认知障碍儿童疼痛评估工具的研究进展

彭思意，魏 涛，李旭英，李金花，陈 勇

认知障碍(cognitive impairment,CI)是指病人对认知领域如注意力、执行功能、记忆、语言、计算和定向力等的认知减退或无反应[1]，可能是先天性的染色体畸形或后天脑损伤、神经退行性病变等多种原因引起，常表现为智力受损、发育迟缓、学习及语言障碍等[2]。患有认知障碍的儿童比健康儿童更容易遭受疼痛，是多种疾病的高风险人群，如胃食管反流、髋关节脱位、肌肉痉挛等[3-4]。研究显示，75%的中度重度认知障碍患儿每周都会经历疼痛，持续时间每周平均10 h，其中有88%的儿童疼痛持续在1 d以上，脑瘫患儿伴发疼痛者占到3/4，严重影响患儿的生活质量[5-7]。有效的疼痛评估是充分镇痛治疗的前提，而认知障碍儿童沟通表达能力有限，导致评估难度增加。本文旨在对认知障碍儿童特异性疼痛评估工具进行综述，以期为临床有效识别认知障碍儿童疼痛并为研发本土化评估工具提供指导。

1 认知障碍儿童疼痛评估方式

1.1 自我报告 自我报告的测量方法是儿童疼痛评估的金标准，同样，在评估认知障碍儿童疼痛中仍非常重要，虽然认知障碍的严重程度会影响评估疼痛的准确性，但轻度至中度认知障碍儿童(尤其是年龄较大的儿童)是能够反馈和传达疼痛的[8]。Fanurik等[9]研究发现，50%的边缘认知障碍儿童和35%的轻度认知障碍儿童能够正确使用数字疼痛评定量表。同时，对于有识图能力的认知障碍儿童可以使用疼痛脸谱量表如改良版的面部表情疼痛量表[10]，有文献报告，该量表已成功用于唐氏综合征的儿童和青少年[11]。因此，对于能够理解和表达疼痛的边缘或轻度至中度认知障碍儿童可以尝试使用自我报告疼痛的方式[12-13]。

1.2 疼痛行为观察 对于语言障碍或严重认知障碍的儿童，评估者需要通过观察患儿的一些行为特点来达到评估疼痛的目的，儿童存在疼痛通常会发生一些生理变化(呼吸、肤色、发抖、出汗、小便、血压和心率)或疼痛相关的行为(例如哭声类型、面部表情或言语、攻击行为和身体姿态、动作)。目前，国外已研制出多种成熟的疼痛行为观察工具，由数量不一的生理变化条目或疼痛相关行为条目组成，有些观察工具仅包含客观的疼痛相关行为，有些则包含生理和行为两者。其中一些观察工具更适合由父母来评估患儿的疼痛情况，因为与医护人员相比，父母与患儿相处的时间更多，他们对患儿的异常行为更为熟悉。有研究显示，在没有医护人员的情况下，父母可以借助疼痛行为观察工具来评估患儿的疼痛程度[14]。Voepel-Lewis等[15]在一项研究中将父母与医护人员对儿童疼痛程度的评估效果进行了比较，结果表明，父母能够对患儿的疼痛做出较合理的评估。因此，评估患儿疼痛时应重视父母及照顾者的作用，对其进行评估工具使用方法等培训，有利于改善认知障碍儿童的疼痛评估现状。

