针灸治疗化疗相关性恶心呕吐的文献计量学分析

焦俊玥， 陈子茵， 林丽珠， 林国华， 林诗雨

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

化疗作为癌症治疗的一线方案，其中恶心、呕吐是最频发的不良反应之一，发生率达到了70%~80%[1]。化疗所导致的恶心、呕吐又称为化疗相关性恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV），通常分为五类：预期性、急性、延迟性、爆发性和难治性。CINV容易发生代谢紊乱、营养不良和体质量减轻，不仅影响患者的生活质量，而且影响治疗结果和治疗依从性[2]。目前，虽然在新的和有效的预防性止吐治疗方面取得了重要的进展，但即使在指南指导下，也是约有28%的高中度致吐药化疗患者仍未完全缓解[3-5]，这一结果还仅基于顺铂化疗的一个周期。此外，蒽环类和环磷酰胺化疗患者在急性CINV的控制上比顺铂治疗的患者更不理想[6]。因此，非药物辅助治疗CINV备受关注，其中，针灸作为肿瘤标准治疗方案的补充治疗已得到证实，美国国家卫生研究所（NIH）的共识声明承认针灸的有效性和安全性，美国肿瘤护理学会也认为穴位刺激是治疗CINV的一种很有前途的干预措施[7-9]。CiteSpace软件由陈超美教授研发，通过作者共现、合作网络、关键词词频和聚类分析等方法，把相关领域的文献数据转化为一系列可视化图谱，有助于快速了解研究领域的研究整体概况、热点前沿及研究者团队，对快速宏观把握研究领域的发展方向具有显著作用[10-11]。针灸作为辅助CINV的疗法形式多样，我们对1986年—2020年所有针灸相关的外治法治疗CINV的文献进行了文献计量学分析，使用CiteSpace软件对其进行可视化分析，探索针灸治疗CINV的研究热点和研究前沿，以期为进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1软件工具

本研究使用NoteExpress 3.3.0.8120广州中医药大学图书馆版，进行文献保存、查重、管理；使用CiteSpace V5.7.R3对作者、机构、关键词进行文献计量可视化；使用Excel 2010对文献年度发表数量以及杂志发表情况进行统计分析及可视化处理。

1.2数据收集与整理

通过计算机检索中国知网（CNKI）全文数据库，检索时间从数据库建库至2021年1月17日，检索词为“针灸”“针刺”“艾灸”“温针灸”“电针”“火针”“埋线”“穴位注射”“贴敷”“穴位”“埋针”“穴位埋线”“推拿”“穴位按压”“经皮电刺激”“耳穴”“耳针”“干针”“皮内针”“揿针”AND“化疗”“癌症”AND“恶心”“呕吐”，共得到检索结果865条，经人工二次筛选，排除非肿瘤（如血液病、栓塞、系统性红斑狼疮）所致CINV文献9篇，会议论文及科技成果76篇，导出Refworks格式参考文献至NoteExpress中进行文献查重，经查重分析排除2篇一稿多投文章，将最终数据导出至CiteSpace，经数据格式转换后，最终纳入有效文献778篇。

1.3数据处理

由于Citeapce不能直接识别CNKI来源的原始文献数据，且由于本研究数据年代跨度大，导致杂志格式变更及作者单位名称变迁或使用不规范等问题，从而影响数据可视化分析结果，故在数据分析可视化前人工对其原始数据文件进行数据处理。首先，对数据格式错误的进行更改：将文献中关键词部分格式错误，出现两个词以非分号隔开的词语进行修改，将“/”改为系统可识别的间隔符号“；”；关键词中出现作者单位的，将单位删除；将作者单位因分隔符号为“，”，不能单独识别的更改为可识别的“.”；将作者单位出现邮编不能合并的邮编等信息进行删除。

其次，对作者单位进行定义修改：所有数据单位仅收录一级单位，医院删除详细科室，学校删除具体学院；单位名称具有多个的统一留存一个进行统计，学校直属附属医院留存附属医院名称，非直属单位留存原本医院名称；非省级单位写有省份名称的，对其省份名称进行删除；删除带有分院名称的分院后缀，只留存总院名称；附属医院有具体名称的留存医院名称，删除学校名称。

1.4可视化分析

对于CNKI来源的数据，CiteSpace可视化分析只能进行作者、机构、关键词的共现分析，所以节点只分别选取作者、机构、关键词；在阈值设定上，作者选用“Top N”设定N=100，代表每个时间切片只选出发文量最多的100人，共现网络不进行剪裁；机构选择“g-index”选择k=40，k值越高纳入参考文献越多共现网络不进行剪裁；关键词选择“g-index”选择k=50，选择保留最小路径剪裁，关键词聚类分析选择以关键词标签聚类，算法为LLR。将机构进行同义词合并，将单位名称变迁的如学院升大学，进行同类项合并；将关键词具有相近意思的同义词进行合并，不合并具有包含关系的词汇，如“恶心呕吐”包含了“恶心”和“呕吐”的所有相关词汇，即将“恶心呕吐”与“恶心”和“呕吐”进行合并。文献年度发表数量以及杂志发表情况数据由NoteExpress导出至Excel进行统计分析。

