婴幼儿体位对自动听性脑干反应检查结果的影响

范有武，郑燕青，詹琴锋

听力障碍是新生儿常见的功能缺陷之一，早期发现听力障碍在预防儿童聋哑和语言发育障碍中具有举足轻重的作用。自动听性脑干反应(automated auditory brainstem response, AABR)因其相对于瞬态诱发性耳声发射(transient evoked otoacoustic emission，TEOAE)检查能够更全面地检查新生儿耳蜗、听神经传导通路、脑干的功能状态，是听力复筛的常规项目。AABR在测试过程中受诸多因素影响，如测试环境、操作者熟练程度、患儿睡眠状态、年龄、性别等，不同测试体位也会对听力筛查的结果产生影响[1-2]。本研究选取的样本为基层医院转至笔者医院的基层医院复筛耳声发射(otoacoustic emission, OAE)未通过者，探讨测试体位对AABR检查结果的影响。

1 临床资料

1.1 对象 收集2018年1月—2019年12月转诊至泉州儿童医院听力中心进行听力评估的婴幼儿[已完成AABR及诊断型脑干诱发电位(auditory brainstem response, ABR)测试]共954例(1 584耳)，其中男婴523例(54.82%)，女婴431例(45.18%)，平均年龄84 d(50～120 d)。

1.2 方法

1.2.1 AABR筛查测试 检查在背景噪声不超过45 dB(A)、温、湿度适宜的电声屏蔽室进行。检查前先清洁前发际、颞侧及后发际皮肤，并清理外耳道。为患儿更换尿布后，予口服10%水合氯醛(0.5 mL/kg)。记录电极置于前额发际线下，接地电极置于面颊上，参考电极置于颈背部，同时确保皮肤电阻和极间电阻均<5 kΩ。对照组采用仰卧位(肩部抬高)，观察组采用侧卧位。2组均在睡眠状态下进行AABR检查。选择合适的耳塞，采用丹麦耳听美Accuscreen TM型听力筛查仪进行检查，35 dB nHL的click声，记录设备显示各患儿“Pass”或“Refer”的检查结果。

1.2.2 ABR诊断测试 采用丹麦GN Otometrics公司生产的诱发电位仪，对上述检查未通过的患儿分别进行ABR检查。磨砂膏及95%乙醇清洁皮肤后，将涂有导电膏的一次性3M电极固定相应位置。记录电极置于前额正中，参考电极置于同侧乳突，地极置于眉间，极间电阻<3 kΩ，ER-3A插入式耳机给声，刺激声为交替极性短声，刺激率为 21.1次/s，带通滤波100～2 500 Hz，开窗时间为15 ms，叠加1 024～4 088次。刺激强度(正常听力级nHL，下同)从80 dB开始，以10 dB依次递减测试阈值，重复记录2次，以能引出可重复Ⅴ波的最小声压级为ABR阈值。分别记录各阈值。

1.2.3 听力损失标准 世界卫生组织标准中，根据0.5、1、2、4 kHz气导平均阈值对听力损失进行分级[3]。本研究以ABR反应阈(正常听力级nHL，下同)>35 dB作为高频听力损失的参考指标[4]：轻度为36～50 dB，中度为51～70 dB，重度为71～90 dB，极重度为>90 dB。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行统计处理。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差别有统计学意义。

1.4 结果

1.4.1 AABR听力筛查结果分析 对照组781耳(469例)中626耳(369例)通过，占80.15%；观察组803耳(485例)中674耳(407例)通过，占83.94%。2组听力筛查情况比较，差别有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 2组听力筛查情况比较

1.4.2 ABR听力诊断结果分析 2种体位筛查方法未通过的婴幼儿，经诊断型ABR测试听力损失程度及所占比例见表2。对照组测试未通过的155耳中8耳正常，假阳性率为5.16%(8/155)，观察组测试未通过的129耳中1耳正常，假阳性率为0.78%，2组假阳性率比较，差别有统计学意义(χ2=4.41，P<0.05)。

表2 2组听力筛查未通过者的听力损失程度及所占比例

2 讨 论

随着新生儿听力筛查项目的开展及 2010 年原卫生部颁布的关于《新生儿听力筛查技术规范》[5]，听力筛查的假阳性现象得到越来越多的关注。根据《新生儿听力筛查技术规范》方案中的要求，复筛未通过的新生儿应在 3 个月内转诊听力诊断中心进一步诊断[6]。传统 ABR 检查具有操作简单、测试时间短、结果判断简便及假阳性率低等特点，在新生儿听力筛查中应用广泛。新生儿出生后第三阶段采用 AABR 的测试检查是婴幼儿听力确诊前的第一步，也是进入听力诊断评估前的最后一次筛查，发挥着承上启下的作用。AABR测试的准确性不仅受测试环境、婴幼儿睡眠状态及操作者熟练程度等因素的影响，而且与测试采用的体位有关。在AABR筛查测试检查中患儿常用体位包括侧卧位和仰卧位。

