严小林,陈 彦,陈永华,曾永吉,刘雅若,杨 波
重庆两江新区第一人民医院脊柱外科,重庆 401147
腰椎椎管狭窄症(LSS)是椎管内各径线缩短对椎管内神经、血管造成压迫引发的一系列综合征,多因腰椎骨、软组织增生引发,可致患者出现腰痛、下肢痛和麻木等症状,致使患者腰椎功能、生活质量降低[1-3]。以往临床上多采用药物、物理治疗等非手术方法治疗,虽可在一定程度上改善患者局部水肿、肌肉痉挛等症状,但远期效果不够理想[4-5]。近年来,临床上多采用手术方法治疗LSS,包括经椎间孔入路腰椎椎间融合术(TLIF)、椎板切除术等,均可有效解除椎管压迫,改善相关症状。本研究采用经皮内窥镜下TLIF治疗LSS,并与传统椎板切除术进行对比,以期为临床治疗LSS的术式选择提供参考,现报告如下。
纳入标准:①符合《腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年)》[6]中LSS诊断标准,且经CT、MRI等影像学检查确诊为LSS;②经3个月以上非手术治疗无效;③手术指征明确;④以单侧下肢疼痛、麻木、乏力症状为主;⑤患者及家属知晓研究,并签署知情同意书。排除标准:①合并严重基础疾病、脏器功能障碍或恶性肿瘤;②有腰椎手术、外伤史;③合并腰椎结核、感染等;④合并中央管狭窄、腰椎滑脱或失稳(2个节段或以上);⑤合并马尾综合征、先天性LSS、骨质疏松症;⑥合并颈椎病、脑梗死等可能影响疗效评估的疾病。
根据上述标准,2018年5月—2020年5月收治LSS患者180例,采用随机数字表法分为2组,其中90例采用经皮内窥镜下TLIF治疗(内窥镜组),其余90例采用椎板切除术治疗(对照组)。内窥镜组男48例、女42例,年龄为46 ~ 76(61.02±4.64)岁;病变节段:L4/L549例,L5/S141例。对照组男47例、女43例,年龄为45 ~ 76(60.51±4.57)岁;病变节段:L4/L548例,L5/S142例。本研究符合《赫尔辛基宣言》,2组患者性别、年龄及病变节段等一般资料差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。
内窥镜组患者取俯卧位,调整姿势使腰椎曲度减小,采用C形臂X线机透视对椎间盘上缘腰椎棘突中线进行标记,定位穿刺点:于后背正中棘突中线与病变椎间隙下位椎板上终板交点处做标记,该标记与病变椎间隙下位椎体上关节突肩部连线并进行反向延长,此延长线上与棘突中线距离相符合的点作为穿刺点(L4/L5节段为10 ~ 12 cm,L5/S1节段为12 ~ 14 cm;若患者肥胖则增加1 ~ 2 cm旁开距离,L5/S1穿刺入针点位于髂嵴上缘稍高处)。采用C形臂X线机透视确认关节突后缘连线(安全线)。常规术区消毒、铺巾,采用5 mL的1%利多卡因对穿刺点周围皮肤进行局部浸润麻醉,通过穿刺针穿刺,逐层对皮下组织、筋膜、肌肉进行麻醉;穿刺针抵达目标间隙下位椎体上缘上关节突肩部后,推注10 ~ 15 mL利多卡因,对关节周围组织实施局部浸润麻醉。随后,将导丝置入,顺导丝做一长约0.7 cm切口,逐级置入3级扩张管,检查扩张管位置满意后拔出导管,采用3级环锯对关节突实施逐级打磨处理,扩大椎间孔;随后,分别置入7.5 mm工作套管、内窥镜,连接内窥镜,探查处理椎管,采用髓核钳摘除突出髓核,残余髓核组织实施射频消融,并行纤维环与神经根管成形术,椎间孔、侧隐窝狭窄者切除部分上关节突及增生的黄韧带。术中确认手术侧神经根处于松弛状态、硬膜囊自主搏动恢复后将工作套管移出,处理切口,术毕。
对照组患者全身麻醉后取俯卧腹部悬空位,依据术前影像学检查结果定位病变椎间隙,于病变椎间隙做一长4 ~ 6 cm正中切口,顺棘突依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜,注意保留棘上、棘间韧带,向两侧剥离骶棘肌,暴露目标节段上下椎板、关节突,切除病变节段椎板下缘,形成2.5 ~ 3.0 cm的骨窗,采用神经剥离器剥离黄韧带,分离神经根,摘除突出的髓核,扩大椎管、侧隐窝,松解粘连的神经根,切除肥厚黄韧带,并剔除椎体后增生骨赘和小关节突,透视确认硬膜囊自主搏动及神经根松弛后切口冲洗,置入引流管,逐层缝合切口。