2 认知障碍儿童疼痛评估工具

在正常儿童中使用的疼痛评估工具可能无法用来准确评估认知障碍或身体残疾儿童的疼痛，本研究仅对认知障碍儿童中较常用的疼痛评估工具进行整理归纳。

2.1 原始版和修订版的FLACC量表 FLACC(The Face,Legs,Activity,Cry and Consolability,FLACC)是1997年由美国密歇根大学的Merkel等[16]通过对麻醉后监护室(PACU)中89例2个月至7岁的术后儿童进行疼痛行为观察而构建的。是一种简单的疼痛行为观察工具，用于评估无法用言语表达疼痛或显著疼痛的儿童。该工具包括面部表情、腿部运动、活动、哭泣和安慰5个条目，这说明观察者必须观察儿童的四肢、腿等部位，同时评估患儿紧张程度和语调，并在需要时给予一定的干预措施如安慰患儿。每个条目为0～2分，列出了每级评分的具体内容，总分0～10分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。FLACC具有较好的内部一致性，且能在1～5 min内完成评估，是评估儿童术后、创伤、癌症或其他疾病引起疼痛的常用工具[17]。2006年，Malviya等[18]在52例术后认知障碍儿童中开发了FLACC修订版(r-FLACC)，条目与FLACC相同，但每个行为条目可通过增加个性化的描述词和父母熟知的患儿独特行为，使其评估认知障碍儿童的急性疼痛更简便和个性化。该工具的组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)值为0.76～0.90，评定者信度系数kappa值为0.44～0.57，具有良好的信效度。2012年，刘明等[19]将FLACC汉化并应用于唇腭裂患儿术后病人，中文版FLACC量表Cronbach′s α系数为0.745，总体重测相关系数为0.946，各条目重测相关系数为0.868～0.955，内容效度为1.000，具有较高的信效度。

该量表的优点：FLACC考虑到了观察者或照顾者“安慰”患儿的行为，FLACC修订版适用于认知障碍的儿童，能个性化地评估疼痛行为，这对于那些通过其他疼痛评估工具无法检测到的非典型疼痛行为的儿童非常重要。缺点：①该工具使用前需要对医护人员或照顾者进行培训[20]；②由于r-FLACC使用更简便和个性化，r-FLACC可能被错误地使用在非认知障碍的儿童身上。③儿童腿部有潜在的运动障碍(如痉挛)可能会影响该工具的使用效果[21]。

2.2 儿科疼痛简表(Pediatric Pain Profile，PPP) 2001年，英国皇家护理学院Hunt[22]通过访谈21例患有严重神经损伤的儿童父母和26名医护人员，研制出PPP，通过回顾患儿在舒适和痛苦时的行为，形成了56项初始条目，之后在对46名患儿调查后简化为20个条目的量表，并对量表进行了信度和效度检验，结果显示，该量表的Cronbach′s α系数为0.75～0.89，ICC值为0.74～0.89，灵敏度及特异度分别为100%和91%。量表包括交流、日常生活、社交和运动能力4个维度，在任何给定的时间段内，分数从0～3表示“没有”到“经常”，总分为0～60分，10～19分为轻度疼痛，20～29分为中度疼痛，≥30分为剧烈疼痛[23-24]。Hunt等[23]后期研究指出，疼痛监测的临界分数与最初研究中报告的结果(14分)不一致。因此，作者表示，医护人员应采用第1次评分作为基线，来监测随时间推移疼痛管理的效果，适用于患有慢性或复发性疼痛的严重认知障碍儿童。量表已被翻译成意大利语、葡萄牙语、日语[25-26]等多个版本，但目前暂未见该量表的汉化研究。

该量表的优点：①该量表可以描述和记录疼痛行为，监测疼痛和追踪疼痛的干预效果；②促进父母和护理人员就儿童疼痛问题进行沟通，同时能作为父母观察儿童疼痛行为的记录。③包括了自残这项特定的疼痛相关行为。缺点：①不适用于疼痛诊断；②由于条目的数量较多，评估较耗时，对于急性发作和手术后的患儿并不适用[27]。③医护人员或父母需要经过培训才能熟练掌握使用方法。

