内镜下胃食管阀瓣套扎术对难治性反流性食管炎的临床研究

易 健 桂 冠 张善金 吴裕文 范惠珍

江西省宜春市人民医院消化内科，江西宜春 336000

反流性食管炎为临床常见疾病，多由胃酸性内容物反流至食管所致，可引起食管黏膜损害，诱发胃灼热、胸痛、嗳气等一系列症状，降低患者生活质量[1-2]。质子泵抑制剂是目前治疗反流性食管炎主要手段，通过抑制胃酸分泌可改善胃内环境，降低反流物酸性，以减轻食管黏膜组织损害，缓解患者病情。然而难治性反流性食管炎病情更为复杂，通常经质子泵抑制剂大剂量治疗8～12 周后仍存在反流症状，且即使加用促胃动力药物也难以取得理想效果，已成为临床治疗难点[3-4]。随着临床对难治性反流性食管炎的深入研究，发现胃食管阀瓣在抗反流机制中具有重要作用，若能在内镜辅助之下进行胃食管阀瓣套扎，则有助于重新构建抗反流屏障，阻止胃内容物反流[5]。但临床关于胃食管阀瓣套扎相关研究较少，其具体疗效还需进一步研究。鉴于此，本研究旨在分析内镜下胃食管阀瓣套扎术治疗难治性反流性食管炎的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月至2021 年5 月宜春市人民医院收治的44 例难治性反流性食管炎患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（22 例）和观察组（22 例）。观察组中，男14 例，女8 例；年龄28～63 岁，平均（43.25±4.17）岁；体重指数18～28 kg/m2，平均（23.85±1.47）kg/m2；病程1～7 年，平均（4.21±0.46）年。对照组中，男13 例，女9 例；年龄29～62 岁，平均（43.22±4.14）岁；体重指数18～28 kg/m2，平均（23.79±1.42）kg/m2；病程1～7 年，平均（4.19±0.48）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《2014 年中国胃食管反流病专家共识意见》[6]中难治性反流性食管炎诊断，经内镜检查明确诊断；②伴有典型反酸、胃灼热、嗳气等症状；③年龄18～65 岁；④反流症状持续6 个月以上；⑤经双倍剂量质子泵抑制剂治疗8～12 周后症状无改善。排除标准：①伴吞咽困难；②合并胃十二指肠溃疡；③胃底阀瓣Hill 分级为Ⅰ级；④存在食管或胃底静脉曲张；⑤伴有消化道肿瘤；⑥存在腹部重大手术史；⑦食管裂孔疝＞3 cm 或食管裂孔旁疝。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批号：2019104），患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组予以常规药物治疗，口服埃索美拉唑（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20161203，生产批号：20190425）治疗，20 mg/次，2 次/d；口服伊托必利（辽宁新高制药有限公司，国药准字H20163183，生产批号：20190511）治疗，50 mg/次，3 次/d。

观察组采用内镜下胃食管阀瓣套扎术治疗，术前常规禁食禁水6 h，予以丙泊酚静脉麻醉，常规剂量为1.5～2.5 mg/kg，若年龄超过55 岁则适当减少剂量，麻醉维持时可按6～12 mg/kg 剂量用药；待麻醉成功后，在内镜前端安装套扎器，置入食管下段，于胃食管交界处胃底阀瓣区域利用套扎环套黏膜，引起黏膜折叠，依据患者具体情况使用2～5 环，以重建皱褶屏障。术后常规禁食、禁水，并予以埃索美拉唑口服治疗。

两组患者均随访6 个月。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前后的胃食管反流健康相关生命质量问卷（health related quality of life questionnaire for gastroesophagealrefluxdisease，GERD-HRQL）评分、胃食管反流症状诊断问卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERDQ）评分、症状控制满意度、食管炎分级、阀瓣Hill 分级、质子泵抑制剂使用情况及不良反应发生情况。①GERD-HRQL 评分[7]：治疗前及治疗6 个月后，采用GERD-HRQL 评分评价两组患者的生活质量，量表包括10 个项目，每项0～5 分，0 分为无症状，5 分为非常严重，总分50 分，得分越高则生活质量越差。②GERDQ 评分[8]：治疗前及治疗6个月后，采用GERDQ 评分评价两组患者的反流症状，量表包括阳性症状、阴性症状及阳性影响3 类，共6 个项目，每项0～3 分，总分18 分，得分越低越好。③症状控制满意度[7]：治疗6 个月后评价两组患者的症状控制满意度，其中反流症状消失，对生活无影响为满意；反流症状明显减轻，对生活影响轻微为尚可；反流症状仍反复出现，影响日常生活为不满意。总满意度=（满意+尚可）例数/总例数×100%。④食管炎分级[7]：于治疗前及治疗6 个月后比较两组患者的食管炎分级，通过内镜下黏膜损伤程度进行食管炎分级，其中食管黏膜内镜下表现正常（可有组织学改变）为0 级；黏膜皱襞表面黏膜破损，但破损直径＜5 mm为A 级；黏膜皱襞表面黏膜破损直径≥5 mm，但破损间无融合为B 级；黏膜破损相互融合，但尚未环绕食管壁四周为C 级；黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径为D 级。⑤阀瓣Hill 分级[7]：治疗前及治疗6 个月后，比较两组患者的阀瓣Hill 分级变化，通过内镜检查患者阀瓣Hill 分级情况，其中组织脊边缘明显，沿小弯侧紧密包绕内镜为Ⅰ级；组织脊边缘不及Ⅰ级明显，但跟随呼吸动作偶有松放为Ⅱ级；组织脊不明显，而且不能紧密包绕内镜为Ⅲ级；不存在组织脊，胃食管区域开放，食管上皮易见为Ⅳ级。⑥质子泵抑制剂使用情况[7]：记录两组患者治疗6 个月后的质子泵抑制剂使用情况，分为完全停用、用药减少＞50%、用药减少≤50%。⑦不良反应：记录两组患者治疗期间的上腹痛、咽痛、吞咽困难、食欲不振、恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后GERD-HRQL 评分及GERDQ评分的比较

