老年肺癌患者围术期症状群的研究进展

兰维，高虹，代艳

（四川省医学科学院·四川省人民医院胸外科护理单元，四川 成都 610072）

0 引言

中国作为世界上最大的发展中国家和中老年人口绝对数量最多的国家，我国现阶段人口日趋老龄化，到2030年预计≥60岁人口占总人口比例将达到25%左右[1]，老年人的医疗问题日渐突出。据世界卫生组织意见，亚太地区把60岁以上定义为老年人；多数欧洲国家把65岁以上称为老年人；根据我国情况将年龄60岁作为划分老年的标准[2]。肺癌一直是我国癌症死亡的主要癌症诊断和原因，我国肺癌的发病率相对较高，且其增长速度正快于西方国家[3,4]。近几十年来，肺癌也成为了是世界上最常见的癌症[5]。据调查研究显示，肺癌患者年龄主要集中在50-70岁，占比64.07%[6]，老年恶性肿瘤排名第一位的是肺癌，肺癌患者主要集中在60-79岁[7]。如今肺癌已经成为威胁人类最大的癌症，人类对肺癌的研究已经成为医疗工作的重中之重，那么对肺癌引起的身体症状的管理也随之成为重点。

1 症状群的基本概念

Dodd等[8]在症状群对癌症患者的影响中首次提到了“症状群”的概念，即为三个或三个以上相互关联的症状集合，并指出对一个症状的干预有可能使两个或多个症状得以同时解决[9]。然而除肺癌本身，其他众多慢性疾病都与年龄有关，目前针对与老年肺癌患者的症状群研究非常少。症状群对于老年肺癌围术期患者来说更为复杂，患者有癌症带来的症状及手术带来的相关症状，同时也存在有基础疾病带来的一些症状，包括高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、慢性呼吸系统疾病和关节炎等。因此与普通中青年肺癌患者相比，不论是症状群复杂程度还是护理难度，都有着很大的不同，有必要以老年肺癌患者作为研究对象单独进行研究和讨论。本文综述了老年肺癌患者症状群的评估方法、发生现状、影响因素和管理干预方法，以期对老年肺癌患者的调查研究做出指导，在治疗和管理中为临床护理人员提供系统、全面、可靠的参考和建议，进而提高老年肺癌患者的生存质量。

2 老年肺癌患者症状群评估方法

面对面的资料收集，以问卷调查的形式配合适当功能的测量量表依然是目前老年患者症状群研究的主要方法。当然，研究对象需纳入标准和排除标准。由于老年患者可能有体弱或理解能力方面的问题，需要调查人员细心配合和指导。可能使用到的调查评估量表：①患者一般资料调查表，主要调查患者年龄、性别、职业、居住情况、学历、治疗费用来源/家庭人均月收入、宗教、吸烟史、病程等。②中文版安德森症状评估量表（肺癌模块）[10]，该量表是评估肺癌患者普遍适用性量表。安德森于2000年研究的多症状自评量表，评估了肺癌患者13项常见症状对6项日常生活影响及困扰。③肺癌术后症状量表[11]，是2020年由华西车卫国研究的肺癌术后症状自评量表，此量表包括9种术后肺癌特异性症状。④简易智力状态检查量表[12]，评估内容由定向力、记忆力、注意力、和计算力、回忆能力和语言能力五部分组成，该量表评估老年人的智力状态情况。⑤焦虑自评量表[13]，该表包括20个条目，可用以评估患者焦虑程度。⑥老年抑郁量表[14]，是专用于老年人的抑郁筛查表，由Brink于1982年创制，量表共30个条目，可用以评估患者的抑郁程度。⑦匹兹堡睡眠质量指数量表，由医务人员或患者自评，此表有助于鉴别暂时性和持续性睡眠障碍。⑧中文版格列宁根衰弱指标量表，该量表于2001年由Steverink等[15]编制，是一种自我报告式的综合性衰弱评估工具。⑨护理后生活质量测评表，纳入躯体功能、心理功能、物质生活、社会功能四项标准[16]。在进行研究时根据实际情况，可以选择适当量表结合使用，一般不超过4个。当研究某一项/一类程序对老年肺癌患者的影响因素时，应尽量控制观察组和对照组的初始条件，并严格控制变量，使得对比研究结果有意义。

