判别指数对儿童缺铁性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血的鉴别诊断效能

王 玥，朱 玉，王 盼

厦门大学附属第一医院儿科/厦门市儿科重点实验室/厦门大学医学院儿童研究所，福建厦门 361003

缺铁性贫血是儿童常见的营养性疾病，尽早诊断有助于临床治疗和改善患者预后。因同样表现为小细胞低色素性贫血，缺铁性贫血常需要与珠蛋白生成障碍性贫血(原名地中海贫血，简称地贫)进行鉴别。但由于血红蛋白电泳、地贫基因检测项目在基层医院未普及并且费用较高，对二者进行鉴别存在一定的困难。随着全自动血细胞分析仪的普及，已有研究通过红细胞参数、判别指数对缺铁性贫血及地贫进行快速鉴别诊断[1]。但由于研究对象多为成人，研究多局限于单一类型地贫，通常未纳入地贫合并缺铁性贫血的病例，从而限制了这些参数及判别指数在儿童群体中的应用。

本研究选择已报道的5项红细胞参数[红细胞计数(RBC)、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)、红细胞分布宽度(RDW)]及11项判别指数[RDW指数(RDWI)、Mentzer指数、Shine and Lal指数(S&L指数)、England and Fraser指数(E&F指数)、Srivastava and Bevington指数(S&B指数)、Green and King指数(G&K指数)、Ricerca指数、Sirdah指数、Ehsani指数、每升血平均血红蛋白密度(MDHL)、平均红细胞血红蛋白密度(MCHD)]，对上述指标区分非重型地贫与儿童轻、中度缺铁性贫血的应用价值进行评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2021年4月于本院诊断为缺铁性贫血、地贫的门诊和住院患儿2 713例，年龄6个月至14岁。剔除重复就诊患儿1 253例，合并感染或其他基础性疾病322例，临床资料不完整664例，以及重度贫血19例，最终纳入455例。将单纯缺铁性贫血患儿作为缺铁性贫血组(181例)，其余地贫患儿作为地贫组，并按诊断结果将地贫组进一步分为α-地贫组(120例)、β-地贫组(105例)、α-地贫合并缺铁性贫血组(35例)和β-地贫合并缺铁性贫血组(14例)。

诊断标准：(1)小细胞低色素性贫血合并血清铁(<10.6 μmol/L)降低诊断为缺铁性贫血；(2)检出地贫基因诊断为地贫。贫血程度评定标准如下：轻度贫血(6个月至小于6岁，血红蛋白(Hb)90～110 g/L；6～14岁Hb 90～120 g/L)；中度贫血(Hb 60～<90 g/L)，重度贫血(Hb<60 g/L)。判别指数计算公式及文献出处见表1。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2方法 抽取空腹静脉血，分别送血常规、血清铁蛋白和地贫基因检测。血常规检测采用深圳迈瑞BC-6800全自动血细胞分析仪及配套试剂，血清铁和血清铁蛋白检测采用日本东芝TBA-2000FR全自动生化分析仪，DNA提取及地贫基因检测采用潮州凯普血液基因组DNA提取试剂盒、医用核酸分子杂交仪及配套试剂。血清铁蛋白采用罗氏602电化学发光仪检测,采用跨越断裂点的聚合酶链反应技术和DNA反向点杂交芯片技术检测常见的α-地贫和β-地贫基因突变或缺失。

2 结 果

2.1各组红细胞参数及判别指数比较 RBC、Mentzer指数、E&F指数、Sirdah指数、Ehsani指数和MDHL在缺铁性贫血组与其他组间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 缺铁性贫血组与地贫各组红细胞参数及判别指数比较或M(P25,P75)]

续表2 缺铁性贫血组与地贫各组红细胞参数及判别指数比较或M(P25,P75)]

2.2各组红细胞参数及判别指数对地贫和缺铁性贫血的鉴别诊断效能比较 ROC曲线分析结果显示，各判别指数按照约登指数从大到小前三位依次为：α-地贫组，MDHL、E&F指数、RBC；β-地贫组，E&F指数、MDHL、Sirdah指数；α-地贫合并缺铁性贫血组，E&F指数、MDHL、Sirdah指数；β-地贫合并缺铁性贫血组，E&F指数、MDHL、Sirdah指数。见表3。

表3 缺铁性贫血组与地贫各组红细胞参数及判别指数的鉴别诊断效能

3 讨 论

缺铁性贫血、地贫是引起儿童小细胞性贫血常见的两种原因，早期识别和正确的分类对遗传咨询和适当的治疗干预具有重要的意义。既往报道发现，与缺铁性贫血患者相比，地贫患者的红细胞体积更小，而MCH更高[14]。利用这种差异，许多强调RBC差异的数学公式被开发出来用于区分缺铁性贫血和地贫特征。然而，这些判别指数在不同年龄、不同地理分布的人群中具有不同的灵敏度和特异度，并且不同人群间使用同一公式的截断值也不同。这可能是由于基因突变的多样性、样本量、研究对象的平均年龄和纳入人群的异质性造成的[15]。此外，针对儿童的研究非常有限，其结果也具有争议[16]。因此，有必要针对不同地区和人群对相关指标进行验证。

由于临床实际工作中无法预先知晓患儿所患地贫的类型，并且地贫合并缺铁性贫血使得这两种疾病的鉴别更加复杂化，因此需要选取能够兼顾更多诊断类型的判别指数。本研究结果显示，在诊断α-地贫时，S&L指数在α-地贫和缺血性贫血组间差异无统计学意义(P>0.05)，这与VEHAPOGLU等[17]研究结果一致，说明该指标不能用于α-地贫与缺铁性贫血的判别指标。另外，当存在地贫合并缺铁性贫血时，RDW、S&L指数、Ricerca指数及MCHD便不再具有鉴别作用，临床上如单独使用这些指标可能出现漏诊的情况。RBC、Mentzer指数、S&B指数、Sirdah指数、Ehsani指数和MDHL这6项指标在缺铁性贫血组与其他组间差异有统计学意义(P<0.05)，能够较好地对地贫和缺铁性贫血疾病进行鉴别。

约登指数越大说明筛查试验的效果越好，真实性越强。本研究在分析上述指标在鉴别诊断地贫各组和缺铁性贫血组的效能后，按照约登指数进行排序，结果发现MDHL和E&F指数在各组间均具有较高的诊断价值。本研究得出的MDHL截断值为1.6，与文献[12]报道相同，且在地贫各组一致；而E&F指数的最佳截断值在各组间不一致(3.0～6.8)，且与文献报道的截断值有差距[5]。

综上所述，本研究对5项红细胞参数和10项判别指数综合分析后发现，MDHL是鉴别本地区儿童地贫和缺铁性贫血较可靠的方法，具备较好的筛查能力，能够在较大程度上用于不同的地贫类型及地贫合并缺铁性贫血的鉴别。本研究的不足之处在于，纳入患儿数量少，数据来自单一中心；另外，由于仅对常见的α-地贫和β-地贫基因突变或缺失进行监测，可能漏检部分罕见地贫类型。