胃食管反流病寒热错杂证论治经验

滕 青,田秀峰

(安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管,引起不适症状和并发症的一种疾病,临床表现为胃灼热、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不适、口苦、嗳气、反胃等症状[1]。流行病学调查显示,GERD的发病率呈逐渐升高的趋势,已成为消化系统的常见病和多发病。GERD的病因和发病机制主要为下食管括约肌抗反流的屏障功能减弱,食管对胃反流物的廓清能力障碍和食管黏膜屏障功能的损害。目前西医主要采用调整生活方式、质子泵抑制剂、钾离子竞争性酸阻滞剂、促动力药、内镜下手术或外科手术干预等方式治疗GERD[2],临床疗效尚可,但存在复发率高等弊端。中医对GERD的病因病机有较深入的认识,长期临床实践表明中医治疗该病疗效确切,具有不良反应少、复发率低等优势。中医证候学研究显示,寒热错杂证是GERD的临床常见证型,约占35.17%[3]。笔者效法张仲景寒热并用理论,总结治疗该病经验如下。

1 中医对GERD的认识

GERD是现代医学病名,中医根据该病的临床表现,将其归于“吐酸”“呕苦”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。«医林绳墨»曰:“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽嗌之间不及吐出而咽下,酸味刺心,自若吞酸之状也。吐酸者,吐出酸苦之水。”多由感受外邪,阻滞中焦气机;或饮食不节,停滞于胃脘;或情志失调,肝失疏泄,横逆犯胃;或先天禀赋不足,脾胃虚弱,运化失常等因素引起脾胃升降失调,胃气上逆,上犯食管而发为本病[4]。GERD病位在食管和胃,与脾、肝、胆等脏腑功能失调密切相关,胃失和降、胃气上逆为基本病机,而禀赋不足、脾胃虚弱为发病基础[5]。«医贯»曰:“咽系柔空,下接胃本。”该书认为食管为胃所主。«景岳全书·吞酸»曰:“脾胃气虚及中年渐弱,而饮食减少,时见吞酸、吐酸者。”原文指出吐酸病机为脾胃虚弱。脾失健运,胃失和降,则脾胃升降失调,胃气夹浊邪上逆,嗳气、反酸诸症乃生。«寿世保元·吐酸»云:“夫酸者,肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”吐酸与肝气有关,肝失疏泄,土虚木郁乘之,使脾升胃降失常;肝胆之气郁久化火,邪热犯及脾胃,使脾气当升不升,胃气当降不降,肝火夹浊上泛,发为吐酸。«素问·至真要大论»曰:“热客于胃,呕酸善饥”“诸呕吐酸……皆属于热。”原文指出该病为热证。«证治汇补·吐酸»曰:“若客寒犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也。”原文指出该病既有寒证又有热证,初起或为寒证,或为热证,病久者则以寒热错杂者多见。

2 GERD寒热错杂证的病机特点

脾胃为后天之本,气血生化之源。脾主运化,胃主受纳;脾主升清,胃主降浊;脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,二者纳运相得,升降相因,燥湿相济,人体气血有源,脏腑肌肉得以荣养,则食管功能可正常发挥。脾与胃互为表里,相互影响,李东垣在«脾胃论»中指出:“形体劳役则脾病……脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。”“夫饮食不节则胃病……胃既病,则脾无所禀受……故亦从而病焉。”故脾胃常相累而病。脾为太阴,其气易虚,虚则有寒;胃为阳明,受邪易实,实则易热,正如«素问·刺志论»所言“气虚者,寒也”“气实者,热也”,故脾胃同病时,脾多病寒,胃多病热,易形成寒热错杂之证[6]。

结合临证经验,笔者认为GERD寒热错杂证的病机特点为脾寒胃热。GERD寒热错杂证患者多因素体脾胃虚弱,嗜食辛辣,出现胃热;或原有脾胃阳虚,当用温脾阳之药,却用升胃火之药,脾寒未复,胃津已伤;或胃热壅盛,用辛甘寒凉之药太过,胃热仍在,凉已滞脾;或素体脾虚,病后情志不舒,久郁化火犯胃,形成脾寒胃热之寒热错杂证[7]。脾寒则清阳不升,胃热则浊阴不降,脾胃升降失调,胃气上逆而发病,症见胸骨后或胃脘部灼热不适,嘈杂吞酸,肠鸣便溏,肢冷喜温,舌淡红,边有齿痕,苔薄白微黄,脉细弱。

