍（95%CI：1.361～23.428）、0.238 倍（95%CI：0.073～0.777）（P＜0.05）。见表3。

表3 HbA1c、UACR、ISI 对糖尿病肾病发生危险度的影响［n（%）］Table 3 the influence of HbA1c，UACR and ISI on the risk of diabetes nephropathy［n（%）］

3 讨论

T2DM 主要生理变化是胰岛素分泌功能减弱与胰岛素抵抗性增加，长久的高血糖状态可致使胰岛β 细胞增殖与凋亡失衡，减少正常功能的胰岛β 细胞数量，且随着胰岛β 细胞功能逐步衰竭，T2DM 患者病情不断加剧［10］。因此，早期发现T2DM，正确评估患者胰岛功能，选择合理有效的治疗方案是延缓或减少糖尿病肾病等并发症的重要策略，对改善临床预后具有积极意义。

目前血糖检测是T2DM 诊断重要指标，但易受其他因素影响，误诊及漏诊率较高。HbA1c 作为血红细胞中血糖与血红蛋白结合产物，可准确反映受检者过去2～3 个月的血糖水平，对于反映机体长期血糖具有高度可靠性［11］。本研究中观察组HbA1c 水平明显高于对照组，且HbA1c 诊断T2DM 的AUC 值在0.7 以上，与既往研究［12］结果一致，表明HbA1c 可作为临床诊断T2DM 的生物学指标之一。近年来，大量研究证实，人尿微量白蛋白的存在反映机体全身血管内皮受损状态［13］，而血管内皮损伤在T2DM 发生发展中发挥重要作用。本研究中观察组UACR 水平明显高于对照组，提示T2DM 患者存在UACR 升高现象，ROC 曲线表明UACR 诊断T2DM 的AUC 值为0.815，可作为T2DM 诊断指标之一。UACR 为尿白蛋白与肌酐的比值，由于尿白蛋白与肌酐排出量因受相同因素影响而波动，加之每日内生肌酐排泄率相对恒定，故测定比值可一定程度校正干扰因素影响，较单纯尿白蛋白测定更加方便、稳定，且特异性更强。

T2DM 发病主要与胰岛素相对缺乏或胰岛素抵抗有关，胰岛β 细胞功能减退与胰岛素抵抗是致使血糖异常的重要原因［14］。本文进一步研究显示，T2DM 患者HbA1c 水平与ISI 呈负相关关系，提示随T2DM 患者HbA1c 水平升高，胰岛素敏感性随之下降。T2DM 病情演变过程中，在葡萄糖自氧化及线粒体电子传递链等途径作用下，血糖高水平激发机体氧化应激反应，从而致使胰岛β 细胞功能减退与胰岛素抵抗。进一步研究显示，T2DM 患者UACR 水平与ISI 呈负相关关系，提示T2DM 患者UACR 水平越高，胰岛素敏感性越差。分析原因可能是由于T2DM 患者胰岛素敏感性下降，引起胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可造成高血糖或高胰岛素血症状态，长时间高血糖诱导血管内皮细胞凋亡，引起全身炎症反应；高血糖可通过增加晚期糖基化终产物形成，加剧机体氧化应激反应等途径致使肾小球内皮细胞及系膜功能损害，致使血管壁通透性改变，从而造成蛋白尿形成，UACR 水平升高［15］。

UACR 为临床早期诊断及预测糖尿病肾病的重要指标之一，研究指出，相较于单纯T2DM 患者，糖尿病肾病患者HbA1c 水平明显较高［16］。本研究显示，HbA1c、UACR、ISI 高水平患者糖尿病肾病发病风险是低水平患者的3.156 倍、5.647 倍、0.238 倍，提示HbA1c、UACR 水平升高是T2DM 患者并发肾病的危险因素，胰岛素敏感性增加可降低糖尿病肾病发生风险。分析原因，可能与足细胞损伤、肾素血管紧张素及炎症因子等有关，但其具体机制有待临床多中心、多渠道取样，做进一步证实。

综上所述，T2DM 患者HbA1c、UACR 明显上升，与胰岛素敏感性呈负相关关系，检测其水平有助于诊断T2DM，预测糖尿病肾病发生风险，在临床工作中具有重要意义。