2 结果

2.1文献发表数量

按照检索以及人工筛选的方式，最终纳入文献778篇，时间跨度为1986年至2021年。如图1所示，年期刊文章和学位论文的发表数量总体呈上升趋势，国内针灸治疗CINV的研究从1986—2004年属于研究的萌芽阶段，总体研究数量较少。2004—2017年属于研究的增长期，这个阶段期刊论文的发表数量逐年显著上升，学位论文从2005年开始出现，在这一时期中也逐步波动上升，这一时期针灸疗法作为肿瘤的辅助疗法得到了广泛的实践与关注。2018年突然出现了大幅回落但之后又显著提升达到了这一领域发文的峰值，即使在2020年新型冠状病毒肺炎的影响下论文发表数量依旧大于60篇，处于较高水平。而学位论文的总体趋势基本与期刊论文变化趋势相一致。

图1 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）论文年产出量对比图Figure 1 Comparison of annual output of papers in acupuncture for chemotherapy-induced nausea and vomiting（CINV）

2.2杂志发表情况

从收录的期刊来看，针灸治疗CINV相关论文收录最多的杂志为《内蒙古中医药》，其次为《中国中医急症》《新中医》，针灸领域的中文核心期刊《中国针灸》列在第6位。载文量最多的16种杂志中，北大中文核心期刊收录为2种，中国科技核心期刊收录为5种，其它收录为5种。载文量前3位中仅1种为科技核心期刊，论文质量参差不齐，总体研究质量属于中等偏下水平，证据等级较低，结果见图2。

图2 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）刊载论文量最多的前16位期刊情况Figure 2 Top 16 journals with the highest volume of papers published in acupuncture for chemotherapyinduced nausea and vomiting（CINV）

2.3作者合作网络

针灸治疗CINV的研究作者合作网络统计节点共50个，网络联系52条。作者之间联系较少，分布分散，形成稳定的4个主要团队，以王芳、高音、何生奇、冯利、芦殿荣为首要的中国中医科学院望京医院研究团队，第二大团队以肖用兰、彭莉、胡陵静、傅敏、袁敏为主的重庆市中医院团队，以郭义（天津中医药大学）为主的团队，以及以闵燕丽（上海中医药大学附属曙光医院）为主的团队。作者之间缺乏合作，团队之间也缺乏合作，均主要以独立的方式进行研究，合作以单位内为主。这些团队作者开始研究针刺治疗CINV的时间较短，研究领域半衰期较短，其中，中心中介性和半衰期值最高的为郭义（中心中介性0.01，半衰期4.5），说明该作者在此领域发表文献较为经典，影响力较为深远。王芳、何生奇也是其研究团队的中心，具有较大影响力。结果见图3和表1。

表1 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）研究发表次数前12位作者情况分析Table 1 Analysis of the top 12 published authors of studies in acupuncture for chemotherapy-induced nausea and vomiting（CINV）

图3 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）研究作者合作网络Figure 3 Collaborative network of research authors in acupuncture for chemotherapy-induced nausea and vomiting（CINV）

2.4机构合作网络

结果见图4和表2。本研究机构合作网络中有节点431个，连线182条，研究机构节点分散，机构间联系较少，合作较为分散，形成的主要合作联系基本以区域为主，各单位发文量较小，关键节点显示不明显。以频次来看，研究机构主要为各中医药大学及其附属医院，以江苏省中医院、浙江省肿瘤医院和广东省中医院发文最多，这三家均为医药类大学附属医院，前12位中除浙江省肿瘤医院属于中国科学院大学附属外，其他主要为南京、广州、上海三地中医药大学或附属医院。此外，天津中医药大学合作团队进入该领域研究时间较短。从图谱颜色看，颜色鲜亮，单位间合作密切且时间较新，但发文量较大。南京中医药大学较早开始该领域研究，具有很强的半衰期，其发表论文质量较高，文献较为经典。辽宁省肿瘤医院具有悠久的研究历史，但发文量较少，半衰期最高，其发表的论文应该为该领域的经典奠基之作。

图4 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）的研究单位合作网络Figure 4 Collaborative network of institutions in acupuncture for chemotherapy-induced nausea and vomiting（CINV）

表2 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）发文机构频次和半衰期前12位情况分析Table 2 Analysis of the top 12 institutions in terms of frequency and half-life of articles on acupuncture for chemotherapy-induced nausea and vomiting（CINV）