记录2组切口长度、手术时间、住院时间及切口感染、脑脊液漏、硬膜囊损伤等并发症发生情况。手术前后采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[7]评估腰腿痛程度。采用生活质量评价量表(SF-36)评分[8]评估患者生活质量。术后采用改良MacNab标准[9]评定疗效并计算疗效优良率。
采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析,符合正态分布的计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料以例数和百分比表示,采用χ2检验;以P< 0.05为差异有统计学意义。
所有手术顺利完成,所有患者随访(11.26±1.35)个月。与对照组比较,内窥镜组切口更小,手术时间、住院时间更短,差异均有统计学意义(P< 0.05,表1)。2组术后12个月腰痛和下肢痛VAS评分均较术前明显改善,差异有统计学意义(P< 0.05,表1),组间差异无统计学意义(P> 0.05,表1)。2组术后12个月SF-36各维度评分较术前均显著提升,差异有统计学意义(P< 0.05,表1),组间差异无统计学意义(P> 0.05,表1)。2组临床疗效优良率差异无统计学意义(P> 0.05,表1)。内窥镜组发生切口感染1例,脑脊液漏1例,并发症发生率为2.22%(2/90);对照组发生切口感染1例,脑脊液漏1例,硬膜囊损伤1例,并发症发生率为3.33%(3/90);2组并发症发生率差异无统计学意义(P> 0.05)。内窥镜组典型病例影像学资料见图1。
图1 内窥镜组典型病例影像学资料Fig.1 Imaging data of a typical case in endoscopic group
表1 2组疗效评估指标比较Tab.1 Comparison of efficacy indexes between 2 groups n=90
LSS病程极长,非手术治疗效果欠佳。有研究[10]显示,接受非手术治疗的LSS患者中约37.0%改为手术治疗,术后67.0%以上的患者神经根症状得到改善。手术治疗LSS可有效解除神经、血管的机械性压迫,达到减压的目的,使患者症状从根本上得以改善。经皮内窥镜下TLIF与椎板切除术均为临床上治疗LSS的常用术式,均可有效切除病变髓核、椎管压迫组织,达到快速减压的效果[11]。罗进等[12]的研究显示,2种术式均可促进患者症状改善,但相较于椎板切除术,经皮内窥镜下TLIF创伤更小,术后恢复更快。本研究结果也显示,内窥镜组较对照组切口小、手术及住院时间短。经皮内窥镜下TLIF经皮肤做小切口创建工作通道,于内窥镜下逐级打磨关节突后摘除髓核,仅需局部麻醉,且术中对椎管产生的牵拉刺激较少,可有效减少术中出血量,并促进术后快速恢复[11]。而传统椎板切除术中患者需全身麻醉,手术切口较大,增加医源性创伤,且术中出血量大、术后恢复时间长[13]。LSS的病因主要为椎体小关节增生、黄韧带肥厚、骨赘形成等,治疗目的主要为解除压迫,经皮内窥镜下TLIF和传统椎板切除术均可有效切除压迫组织,使受压神经得到彻底减压,缓解腰腿痛症状,促进患者腰椎功能改善[14-16]。本研究结果显示,2组临床疗效优良率、并发症发生率差异无统计学意义(P> 0.05),2组术后腰腿痛VAS评分较术前均显著改善,且组间差异无统计学意义。LSS患者存在腰腿痛、下肢麻木等症状,腰椎功能下降,直接导致生活质量下降,经皮内窥镜下TLIF和传统椎板切除术均可彻底解除压迫,改善腰椎功能,改善患者生活质量[17]。本研究中2组术后SF-36评分均较术前显著提高,证实2种术式均可改善患者生活质量。同时,经皮内窥镜下TLIF和传统椎板切除术均可精准清除病灶、解除神经压迫,过程中误差性操作较少,可有效预防相关并发症发生[18]。本研究中2组患者并发症发生率均较低。
综上所述,经皮内窥镜下TLIF与传统椎板切除术治疗LSS均可获得良好疗效,可有效减轻患者腰腿痛程度,改善患者生活质量,且经皮内窥镜下TLIF具有创伤更小、术后恢复更快等优点,临床中可依据患者情况和意愿灵活选择。本研究不足之处:①纳入研究病例数少,且局限于本院病例;②观察指标少,且存在较强主观性;③随访时间短。后续仍需进一步展开多中心、大规模的研究,增加样本量和观察指标、延长随访时间,进行更为客观的评价。