3 论治经验

3.1 寒热并用,辛开苦降 寒热错杂证是指在同一患者身上同时出现寒证和热证,呈现寒热交错的现象,是机体脏腑阴阳失调的结果,即«灵枢»“阴阳相错”之意[8]。对于单一的寒证或热证,以“寒者热之,热者寒之……治热以寒,治寒以热”为治疗原则。针对寒热错杂证,张仲景在«伤寒论»中创立了“寒热并用”理论,并创制了一系列寒热并用的代表方剂,如半夏泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、乌梅丸等[9],为后世治疗寒热错杂证提供了思路。GERD寒热错杂证的病机特点主要为脾寒胃热,故治以寒热并用,以辛开苦降立法,方以半夏泻心汤加减。方中以半夏之辛温散结除痞、降逆止呕,干姜之辛热温中散寒,黄芩、黄连之苦寒泄热开痞,人参、大枣之甘温益气补脾,甘草补脾和中、调和诸药。诸药合用,共奏寒热并用、辛开苦降的功效。此处效法张仲景,取干姜、半夏温补辛开散寒以温脾运脾,黄连、黄芩苦寒降泄清热以解除胃热之意,从而达到寒热并用以平阴阳、辛开苦降以调升降的目的。如清·尤怡«金匮要略心典»言:“黄芩、黄连苦以降阳,半夏、干姜辛以升阴,阴升阳降。”治疗时需注意依寒热轻重调整药物和药量,以免出现寒热转化之可能,用药尽量以平调为主,脾寒明显者,重用干姜,加吴茱萸或肉桂温中散寒,少用黄连、黄芩等寒凉之品;胃热明显者,重用黄连、黄芩,加蒲公英、白花蛇舌草等清泻胃火。

3.2 顺应脾胃,兼顾肝胆 在治疗GERD寒热错杂证时,笔者依据«素问·三部九候论»“无问其病,以平为期”与«温病条辨»“治中焦如衡,非平不安”之说,中焦是气机升降的枢纽,治疗当顺应“脾宜升则健,胃宜降则和”的生理特性,调理脾胃升降,使其升降相宜,气化复常。脾喜燥恶湿,胃喜湿恶燥,故脾病宜选用温燥之党参、干姜、砂仁、白术等药;胃病宜选用柔润之沙参、麦冬、生地黄、玄参等药。如«临证指南医案·卷二»曰:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润故也。”清·吴达«医学求是·治霍乱赘言»言“脾燥则升”“胃润则降”。温燥之药易化热伤阴,阴柔之药易生寒助湿,因此治疗寒热错杂证时,应顺应脾胃生理特性而选择药物,避免发生过于温燥助胃热或阴柔生脾湿的情况。另外,需兼顾肝胆,肝主疏泄,分泌胆汁,胆附于肝,藏泄胆汁,二者协调,促进脾胃运化,故可酌情配合疏肝行气的佛手、香橼、娑罗子等轻清之品,或清肝泻火的栀子、茵陈等药。

3.3 随症加减,灵巧用药 临证时依据伴随症状调整用药:嗳气者,加丁香、柿蒂、娑罗子、赭石降逆止呃;反酸或口苦者,加海螵蛸、浙贝母、白及制酸;咽部不适者,加木蝴蝶、牛蒡子、蝉蜕清利咽喉;食滞者,加神曲、生麦芽、鸡内金消食健胃;胃痞者,加木香、枳壳理气宽中;血瘀或胃息肉者,加僵蚕、乌梅、莪术、丹参散结行瘀;口腔异味者,加藿香、佩兰化湿醒脾;口干者,加麦冬、石斛养阴生津;焦虑、失眠者,加酸枣仁、茯神、远志、珍珠母宁心安神;腹泻者,加补骨脂、肉豆蔻温脾止泻。

3.4 生活调摄,心理疏导 GERD寒热错杂证患者往往病情缠绵,反复不愈,与其饮食不当、熬夜、久坐少动、精神紧张等因素密切相关,除药物治疗外,生活调摄及心理疏导也尤为重要。患者须饮食有节,宜清淡饮食,忌食辛辣、油腻、生冷、过夜的食物,避免食用巧克力、浓茶、咖啡等食品,且睡前1～2 h内勿饮食;须作息规律,23:00前睡觉,每周进行3～4次有氧运动,每次30～40 min为宜。对于焦虑、抑郁等精神异常及40岁以上的患者,建议进行胃镜、幽门螺杆菌等检查,以排除器质性病变及幽门螺杆菌感染,缓解患者精神压力;同时建议患者放松心情,少关注自己的病情,应多外出与人交往,参加适宜的文娱活动以调畅情志。