2.5关键词共现图谱

关键词体现了研究领域的研究中心、前沿、热点，通过关键词合并后得到节点533个，关键词联系网络1 111条，结果见图5。其中，频次最高的前10个关键词当中有5个词与治疗的疾病相关，4个词与治疗方式相关，其中1个词与使用穴位有关，可以看出足三里是针灸疗法治疗CINV的重要穴位，治疗方法中以耳穴、穴位敷贴、穴位注射、针灸为主要干预方式，结果见表3。穴位注射具有较强的中心中介性，这一疗法开展时间较早，且在1991—2005年出现了突现，且对后续研究影响深远。针灸则是中心中介性最高的治疗方法，这一疗法在CINV中受到广泛关注。胃复安和昂丹司琼作为止呕药物也出现了一段时期的突现，文献研究增多，这两者与针灸疗法连用较多。可以看出1991—2006年出现了大量的针刺治疗CINV的临床试验，针灸治疗CINV主要以临床研究为主。而骨髓抑制于2014—2015年突现，骨髓抑制和CINV可同时出现，这一年共同研究两者的较多。结果见图6。

图5 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）的关键词共现Figure 5 Co-occurrence of keywords in acupuncture for chemotherapy-induced nausea and vomiting（CINV）

表3 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）关键词信息Table 3 Information of keywords in acupuncture for chemotherapy-induced nausea and vomiting（CINV）

图6 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）的突现关键词Figure 6 Burst keywords in acupuncture for chemotherapy-induced nausea and vomiting（CINV）

关键词聚类结果显示，Q值=0.3，S值大于0.7，一共形成10个聚类主题，结果见图7。聚类结果可信度高，但聚类结构显著性低，这可能与聚类结果结构重合有关。形成的聚类主题按研究热度排序依次为：#0乳腺癌、#1化疗、#2穴位注射、#3穴位疗法、#4电针、#5临床观察、#6针灸、#7非小细胞肺癌、#8顺铂、#9肿瘤、#10肝癌。聚类结果主要分为治疗方式、治疗疾病、研究方式及高风险致吐剂顺铂。从聚类的时间线来看，穴位贴敷是所有疗法中出现最近期的，针灸聚类开始就和CINV密切相关，研究最早应用于乳腺癌、肝癌后逐渐到其它恶性肿瘤；聚类#0和#8都是研究历时最长的，乳腺癌患者和顺铂化疗方案患者一直是研究的热点。结果见图7、图8。

图7 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）的关键词聚类Figure 7 Keywords clustering of acupuncture for chemotherapy-induced nausea and vomiting（CINV）

图8 针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）的关键词聚类时间线图Figure 8 Clustering time diagram of keywords in acupuncture for chemotherapy-induced nausea and vomiting（CINV）

3 讨论

3.1针灸治疗化疗相关性恶心呕吐（CINV）的研究发展现状

针灸疗法辅助治疗恶性肿瘤患者已经得到广泛证实，且研究方向也在细化，从单纯提高生命质量的研究到总体不良反应的研究，逐渐分化为癌痛、骨髓抑制、CINV等具体症状的研究。目前，针灸治疗CINV的疗效尚存争议，针灸治疗CINV尚缺乏循证医学证据，其疗效的Meta分析文献篇数较少且久不更新[12-14]。为了解这一领域的概况，更好地开展研究，本研究采用CiteSpace 5.7.R3软件对所有纳入文献的作者、研究机构、关键词进行了梳理。文献统计结果发现，针灸治疗CINV从2004年以后进入了长足发展时期，于2018年出现大幅下降，不论是期刊论文发表量还是学位论文发表量都出现了一致的趋势。之后于2019年达到峰值，可能由于2020年受到新型冠状病毒肺炎疫情的影响而稍有回落，但总体趋势向上。刊载该领域文章最多的为《内蒙古中医药》杂志，该杂志未被任何核心目录收录，载文量最多的16种期刊中仅2种为中文核心期刊，5种为中国科技核心期刊，其余均为未被核心期刊收录的期刊，总体期刊论文的发表质量不高，该领域文献缺乏规范化高级别证据。发文最多的12位作者集中在中国中医科学院望京医院和重庆中医院，除中国中医科学院望京医院和浙江省肿瘤医院外，主要研究机构基本为各地中医药大学及其附属医院，其中，以中国中医科学院望京医院发文量较多且作者发文量也最大，但该单位作者主要为单位内合作，或与北京中医药大学合作。南京中医药大学有较多的发文量且有较高的半衰期，其单位发表的论文影响力较大。从半衰期值较高、发文量少、发文时间为研究萌芽期的单位来看，其单位发表的论文可能是该领域发展的奠基之作，值得参考。该领域研究开展单位主要位于北京、广州、上海、天津、南京、杭州等一线城市，这可能与肿瘤这一疾病严重程度、城市医疗水平、当地政策导向等有关。