3 老年肺癌患者症状群发生现状

肺癌患者往往会出现精神情感、病痛、消化道、呼吸道等方面相关的并发症，且由于随着年龄的增长，老年患者机能衰退，身体恢复能力减弱，对症状及护理的适应能力变差，老年患者会出现比年轻患者更为严重的症状表现。以下是4种老年肺癌患者最常见的症状群。

3.1 疲乏相关症状群

对于老年肺癌围术期患者来说，术后疼痛是相当明显的，此次调查发现患者出现疼痛、疲劳、睡眠不安及苦恼是围术期老年肺癌患者主要症状群。据Lin等[17]对145人的调查中，1.4%患者出现上面的一个症状，4.8%患者和17.2%患者同时出现了以上2种和3种症状，76.6%患者同时出现了以上四种症状。同时暂时性睡眠障碍在Gina[18]的研究中占50%，与Lin的调查相符。所以对疲乏症状群的干预对提高患者健康起着非常重要的作用。

3.2 呼吸道相关症状群

咳嗽、咳痰、气短、胸闷是老年肺癌患者围术期，尤其是术后最易发的主要症状群。对于老年肺癌围术期患者而言，术后咳嗽、咳痰无力是引起老年肺癌患者肺部感染的根本原因。臧瑜等[19]研究中发现肺癌主要的症状群为咳嗽、咳痰、胸闷和睡眠不安，分别为99.2%、98.5%、91.5%、89.2%，多数患者出现4种及以上症状。老年肺癌手术患者年龄较高，其机体免疫较低，且自愈能力较差，术后常发生肺不张、肺部感染等并发症[20]。所以老年患者更易出现肺癌特异性症状群。

3.3 消化系统症状群

恶心、呕吐、食欲下降、便秘、是老年肺癌患者围术期主要症状，老年肺癌患者围术期消化系统症状群与使用麻醉及止痛药物有关。尤其是晚期肺癌患者接受化疗，恶心、呕吐症状明显，肠道功能紊乱，食欲减退，老年人肠蠕动降低，纤维素等食物摄入减少导致患老年患者出现便秘等症状。

3.4 情感心理症状群

情绪、心理症状群包括苦恼、沮丧、抑郁、悲伤，焦虑、抑郁、睡眠障碍，经调查发现，引起老年肺癌患者心理问题包括抑郁、焦虑及失眠的心理症状群，与张庆等[21]调查结果显示一致，其中抑郁患者占55.88%，焦虑患者占32.35%。情绪、心理症状群会导致患者免疫力降低，T淋巴细胞减少，从而促使癌症的恶化[22]。老年人由于身体组织器官明显衰退，在治疗过程中痛苦较重，且常有多种疾病，而且患者还承受着经济负担和对预后的担忧，心理状态往往会出现偏差而产生不良情绪，导致依从性和治疗效果降低[23]。此外，老年肺癌患者存在一定程度衰弱和抑郁的状态，且衰弱随抑郁程度的加重呈上升趋势[24]。因此对于情绪、心理症状群的干涉是重点解决项目。

4 老年肺癌患者围术期症状群影响因素

通过对前人研究老年肺癌患者相关文献的总结，老年肺癌患者症状群的影响因素主要有以下几方面：病人的年龄、婚姻状态、吸烟史、患者同步携带的老年慢性病史都将从身体机能、心理及精神状态方面影响症状群的发生和严重程度[25,26]。麻醉方式、药物使用、麻醉深度均会不同程度地影响老年患者术后的认知功能[27]。二次肺癌手术、手术时间（<3h）是围术期死亡的危险因素。