4 病案举隅

患者,女,43岁,2021年5月15日初诊。患者因“胃脘部及胸骨后烧灼不适,伴嗳气、反酸10 d”就诊。患者平时四肢畏寒喜暖,便溏、乏力数年,10 d前因吃火锅、饮酒后出现胃脘部及胸骨后烧灼不适,伴嗳气、反酸,口服雷贝拉唑钠肠溶片,烧灼不适症状有所好转,仍时有嗳气、反酸症状,餐后明显。在外院行胃镜检查提示:反流性食管炎(B级),慢性非萎缩性胃炎。刻下症:胃脘部烧灼不适,嗳气,反酸,口苦,纳差,畏寒喜暖,夜寐尚可,小便调,肠鸣便溏,舌质淡红,苔薄黄,脉细弱。西医诊断为GERD。中医诊断为吐酸病。四诊合参,辨证为寒热错杂证脾寒胃热型,治以寒热并用、辛开苦降之法,方选半夏泻心汤加减。处方:姜半夏15 g,干姜6 g,黄连片5 g,黄芩片6 g,蒲公英15 g,白花蛇舌草15 g,党参片15 g,麸炒白术12 g,茯苓10 g,补骨脂10 g,海螵蛸15 g,浙贝母15 g,白及8 g,丁香5 g,柿蒂6 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚两次温服。

2021年5月22日二诊:患者诉无胃脘部烧灼不适症状,嗳气、反酸、口苦症状均较前改善,纳差,夜寐欠安,大便溏,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。上方去茯苓,加茯神10 g,鸡内金15 g,建神曲15 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚两次温服。

2021年6月5日三诊:患者诉无嗳气,反酸、口苦症状改善,纳食一般,夜寐可,大便溏,舌质淡红,苔薄白,脉细。上方去黄连片、丁香、柿蒂,干姜减为3 g,加肉豆蔻10 g,继服14剂巩固疗效。嘱患者合理饮食,慎起居。随访3个月未见复发。

按语:本案患者平素阳气不足,中焦虚寒,不能温布四肢,故见畏寒喜暖;脾失健运,气血生化不足,故见倦怠乏力、舌质淡红、苔薄、脉细弱;脾虚生湿,清浊不分,故见大便溏薄。进食辛辣刺激食物后导致脾胃运化功能失常,升降失调,致使胃腑积热,失于和降,故见胃脘部烧灼不适、嗳气、反酸;浊热上泛,故见苔薄黄。辨证为寒热错杂证脾寒胃热型,方选半夏泻心汤加减。方中半夏、干姜辛开温热,散寒消痞;患者寒重热轻,故少用黄连、黄芩苦寒泻火。党参(代人参)、白术、茯苓源自四君子汤,其中党参、白术益气健脾,茯苓健脾止泻,补骨脂温脾止泻,四药合用以温脾祛寒,健脾止泻。蒲公英、白花蛇舌草苦寒降泄。海螵蛸味咸、性微温,可制酸止痛以和胃;浙贝母味苦、性寒,清热化痰,泻火散结;白及制酸和胃;三者伍用,抑制胃酸分泌的功效更佳。丁香、柿蒂降逆止呃,治胃气上逆之嗳气、吐酸。如此寒热并用,辛开苦降,则脾胃气机调畅,阴平阳秘,诸症自愈。

5 小结

寒热错杂证是GERD的临床常见证型,中医药治疗该病具有显著优势。在生理上,脾胃纳运相得,升降相因,燥湿相济,人体气血有源,脏腑肌肉得以荣养,则食管功能正常发挥;在病理上,脾气易虚易寒,胃气易实易热,脾与胃一脏一腑,互为表里,常相累而病,易形成寒热错杂证。笔者认为,GERD寒热错杂证的病机特点主要为脾寒胃热,脾寒则清阳不升,胃热则浊阴不降,脾胃升降失调,胃气上逆而发病,并依此进行辨证、立法、组方、遣药。临证治疗时,笔者效法张仲景寒热并用理论,治以寒热并用、辛开苦降之法,方以半夏泻心汤加减,依寒热轻重及伴随症状不同而调整用药,并顺应脾胃生理特性,兼顾肝胆,同时强调生活调摄及心理疏导的重要性,为GERD寒热错杂证的治疗提供了思路,有助于指导临床实践。