2例椎动脉漂浮血栓的治疗体会

王磊，周春亭，方洋，王朝晖

1 病例介绍

1.1 病例1 患者男性，64岁，因“头晕2天，加重6小时”于2021年8月19日入院。患者入院前2 d无明显诱因出现持续性头晕，活动后加重，未诊疗。入院前6 h头晕加重，伴视物旋转、声音嘶哑、恶心，并出现非喷射性呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无口角歪斜、肢体乏力和麻木。

既往史：高血压病史10年，最高达170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用硝苯地平片，血压控制在140/80 mmHg。吸烟40余年，约20支/日。饮酒30余年，约150 mL/d。

入院查体：体温36.2 ℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压168/84 mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神志清楚，构音障碍，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常，左侧Babinski征阳性，左侧指鼻试验及跟膝胫试验阳性。NIHSS 2分（构音障碍1分、共济失调1分）。

实验室检查：白细胞12.44×109/L，TC 5.27 mmol/L，TG 2.04 mmol/L，LDL-C 3.58 mmol/L。尿糖（++）。血糖、血浆D-二聚体、凝血功能、心肌酶谱等正常。

心电图（2021-08-19）：窦性心律，T波低平或倒置，下壁异常Q波。

头颅MRI（2021-08-19）：左侧小脑半球、左侧小脑蚓部及枕顶叶急性脑梗死（图1）。

图1 病例1入院后急诊头颅MRI结果

入院诊断：

脑梗死

左侧小脑、枕顶叶

大动脉粥样硬化性？

高血压2级，极高危

陈旧性下壁心肌梗死？

诊疗经过：入院后予以阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg及阿托伐他汀钙片40 mg立即口服。急诊DSA显示左侧椎动脉开口处重度狭窄，左侧椎动脉开口至V2段颈4椎体水平长条状充盈缺损，血栓远端上下浮动明显（图2A～B）。术中床旁椎动脉彩超显示左侧椎动脉横突孔段局部管腔内低回声充填，管腔内少许血流信号通过（图3）。

图2 病例1介入治疗术前、术中及术后DSA结果

图3 病例1术中床旁椎动脉彩超检查结果

在征得家属知情同意并签署同意书后行血管内治疗。将8F导引导管置于左侧锁骨下动脉，送入保护伞至左侧椎动脉V2段远端（图2C）。左侧椎动脉开口球囊扩张后跟进6F中间导管至V2段，吸出大量暗红色长条状血栓。跟进中间导管至保护伞处回收保护伞，伞内可见较多暗红色血栓。退后中间导管造影发现椎动脉内血栓消失（图2D）。在左侧椎动脉V1段置入2枚球扩式支架，术后造影未见血栓及远端血管栓塞表现（图2E～F）。术中、术后予以替罗非班注射液0.2 mg/h静脉泵入。术后24 h复查头颅CT提示左侧小脑半球、左侧小脑蚓部梗死灶并混杂密度影，脑干受压（图4A～B）。考虑脑梗死出血转化，请神经外科会诊后急诊行左侧脑室外引流+幕下去骨瓣减压术。术后常规脱水、抗感染等治疗。2021年9月8日患者病情好转出院。出院时头晕、构音障碍缓解，轻度走路不稳，NIHSS 1分（共济失调1分）。出院1月后随访，患者无头晕，语言清晰，走路不稳好转。复查头颅CT提示左侧小脑半球软化灶，脑出血吸收，脑水肿消退（图4C～D）。

图4 病例1介入治疗后第1天及随访CT结果

1.2 病例2 患者男性，63岁，因“头晕伴恶心、呕吐1小时”于2020年8月16日入院。患者于入院前1 h突发头晕、恶心、非喷射性呕吐胃内容物1次，伴视物旋转，无头痛、语言不清、肢体乏力和意识丧失。

既往史：否认高血压、糖尿病、脑梗死等病史。

入院查体：体温36.2 ℃，呼吸21次/分，血压134/65 mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率53次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神志清楚，语言流利，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，无眼震，四肢肌力、肌张力正常，双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。NIHSS 0分。

实验室检查：血钾3.20 mmol/L，Hcy 16.5 μmol/L。血常规、血糖、血浆D-二聚体、凝血功能、心肌酶谱等正常。心电图正常。

头颅MRI（2020-08-17）：小脑蚓部、双侧小脑半球急性脑梗死（图5）。

入院诊断：

脑梗死

双侧小脑

大动脉粥样硬化性？

诊疗经过：入院后予以阿司匹林肠溶片100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d、阿托伐他汀钙片40 mg/d。2020年8月19日DSA检查显示右侧椎动脉V1段近闭塞，右侧椎动脉开口至V2段长条状充盈缺损。血栓远端无明显活动（图6A）。颈部血管彩超（2020-08-20）提示右侧椎动脉V1段絮状稍低回声附着于前壁，右侧椎动脉管腔明显狭窄，考虑不完全闭塞（图7）。考虑患者头晕等症状逐渐好转，病情稳定，DSA显示血栓无明显活动，决定择期行支架置入。继续予以双联抗血小板、强化降脂等治疗。2020年9月7日复查DSA发现右侧椎动脉内血栓消失，行椎动脉V1段支架置入术，术后血管狭窄明显好转（图6B）。9月10日患者病情好转出院。出院时无头晕等不适，NIHSS 0分。