5 老年肺癌症状群管理及干预方法

症状管理是通过生物医学监测、专业医疗和护理策略来避免或延迟负面结果。评估症状群是确定干预策略的重点。干预策略可以针对个人症状体验中的一个或多个组成部分，以达到一个或多个预期的结果。症状管理是一个动态的过程，通常需要随着时间的推移而改变策略，或响应于对所设计的策略的接受或缺乏接受，通过对症状群的分析，进而对于症状群实施干预，以最大程度减轻患者的不适。症状群的干预分为药物干预和非药物干预，药物干预一般是针对某一症状的干预，为传统的对症治疗，而非药物干预，包括心理干预、认知干预、运动干预，通过两种干预结合以达到预期效果。

5.1 心理干预

心理护理是老年肺癌患者很常用的干预方法。肺癌患者术前存在明显的心理障碍，针对老年肺癌患者，给予适当的心理疏导，让患者感受到医护人员的关怀，并鼓励家属能陪伴患者左右，对患者术后的恢复有着积极的促进作用。心理干预能有效消除患者紧张、焦虑的情绪、缓解癌痛，使之处于良好的心理状态，进而增强战胜疾病的信念，有利于手术顺利完成，改善患者生存质量，取得较好的临床护理效果[28,29]。如叙事心理是近两年一种新兴的心理治疗。具有快速、高效、应用范围较宽、治疗效果较好等特点[30]。

5.2 认知干预

李耀丽等[31]研究得到，通过呼吸方式、锻炼运动、饮食及生活习惯、生活环境方面的健康教育，患者各项呼吸功能均有显著改善，病痛有所减轻，对患者愈后恢复有积极影响。薛东霞等[32]研究在老年肺癌患者健康教育中，通过对老年肺癌相关知识的介绍，使其明确癌痛产生机制、缓解方法、治疗进展，正确的饮食、呼吸训练和肺功能锻炼方法，能使患者提升遵医行为，积极配合治疗。通过李微等[33]调查显示，焦虑、抑郁、疼痛、失眠、疲乏症状在术后3d和出院前1d均明显降低，CB（cognitive-behavioral）干预可以减轻围术期肺癌患者焦虑、抑郁、失眠、疼痛及疲乏症状，缩短住院时间。CB干预，患者行4次40min的合理情绪疗法、4次30min的放松训练。内容包括CB的原理和常用技术（与不合理信念辩论；放松训练；认知性作业）；皮温反馈的放松训练指南；Ellis的“ABC”理论[34]中11种不合理信念。

5.3 运动干预

在对患者实施运动干预之前，应对患者有足够的评估，评估患者的运动耐量、心脏射血能力、肺通气肺换气能力以及骨骼肌的运动能力。其中临床使用最广泛的是6分钟步行实验，让患者在6min之内走尽可能远的距离，监测患者行走的距离、心率及氧饱和度指标，从而评估的患者耐受情况。运动可以改善体内的神经递质的浓度从而影响情绪，运动可以使循环系统中的5-羟色胺、多巴胺及去甲肾上腺素浓度升高，从而缓解焦虑及抑郁，运动使肠蠕动增加，同样可以缓解老年患者肠蠕动减慢导致的便秘等症状。苏丽丽等[35]研究了术前肺强化康复训练，该训练方案为主动循环呼吸技术，完整循环包括呼吸控制、胸部扩张训练、用力呼气技术，再加咳痰训练。结果证明能有效缩短术后呼吸功能恢复及住院时间，减少术后并发症。

5.4 综合干预

肺癌症状群来源于患者生理、心理、家庭、经济及社会各方面，那么仅对一个方面进行干预是无法达到预期效果的，需采用综合干预进行，同时结合中医穴位理疗等手段，以达到更好的治疗效果。老年肺癌患者围术期加强呼吸、运动等综合训练，辅以心理护理和健康教育，能有效改善患者术后的身体机能，并降低患者不安情绪增加术后护理配合度，取得较好的临床护理效果。

6 展望

中国是世界第一的老年人口大国，我国正处于“未富先老”的状态，这对老年人的护理也提出了挑战。老年患者症状群有别于年轻患者，同时症状群之间也有协同作用，目前对于老年患者症状群的干预非常有限，评估方法也无统一的标准。总之充分的术前准备，正确的术中处理，精心的术后护理是为肺癌患者争取最好的治疗和恢复效果，提高生活质量，增加患者寿命的必要手段。