本研究结果显示，测试1 584耳中，观察组的患儿筛查通过率高于对照组，差别有统计学意义(83.94%vs80.15%，P<0.05)。由于选取的对象均为基层医院OAE，未通过转诊笔者医院进行AABR复筛，即采用国外学者提出更为先进的三阶段筛查模式：OAE初筛—OAE复筛—AABR再筛的方式[7]。因此，本次AABR筛查未通过产生转诊率均高于《新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南(草案)》[8]。

侧卧位是一种较适合临床采用的体位[1]，利于测试者抚慰新生儿(轻拍背部)，减少患儿躁动、哭闹，增强新生儿的依从性。原理可能是新生儿的大脑皮质及纹状体发育不成熟，神经髓鞘化形成不完善，在受到轻微的外界刺激时即可产生全身应答反应，即“泛化反应”[9]。随着体位的不同，产生的反应程度也不一样。仰卧位时新生儿呈现紧张状态，缺乏安全感，因此最易出现“泛化反应”[10]。而侧卧位时，新生儿的双手可屈曲贴于胸前，与胎儿在宫内的生长姿势相似，即胎头俯屈、颏部贴近胸壁、脊柱略向前弯曲、四肢屈曲、相互交叉抱于胸前腹，从而感到安全舒适，让新生儿易保持安静状态，进而使得听力筛查过程更顺利地完成。侧卧位不但可以消除重力作用引起的上气道塌陷和狭窄，而且口咽部组织也会降低对上气道壁施加的压力；且由于重力作用，口腔和呼吸道内的黏液集中到一侧，增加了上呼吸道的直径，从而保持呼吸道通畅，有效预防呼吸声或鼾声等背景噪声对AABR测试过程中的影响。迷走神经分为2支，一支加入面神经的耳后神经支分布于耳廓后沟及乳突，另一支含有面神经和舌咽神经纤维分布在耳甲艇、耳甲腔、外耳道后及鼓膜外侧。采取仰卧位时，在测试过程中患儿头部摆动时衣领或耳廓容易造成压迫，刺激迷走神经而引起反射性吐奶，极易使奶汁反射性吸入气管，造成患儿焦躁哭闹，严重的可能引起气道阻塞；且耳道口朝向下外侧方，婴儿头部摆动时探头在重力作用下更容易脱离耳道，导致探头与外耳道耦合不良。相对于仰卧位而言，侧卧位便于测试者观察外耳道是否通畅，正确选择耳塞，放置探头并观察探头和外耳道的耦合情况，减少测试时间，保证探头耦合良好[2]。探头在自身重力的作用下更好地保证了与患儿耳道的密闭性，以降低外界环境噪声的影响及保证探头耦合完好。这些操作均对听力筛查结果的准确性产生影响。

本研究以ABR测试作为不同体位听力筛查方法假阳性率的诊断标准。在诊断性ABR检查结果中，除了正常组与重度听力损失组差别无统计学意义(P>0.05)，其余各组差别均有统计学意义(P<0.05)，且对照组听力正常所占比例(5.16%)明显高于观察组(0.78%)，即采用仰卧位进行AABR的测试结果假阳性率大于侧卧位。听力正常组(即假阳性组)与轻度、中度及重度听力损失组比较差别均有统计学意义，且2组听力正常组与听力损失组差别有统计学意义(χ2=4.41，P<0.05)，提示侧卧位检测方法的假阳性率显著低于仰卧位。假阳性率是听力筛查准确性的重要指标之一。过高的假阳性不仅会造成家长的心理负担，也会造成医疗资源的浪费。观察组中的1例AABR筛查未通过的婴幼儿，在筛查半个月后才进行ABR听力诊断检查。因此，不排除传导性障碍因素随着日龄增长而消除。部分新生儿鼓室积液，除了分泌性中耳炎所致，还可能与羊水未能及时从中耳腔中排出及鼓室鼓膜下层间充质组织的存在时间较长有关[11]。这些中耳或外耳道因素引起的传导性听力损失随着时间推移能自行恢复，无需特别处理。刘世新等[12]的研究也提示，筛查日龄越大，新生儿听力筛查的假阳性率越低。同时，随着新生儿成长，神经系统发育逐渐趋于完善，对于声刺激会更加灵敏。

在听力筛查的第三阶段AABR再筛是整个听力工作系统极其重要的一步，若这一环节不够严谨准确，对后续的干预治疗工作将带来一定的影响，最终导致新生儿听力筛查的效率降低，浪费医疗资源[13]。本研究探讨不同体位对婴幼儿听力筛查通过率和假阳性率结果的影响，初步结果显示侧卧位可降低假阳性率，提高听力筛查质量。