2.3 疼痛行为清单(Pain Behaviour Checklist，PBC) 1991年，Kerns等[28]编制了PBC，用来评估慢性疼痛病人疼痛行为出现的频率，研发者在前期其他学者文献回顾的63个“疼痛行为”的基础上形成了25项初始条目，通过对126名慢性疼痛病人的调查后删减5个条目，最终构建17个条目。该量表包括4个维度：扭曲的行走或姿势、负面情绪、面部/听觉痛苦表情和回避活动。2003年，Terstegen等[29]基于原始版本，开发了23项条目的PBC(23-item PBC)，主要用于评估3～19岁严重认知障碍儿童的术后疼痛。然而，作者指出23个条目中，只有10个条目很好地区分了“无疼痛”和“存在疼痛”，并且能充分代表疼痛行为的构成。随后2006年，Duivenvoorden等[30]开发出缩减版PBC(10-item PBC)，它由10个条目组成(眼泪、惊恐、不安的刺耳声、轻声哭泣、悲伤/快要流泪、做鬼脸、呻吟、鼻唇沟较深、挤压眼睛、面部紧张)。每一项得分都是0分表示“否”和1分表示“是”，总分0～10分。该量表H-coefficient系数为0.62，可靠性估计值(p)为0.87，ICC为0.95，是具有单维结构、可靠、有效的疼痛评估工具。目前，该量表已经被翻译成荷兰语[31]、韩语[32]等多个版本，但尚未见国内相关学者进行汉化或使用。

优点：①10-item PBC版本简单易用，可以区分“没有疼痛”和“存在疼痛”。②能够在急性疼痛及严重认知障碍情况下使用。缺点：①对于特定的行为项目(例如，挤压眼睛)，原版需要较长的观察时间。②临床上疼痛可能是多维的，10-item PBC版本可能不如原始版本准确。

2.4 交流障碍儿童疼痛清单(Non-communicating Children′s Pain Checklist,NCCPC) NCCPC由加拿大学者McGrath等[33]于1998年通过对20名6～29岁交流障碍儿童的照顾者进行质性访谈后研制的，用于评估沟通交流障碍儿童在家庭环境中疼痛行为出现的频率，包括声音、饮食/睡眠、社交/个性、面部疼痛表情、活动、身体/四肢以及生理7个维度，共31个条目。Breau等[34]于2002年将其修订为30个条目的版本(NCCPC-R)，采用Likert 4级评分法，每个条目从“完全没有”到“非常频繁”分别赋0～3分，总分为0～90分，Cronbach′s α系数为0.93，具有良好的信效度。受试者操作特征曲线(ROC)表明，NCCPC-R评分≥7分，表明患儿存在疼痛，灵敏度及特异度分别为84%和77%。同年，Breau等[35]研制了NCCPC术后版本(NCCPC-PV)，为避免术后患儿出现假阳性结果，该版本删减了饮食/睡眠条目，因此共有6个维度，27个条目。同样是采用Likert 4级评分法，总分0～81分，分数越高表示患儿术后疼痛程度越高。由照顾者及护理人员同时在术前和术后对患儿进行10 min的观察，结果得出该量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系数为0.71～0.91，ICC值0.78～0.82。量表总分≥11分代表患儿有中、重度疼痛，其临床敏感度为88%，特异度为81%。目前，NCCPC已被翻译成法语、瑞典语等多个版本[36-37]。

优点：①NCCPC-R量表的疼痛评估不受儿童发育水平的影响。②NCCPC-PV具有较高的评分者间信度，观察者即使对患儿不熟悉，也能有效识别出患儿的疼痛。缺点：①该量表的长度和评分范围可能使其难以应用于临床常规疼痛评估。②不同患儿的个体行为往往不同，超过半数的护理人员只评估到三分之一的条目，难以检测到患儿的个体化行为。

2.5 其他评估工具 除以上评估工具外，还有部分用于认知障碍儿童的疼痛评估工具，但未被广泛使用。例如Mett和Abitan量表[38]是Mette和Abitan于1988编制，用于评估脑瘫患儿疼痛，鉴于年代久远且未见外部验证，因此未被普及使用。Collignon等[39]2001年研发的圣萨尔瓦多重度脑瘫儿童悲伤梯度量表(Échelle Douleur Enfant San Salvador,DESS)是一种针对严重脑瘫儿童的疼痛评估工具，该工具是由22个由医生和护士根据他们的临床经验详细阐述的原始条目中筛选出的10个最终条目构成，每个条目采用从0分(没有)至4分(非常频繁)的5级评分制，≤5分代表无疼痛或轻度疼痛；>5分代表存在中度至重度疼痛，适用于6～33岁的儿童和成年人。虽然DESS具有较好的信效度，但外部验证研究中显示，DESS需要观察者对患儿十分熟悉，其临床可行性低，且只适用于操作性疼痛的评估，因此未被广泛使用。个体化数字评分量表(IndividualizedNumerical Rating Scale,INRS)是Solodiuk等[40]在0～10 NRS疼痛数字评分量表的基础上改编的，该工具需要护理人员或父母将观察到的疼痛行为描述添加到量表中，并与0～10级疼痛强度等级相关联，从而进行疼痛评估，是具有个性化的评估工具。然而，INRS是根据父母和护理人员的观察描述进行疼痛程度评估的，评估的准确性取决于他们观察儿童疼痛行为的能力，因此未被广泛应用于临床。

