声触诊弹性成像在丙肝肝硬化评估中的应用价值

郑保奇，董常峰，赵宁波

（深圳第三人民医院 超声科，广东 518000）

慢性肝炎作为有较高的肝硬化甚至肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）转换率的疾病，长期以来都被当作临床医学研究的重点内容。由于感染后生存率低、预后差的特性其一直备受世界卫生组织（World Health Organization，WHO）关注［1］，已成为严重的国际公共卫生问题。丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus，HCV）可对肝脏造成弥漫性损伤，且传播途径十分隐匿，患者甚至无明显症状，导致对丙型肝炎的漏诊率相对较高，感染HCV后更易发展为慢性丙型肝炎［2］。病毒在肝细胞内不断复制，持续性破坏肝脏系统，不仅会引发肝细胞炎症、坏死，甚至会造成肝纤维化。肝纤维作为慢性肝病发展为肝硬化的重要环节［3-4］，若无法得到及时的治疗，会进一步发展成为肝硬化、HCC，甚至出现各种晚期并发症。HCV感染及其相关并发症是造成丙肝肝硬化最主要的原因，肝硬化的常见并发症包括：门静脉高压、合成功能受损、肝衰竭和肝细胞癌［5-6］。临床上对于肝硬化的诊断一般采用肝组织活检、影像学检查、血清学检查［7-8］。但是肝组织活检作为非常规检测手段，因其重复性差且具有创伤性，甚至会导致肝脏出血、血肿、胆汁性腹膜炎等多种并发症，导致其在临床应用上存在一定的局限性［9］。血清学检测范围广泛，且结果不具备肝脏特异性，再加上容易遭受肝内外炎症的影响，其诊断意义仍然有一定的局限性。所以找到一种安全、准确且无创伤性的技术手段来诊断肝硬化已成为临床研究重点方向。声触诊弹性成像作为一种新兴的检测肝硬化的技术手段不受肝前腹水的影响，取样面积大、穿透效果好，能够实时观察，从而有效避开观察区域肝组织内结节、血管瘤等对测值的影响，能无创对肝硬化组织的硬度进行评价，为肝硬化的诊断提供新的可能［10］。临床上缺乏声触诊弹性成像对丙肝肝硬化评估的研究，对此，本文针对丙肝肝硬化患者的声触诊弹性成像结果进行分析，探究声触诊弹性成像对丙肝肝硬化的诊断效能，讨论声触诊弹性成像在丙肝肝硬化病理分期中的应用价值，并对其进行总结。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年12月至2019年12月深圳市第三人民医院超声科进行常规检查并经临床诊断为丙肝肝硬化的29例患者作为研究组，选择同期健康体检的30例志愿者作为对照组。研究组年龄 30-65 岁，平均（53.93±10.13）岁；身体质量指数（BMI）平均（23.71±3.28）kg/m2；病程平均（2.13±1.05）年，抽烟人数14人，喝酒人数13人；对照组年龄28-65岁，平均 （51.48±12.38）岁；身体质量指数（BMI）平均（23.13±3.35）kg/m2，病程平均（2.31±1.21）年，抽烟人数10人，喝酒人数12人。两组患者年龄、BMI指数、病程年限以及抽烟、喝酒相关既往史等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经过本院伦理委员会审批。

1.1.1 筛选标准

①所有病理均符合丙肝肝硬化的相关诊断标准［5］，且临床病理结果显示为丙肝肝硬化；②患者在接受检查时，近三个月的血生化指标包括胆红素、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）应小于正常上限值2倍且无明显波动；③患者能配合完成声触诊弹性成像的检测，采集数据可信；④患者心肺功能无明显异常，且凝血功能正常；⑤患者临床资料完整；⑥患者及其家属均知晓本次研究并已签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

①患者肝内多发占位性病变；②患者处于妊娠或哺乳期；③患者做过肝脏类手术，可能对实验结果产生影响；④患者出现认知、意识障碍以及精神疾病等情况导致无法正常沟通；⑤患者临床资料不完整。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

使用迈瑞Resona7彩超多普勒诊断仪，选择凸阵探头型号为SC6U-1，频率为1.50-6.00MHz，仪器内置STE技术。此次研究操作均由通过STE培训的高资历医生以及超声科副主任医师共同完成。