图5 病例2入院后第1天头颅MRI结果

图6 病例2介入治疗前后DSA结果

图7 病例2颈部血管彩超声结果

2 讨论

漂浮血栓（free-floating thrombus，FFT）也称为腔内血栓，是一种细长的血栓，一端附着于血管壁，另一端游离，周围有血流通过，栓体随着心动周期规律运动[1]。Singh等[2]的研究显示在急性脑梗死和TIA患者中FFT的发生率为1.6%（61/3750），FFT最常见的部位是颅外颈内动脉，占65.6%，其次是颅外椎动脉（11.2%），颈内动脉颅内段和基底动脉各占6.6%，颅内椎动脉占3.3%。动脉粥样硬化是FFT最常见的病因[1，3]，其次是不同原因所致的高凝状态，如红细胞增多症、血小板增多症及恶性肿瘤等[4-6]。另外，动脉夹层、贫血、肌纤维发育不良患者发生FFT的病例也有报道[7-8]。Fridman等[9]在一项关于颈动脉FFT的文献综述中报道了490例FFT，其中通过血管造影诊断的占38.1%，其余依据颈部血管超声（29.5%）、CTA（29.5%）和MRA（6.9%）检查诊断。FFT在CTA轴位影像中显示为被对比剂完全包围的充盈缺损，被称作“甜甜圈”征[10]。颈部血管超声不仅能够显示血栓大小，还可观察到血栓远端在血流中的自由漂浮运动[11]。DSA可以更加直观地显示血栓的活动度及受累血管内的血流速度。

目前FFT的最佳治疗措施尚不明确，手术治疗和药物治疗的优劣也无可靠的循证医学证据，因此FFT是临床治疗中的一个难点[1]。Alhashim等[4]报道了1例与继发性真性红细胞增多症相关的椎动脉FFT，使用抗血小板、抗凝、降脂及静脉切开放血降低体内红细胞含量等治疗，治疗后患者血栓完全溶解。Al-Jehani等[12]报道了1例FFT采用血管内治疗（直接抽吸）重建血管，患者预后良好，研究者认为血管内治疗对于FFT是一种安全、首选的方法。此外，还有研究使用可回收支架、颈动脉支架治疗FFT，也取得了良好的治疗效果[13-14]。

既往文献中关于FFT的报道多为颈动脉FFT，椎动脉FFT的病例极少。本文2例患者病因均为椎动脉开口处动脉粥样硬化性重度狭窄，并发后循环栓塞性脑梗死。病例1中发现椎动脉内血栓活动度较大，血栓周围血流速度快，血栓脱落风险大，决定行血管内治疗。考虑到血栓负荷大且主要为新鲜血栓，因此使用中间导管直接抽吸处理血栓。为了防止术中操作引起的血栓逃逸，采用保护伞行远端保护，最终完全清除了血栓，同时通过支架置入治疗椎动脉开口狭窄。术后出现出血转化和继发性脑水肿，可能与脑梗死面积较大以及使用替罗非班有关。病例2中DSA显示椎动脉开口重度狭窄，椎动脉内血栓无明显活动，且患者病情稳定，综合考虑后决定先给予药物治疗，择期进行血管内支架置入术。经半个月的药物治疗后，DSA显示患者右侧椎动脉内血栓完全溶解。

综上所述，我们认为对于椎动脉FFT的治疗决策可以基于以下几点：①FFT脱落的风险，DSA显示血栓运动幅度以及血流速度可以帮助判断；②FFT的病因，如对于真性红细胞增多症需对因治疗；③无症状或病情稳定的FFT更倾向于药物治疗；④治疗前脑梗死体积，大面积梗死出血风险大；⑤药物治疗反应性，如抗血小板药物抵抗；⑥患者的意愿。本报道中2例患者分别采用血管内治疗及药物治疗，均取得良好效果。结果提示，依据患者具体情况，多方面评估后采取个体化治疗有助于取得良好预后。

点评专家：骆翔 主任医师，教授

E-mail：flydottjh@163.com

工作单位：华中科技大学附属同济医院

主要研究方向：脑血管疾病诊治

出诊时间：周四下午、周五上午

专家点评：

在急性脑梗死、TIA患者中，漂浮血栓（free-floating thrombus，FFT）是一种少见的但必须引起神经科医师重视的问题。合并FFT的患者发生进展性卒中以及卒中复发的风险较高，遗憾的是，目前对于FFT的治疗决策缺乏明确的证据支持。

本文第1例患者为进展性卒中，选择介入治疗，采用保护伞下直接抽吸完全清除了血栓。血栓脱落、栓塞是此类手术的主要风险，在椎动脉开口扩张并经保护伞导丝送入中间导管回收保护伞可有效防止血栓逃逸。术后患者出现梗死后出血转化，行外科手术治疗后好转。脑梗死急性期支架置入术后抗栓治疗的出血风险也需引起术者重视。第2例患者表现为孤立性眩晕，症状无波动，予以双联抗血小板治疗3周后血栓完全消失。本文中第2例患者虽然病因与第1例相同，均为动脉粥样硬化狭窄基础上形成FFT，但其临床表现、脑血管造影及头颅MRI特点均有所差别。因此对这2例患者采用了不同的治疗措施，均取得良好效果。在临床工作中，详细采集病史，积极完善相关检查，全面了解病变特征信息，采取个体化治疗，对患者的预后至关重要。