3 认知障碍儿童疼痛评估工具的比较分析

国外开展认知障碍儿童的疼痛评估工具研制工作较早，美国、英国、荷兰、法国、加拿大等国开发了一系列的评估工具。目前基于国内本土人群建立认知障碍儿童的疼痛评估工具的工作尚未见报告，大多是对国外开发的工具汉化后进行使用，其中具备代表性的评估工具是美国学者开发的FLACC疼痛评估工具。该评估工具最初设计时并非是针对认知障碍病人，虽然其在认知障碍儿童中取得了较好的评估效果，改良版FLACC加入了认知障碍患儿一些特有的疼痛表现，如颤抖、抽搐等，更适用于认知障碍的患儿，我国发行的儿童脑性瘫痪疼痛管理专家共识中也推荐其用于脑瘫患儿的疼痛评估[4]。据文献报告，无论是居家环境还是住院环境，改良版FLACC较PPP更易于被使用者接受,主要是由于PPP使用更为耗时[41-42]。在临床适用性上，改良版FLACC优于NCCPC[43]，也有学者比较了NCCPC与DESS在认知障碍儿童中的疼痛评估效果，发现NCCPC在临床工作环境中应用更方便[44]。目前尚未见报告比较PBC与其他工具的疼痛评估效果。

4 启示与展望

儿童对疼痛的认知受年龄、认知障碍程度等的影响，同时认知障碍儿童间存在个体差异，根据行为进行疼痛评估的他评方法虽然是儿童疼痛评估的最好方法，但并不是所有行为疼痛评估工具均适用于不同程度认知损害的病人[45]，如严重认知障碍时出现的冻结现象会掩盖疼痛行为的表现。FLACC用于下肢受损的认知障碍患儿会影响其疼痛评分，NCCPC与PPP评估耗时长影响其临床使用及推广，所以在考虑对认知障碍儿童的疼痛评估工作时，不仅要考虑其年龄、认知障碍程度、照护者反馈的儿童疼痛表现等多种因素，还需考虑评估工具本身是否方便易用。

近年来国内逐渐关注起儿童病人的疼痛管理[4,46-47]，但在认知障碍患儿疼痛评估方面还需深入研究。笔者认为一个理想的认知障碍儿童疼痛评估工具需具备以下几点：①简便、可靠，医护人员、患儿的父母以及照顾者均能简单掌握并应用于实践中；②适用于多种环境，如家庭、医疗、学校等；③适用于各种性质的疼痛，如急性、慢性疼痛等；④内容全面，包含特定的疼痛相关行为(如自残行为或冷冻反应)和生理变化；⑤具有特异性，研制针对不同类型的认知障碍儿童疼痛评估工具；⑥具有个性化，家长能添加自己的想法和建议，促进量表更适合自己的孩子。

5 小结

综上所述，国外针对认知功能障碍儿童疼痛评估工具的研制开始于20世纪90年代，发展于21世纪初。欧美等国家陆续进行了相关的研究，而国内相关研究起步较晚，尚缺乏自行研究的针对认知障碍儿童疼痛的本土化评估工具。鉴于认知障碍患儿群体的特殊性，应重视患儿父母或照顾者的作用，积极引进并开发适合我国认知障碍患儿的疼痛评估工具，在准确识别疼痛的基础上保证医护人员及家长能够熟练运用，这有助于为患儿提供个性化护理措施，从而提高患儿生活质量。