两组患者治疗前的GERD-HRQL 评分及GERDQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的GERD-HRQL 评分及GERDQ 评分均低于治疗前，且观察组治疗后的GERD-HRQL 评分及GERDQ 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后GERD-HRQL 评分及GERDQ 评分的比较（分，）

表1 两组患者治疗前后GERD-HRQL 评分及GERDQ 评分的比较（分，）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05；GERD-HRQL：胃食管反流健康相关生命质量问卷；GERDQ：胃食管反流症状诊断问卷

2.2 两组患者治疗前后食管炎分级的比较

两组患者治疗前的食管炎分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的食管炎分级优于治疗前，且观察组治疗后的食管炎分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后食管炎分级的比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前后阀瓣Hill 分级的比较

两组患者治疗前的阀瓣Hill 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后的阀瓣Hill 分级优于治疗前，且观察组治疗后的阀瓣Hill 分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后阀瓣Hill 分级的比较[n（%）]

2.4 两组患者症状控制总满意度的比较

观察组的症状控制总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者症状控制总满意度的比较[n（%）]

2.5 两组患者质子泵抑制剂使用情况的比较

观察组的质子泵抑制剂使用情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组质子泵抑制剂使用情况的比较[n（%）]

2.6 两组患者不良反应总发生率的比较

对照组出现1 例恶心，1 例呕吐，不良反应发生率为9.09%（2/22）；观察组出现1 例上腹痛，1 例咽痛，1例吞咽困难，1 例食欲不振，不良反应总发生率为18.18%（4/22）。两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.193，P=0.380）。

3 讨论

反流性食管炎发病机制复杂，临床认为涉及抗反流功能降低、食管清除能力低下、胃排空延迟等多个方面[9-10]。正常情况下，食管存在抗反流机制，可阻止胃内容物向食管反流，避免食管黏膜损伤；当食管下括约肌异常或出现食管裂孔疝时，可引起食管下段括约肌静息状态压力降低，从而无法阻止胃内容物逆流，造成食管黏膜损伤[11-12]。同时，食管清除能力降低后，可致使食管内反流物清除速度减慢，导致胃内容物持续损害黏膜组织，诱发局部炎症反应，且食管黏膜损伤后防御屏障功能会降低，即使正常反流也会促使反流性食管炎发生[13-14]。

质子泵抑制剂是治疗反流性食管炎的重要手段，埃索美拉唑较为常用，其通过抑制H+K-ATP 酶活性，可阻断胃酸分泌，从而降低胃内酸度，促使胃内pH 值升高，以减轻反流物对食管黏膜组织造成的损害，加快损伤黏膜修复[15-16]。伊托必利则为促胃动力药物，具有多巴胺D2受体阻断剂乙酰胆碱酶抑制双重作用，能拮抗多巴胺对胃十二指肠运动的抑制，加快胃肠动力恢复正常，并可刺激内源性乙酰胆碱释放，以增强胃肠平滑肌收缩作用，从而促进胃肠内容物排空[17]。但对于难治性反流性食管炎患者而言，质子泵抑制剂+促胃动力药物联用亦难以取得理想疗效，仍有部分患者症状反复发作[18]。本研究结果显示，两组患者治疗前的GERD-HRQL 评分及GERDQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的GERD-HRQL 评分及GERDQ 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的GERD-HRQL 评分及GERDQ 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前的食管炎分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的食管炎分级优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的食管炎分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前的阀瓣Hill 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后的阀瓣Hill 分级优于治疗前，且观察组治疗后的阀瓣Hill 分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的症状控制总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的质子泵抑制剂完全停用率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；提示内镜下胃食管阀瓣套扎术治疗难治性反流性食管炎的效果确切，能改善食管炎及阀瓣Hill 分级，增强反流症状控制效果，减少质子泵抑制剂使用，且不良反应少。胃食管阀瓣是位于胃食管连接部下方、贲门上部胃底侧的黏膜皱襞组成的一个180°扁半环形的功能性阀瓣，由抗反流屏障的His角延伸形成，一旦胃食管阀瓣肌性黏膜明显松弛，则会降低抗反流作用，导致食管酸暴露，造成食管黏膜损害[19-20]；而内镜下于胃食管交界处胃底阀瓣区域利用套扎环套黏膜能引起黏膜折叠，快速重新构建皱褶屏障，以增强机体抗反流作用，阻止胃内容物反流至食管，从而减轻食管黏膜损害。同时，内镜下视野清晰、操作简单，可避免对其他组织造成损害，安全性高。但本研究尚缺乏大样本研究，所得结果可能存在一定偏倚，后续还需增加样本量，延长观察时间，开展多中心、大样本、双盲随机等研究，以进一步论证本研究观点。

综上所述，内镜下胃食管阀瓣套扎术治疗可降低难治性反流性食管炎患者的食管炎及阀瓣Hill 分级，提高症状控制满意度，减少质子泵抑制剂使用，且安全性高。