3.2针灸治疗CINV的研究热点与研究前沿

针灸疗法治疗CINV的热点研究治疗方法中有穴位注射、穴位贴敷、电针、耳穴、针刺、艾灸等。其中，耳穴、穴位贴敷、穴位注射研究较多，且穴位贴敷近年出现了大量的研究，穴位注射则出现较早，研究时间最长，相比传统的针刺这些更易于操作的针灸疗法应用更为广泛。而从世界医疗领域来讲，电针及针刺是公认的缓解CINV的辅助治疗手段，相对而言，中文文献研究的治疗手段更为多样化。针灸治疗CINV都基于穴位的特异性，其中，以足三里穴研究最为广泛，其次为内关、中脘、公孙等，其选穴规律古今文献均有学者进行研究。而导致化疗的恶性肿瘤中以乳腺癌、肝癌、非小细胞肺癌研究较多，分析原因可能与这些类型的肿瘤化疗药物以及发病率有关，这三类肿瘤为高发病率恶性肿瘤，尤其是乳腺癌，由于在CINV的高致病因素中，年轻女性（＜52岁），且乳腺癌中的环磷酰胺和蒽环类使用较多尤其是AC、EC方案，现有指南方案下部分乳腺癌患者CINV控制较为不理想，是治疗中的重点与难点，这可能是导致乳腺癌成为第一大聚类的原因[3，15]。而顺铂等铂类方案也在肺癌和肝癌中应用广泛，这两类癌症的发病率较高，故研究较多。而导致恶心呕吐的化疗药物以高度致吐剂顺铂为研究热点，由于顺铂临床使用广泛且极易致吐，且顺铂化疗给药时间较长、代谢缓慢，顺铂所致的呕吐一般在48~72 h达到高峰，可持续6~7 d，患者会经历较长时间的延迟性CINV，由于延迟性CINV控制尚不理想，这可能也是其最早开始研究且成为热点的原因[16]。

文献研究中发现，针灸治疗方法常联合五羟色胺受体拮抗剂，如托烷司琼、昂丹司琼进行研究，几乎没有使用NK1受体拮抗剂，这是指南中用于防治延迟性CINV的药物，针灸结合西药能够有效地控制急性CINV较为公认，但对于延迟性CINV效果如何尚存在争议，这是否与西药常规治疗设计有关，可能需要进一步研究[17]。而突发性关键词分析发现，穴位注射疗法为该领域最大影响的突现关键词，其中，胃复安则为穴位注射临床研究的常用药物。通过关键词以及文献筛选发现，该领域研究主要停留在临床研究阶段，且证据级别较低，故国际上对针灸治疗CINV的疗效尚存在争议，且尚缺乏相关机制研究。第一个CNKI收录的治疗CINV的文献为1986年使用穴位埋麝香的病例报道，所以，穴位注射研究历史长且较为广泛，而针灸的研究却更具有中心中介性，影响更为广泛深远[18]。近年来对穴位贴敷的推广和应用，使得穴位贴敷研究后来者居上，虽然开始时间较晚，但频数却在治疗方法中最高，穴位贴敷的无创、操作简便的特点是其快速发展的原因之一[19]。针灸治疗CINV的研究中穴位疗法也是一个较大的聚类，从多篇研究选穴规律的文献可以看出，针灸治疗CINV研究已开始逐渐注意提高疗效，明确穴位作用的特异性，且开始了系统的评价与分析。

3.3研究展望与局限

从针灸治疗CINV的文献研究可以看出，由于其疗效受到肯定，于2005年发布了穴位刺激治疗CINV的首篇文献收录于考克兰图书馆的系统评价后，这一领域进入了快速的发展阶段，但该系统评价已经停止更新[12]。针灸治疗CINV现缺乏基础研究的证据支持，也缺乏高级别的循证医学证据，以明确其发挥作用的机理和疗效。目前的研究多局限于单一中心的研究，那么，逐渐加强跨区域、跨单位、跨团队的合作研究对未来的研究显得尤为必要。针灸疗法中多种疗法均被证实具有较好的疗效，且可以应用于多种恶性肿瘤的化疗患者，针灸疗法在辅助治疗CINV上具有较好的前景，针灸起效快、少毒副作用、安全且不会与化疗药物产生化学冲突，故这一疗法值得进行贴合国际标准的高质量研究，为其推广应用提供确切的数据。

由于CiteSpace软件识别问题，本研究仅使用CNKI来源的数据，无法进行全中文文献库搜索，可能知识结构上会存在偏倚，而且本研究关键词聚类的结构不显著，可能聚类结果缺乏科学性。日后，可以结合国外文献进行更为系统的分析。

（利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突）