1.2.2 方法

打开迈瑞Resona7彩超多普勒诊断仪，将弹性成像的取样框放置于图像中央，直观显示肝组织弹性图并测量感兴趣区（region of interest，ROI）内杨氏模量值。嘱患者采取平卧位（空腹），使其右手臂张开并保持外展，将右侧季肋部充分暴露，检查部位为肝右叶S5/6段。调节仪器进入肝脏STE高质量模式，图像深度8cm，调节STE取样框（4cm×3cm）并将其前缘置于肝右前叶包膜下1-2cm，测量感兴趣区域2cm，避开血管及胆道，嘱患者平静呼吸后屏气3-5s，待图像稳定后点击STE测量冻结测量图像，记录 ROI（20mm）内的杨氏模量均值（KPa），解冻后再次进行弹性图像以及测量，共重复检测5次，取5次测量结果的均值后对其进行分析；进入脾脏STE模式、深度不变，调节取样框（1.50cm×1.50cm），记录ROI（10mm）内的杨氏模量均值（KPa），同样取 5 次检测结果的均值。声触诊弹性成像检测成功的标准为：患者的呼吸运动指数4颗星、可信度指数≥95%，则提示检测成功；若患者的呼吸运动指数＜4颗星，可信度指数＜95%，则提示检测不成功，仍需再次解冻，重新进行检测。5次检查结果的四分位间距/中位数＜30%（IQR/Median＜30%）。

1.3 观察指标

①临床一般资料的对比。分别收集两组患者的临床一般资料（年龄、性别、体质指数、病程以及相关既往史等）进行比较。②分别对两组患者的声触诊弹性成像结果值进行比较。③声触诊弹性成像对丙肝肝硬化以及肝硬化分期的诊断。采用ROC曲线对肝硬化进行诊断，以曲线下面积来对预测价值进行评价，通常认为面积在0.50-0.70之间时预测价值低，面积在0.70-0.90时，表示预测价值中等，当面积大于0.90时则认为预测价值较高。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0软件对数据进行分析。其中，涉及正态分布的统计学变量均以均数±标准差（±s）表示。采用ROC曲线分析对丙肝肝硬化以及肝硬化分期的预测价值进行分析，P＜0.05表明组间差异显著或存在统计学意义相关关系，具有可对比性。

2 结果

2.1 临床一般资料对比

本次实验初选61例，对照组30例，丙肝肝硬化组31例，因其中1例患者出现呼吸过于急促的情况，无法配合完成屏气；另1例患者突发合并肝性脑病无法继续配合研究，不能获取满意的STE检测结果，故将此两位患者剔除本次实验。此次实验最终为59例，即对照组30例与丙肝肝硬化组29例。两组患者的临床一般资料之间对比无明显差异（P＞0.05），组间可比。 详见表 1。

表1 临床一般资料对比（±s/n，%）

项目 对照组（n=3 0）丙肝肝硬化组（n=2 9） t/X 2 P性别 男/女 1 5/1 5 1 5/1 4 0.0 1 8 1 0.8 9 5 2年龄（岁） 5 1.4 8±1 2.3 8 5 3.9 3±1 0.1 3 0.8 3 0 3 0.4 1 0 3 B M I（k g/m 2） 2 3.1 3±3.3 5 2 3.7 1±3.2 8 0.2 0 3 6 0.8 4 0 1病程（年） 2.3 1±1.2 1 2.1 3±1.0 5 0.5 3 2 4 0.5 9 7 7既往史 吸烟 1 0（3 3.3 3） 1 4（4 8.2 8） 1.3 6 0.2 4 3 4饮酒 1 2（4 0.0 0） 1 3（4 4.8 3） 0.1 4 0.7 0 8 6

2.2 两组声触诊弹性成像结果对比

对照组的 STE 值为（8.71±1.52）KPa，显著低于丙肝肝硬化组患者（15.38±4.14）KPa（t=8.26，P=0.0000）。

2.3 声触诊弹性成像对丙肝肝硬化的预测价值

声触诊弹性成像对肝硬化以及肝硬化分期的预测具有较高价值 （P＜0.05），曲线下面积AUC为0.977 1，标准误为 0.015 4，灵敏度为 0.931 5，特异度为0.933 7，渐进95%置信区间上下限分别为（0.94，1.00），截断值为 11.28KPa。 声触诊弹性成像对丙肝肝硬化预测价值的ROC曲线见图1。

图1 声触诊弹性成像对丙肝肝硬化预测价值的ROC曲线

3 讨论

前期我国对丙肝肝硬化的健康教育较少，导致对丙型肝炎的认知度偏低，以至于疾病筛查率低、部分地区感染率高，许多患者无法得到及时治疗［11-12］。随着近年来医学知识的普及，人们对丙肝肝硬化相关知识有了进一步了解。由陈雪娇等（2020）［13］发起的“河南省大学生对丙型肝炎认知情况”的问卷调查结果得出，62.32%河南省在校大学生已对丙型肝炎的传播途径以及预防措施等知识有了一定的了解，相比由杨晓静和谢宜羚（2020）［14］发起的“丙型肝炎传播途径、预防措施”的知识问卷调查结果显示对丙型肝炎知识的总知晓率40.41%，有了突破性的进展。丙型肝炎病毒感染人群广泛，并且丙型病毒性肝炎慢性率高，容易发展为急、慢性肝炎、肝硬化甚至肝细胞癌。丙型肝炎在公共卫生疾病中已经成为典型，其演变为丙肝肝硬化、HCC更是严重威胁到人们的身体健康乃至生命安全。约有70%的肝癌患者是由病毒引起的，且大多数肝癌的发生都是基于肝硬化。因此，如果能通过随访丙肝肝硬化的硬度以及声速的变化，实现对肝损伤程度的动态检测，及早采取措施对肝硬化进行临床干预及治疗，将对预防丙肝肝硬化病情恶化有着重大意义［15-16］。相比临床的肝脏穿刺活检，STE作为一种最新剪切波弹性成像技术，依靠声辐射力效应，可在患病组织内产生大范围的剪切波，再通过域扫描技术，能够迅速获得感兴趣区域内剪切波的速度，并且能够以彩色编码实时显示组织弹性图，还可将其叠加到常规二维超声图像当中，以达到实时成像的目的，同时获取到目标区域的E值，将患病组织硬度的大小直观地反映出来［17-18］。有相关学者研究发现，STE检查成功率高、耗时短、稳定性好，操作者内重复性相关系数（ICC）为 0.91（0.89-0.93）［19］，甚至检查费用也仅是磁共振弹性成像（Magnetic Resonance Elastography，MRE）检查费用的四分之一。

本次研究中，采用声触诊弹性成像对丙肝肝硬化进行评估时，丙肝肝硬化组患者的STE值显著高于正常对照组，与郑剑等（2020）［19］的临床研究保持一致。声触诊弹性成像基于声辐射力效能在肝脏组织内产生较大范围剪切波，同时对相关区域的剪切波速度进行获取，实时显示组织弹性图所取得的STE值，能直观显示所测组织的硬度大小，能准确反映患者肝硬化程度。根据STE值对丙肝肝硬化的预测值分析结果显示，STE值能较为准确地对丙肝肝硬化进行预测，曲线下面积达0.97，灵敏度和特异度分别为0.93、0.94，均处于较高水平，与黄国庆等（2021）［20］的相关研究相似，提示声触诊弹性成像能准确地对肝硬化进行预测。同时根据“约登指数”确定最佳截断值为11.28KPa，提示当声触诊弹性成像指标STE值大于11.28KPa时，患者患有肝硬化的概率很大。此次研究的不足之处：由于症状较轻的丙肝肝硬化患者对肝穿刺的依从性较低，故本研究仅对部分丙肝肝硬化的患者进行了肝组织活检，以致组织样本数量较少；因此次研究样本数量较少，故未将不同年龄段的丙肝肝硬化患者分批次进行研究。在今后的研究中仍需改进，应增加研究所需样本数量，将不同年龄段的患者进行分批次研究，为今后临床工作中对声触诊弹性成像在丙肝肝硬化评估中的应用价值提供更为准确、可靠的依据。

综上所述，丙肝肝硬化患者的STE值显著高于正常人群，声触诊弹性成像能够准确预测丙肝肝硬化，且操作方便、稳定性高、可重复多次检查、价格不高，在临床上具有较高的应用价值，为广大丙肝肝硬化患者准确诊断、评估以及随访病情变化提供了新的方法，值得在临床上进一步推广使用。