基于加权逼近理想解排序法的头孢他啶药物利用评价Δ

2022-12-19 02:23储倩雯周巧玲蒲旭辉
中国医院用药评价与分析 2022年11期
关键词:头孢他啶病历权重

储倩雯,周巧玲,蒲旭辉

(1.上海健康医学院附属嘉定区中心医院药剂科,上海 201800; 2.中国医学科学院阜外医院深圳医院药剂科,广东 深圳 518000)

头孢他啶为第3代头孢菌素类抗菌药物,抗菌谱广。调查结果显示,第3代头孢菌素在综合医院的使用量约占抗菌药物使用总量的10%[1-3]。2021年7—12月上海健康医学院附属嘉定区中心医院(以下简称“我院”)细菌耐药分析报告显示,头孢他啶对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等的耐药率较2020年有所升高,与近年来全国细菌耐药性监测中肠杆菌科细菌对第3代头孢菌素的耐药率变化不一致[4]。因此,进一步规范头孢他啶的临床应用,遏制细菌耐药势在必行。目前,直观、客观、准确地评价药物临床使用合理性的标准处于摸索阶段。基于药师知识储备进行病历评价,结果具有主观性和片面性。逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution,TOPSIS)是根据评价对象与理想化目标的接近程度,对其进行排序的方法[5-6]。加权TOPSIS法是将属性层次模型集成到TOPSIS模型中,建立综合权重模型,计算各指标的贡献度[7]。近年来,其在医疗质量评价包括药物利用评价中得到了应用[8-11]。本研究采用加权TOPSIS法,对2021年7—12月我院头孢他啶进行药物利用评价,探索加权TOPSIS法在药物利用评价方面的可行性,为规范药物临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统(HIS),提取2021年7—12月我院开具头孢他啶的归档病历,共513份。剔除其中退药而未使用头孢他啶的病历,剩余505份,使用Excel软件随机抽取120份,并进行编号。

1.2 方法

1.2.1 制定评价细则:头孢他啶药物利用评价细则的制定主要参照药品说明书、《医疗机构处方审核规范》[12]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[13]以及临床实践,并与抗感染专业临床专家进行探讨,最终对药物临床应用全过程,即遴选、用药及结果3个方面进行评估,分别确立了适应证、联合用药、用法和用量等9个一级指标,同时每个一级指标下细化出对应的二级指标,共19个,见表1。

表1 头孢他啶药物利用评价细则Tab 1 Evaluation rules of drug utilization of ceftazidime

1.2.2 制定病历调查表:设计头孢他啶使用合理性评价的病历调查表,主要内容包括序号、病历号、科室和感染相关诊断等基本情况,各指标的评价结果分为0(合理)、1(不合理)和2(其他)。评价结果按照评价规则完成。

1.2.3 建立数据库:应用Excel软件建立数据库,结合评价标准分别用X1、X2、……X19指代19个二级评价指标,统计评价结果,并对结果进行赋值。0(合理)赋予10分,即理论最优解;1(不合理)赋予0分,即理论最劣解。根据评价细则的具体情况对2进行赋值,X4和X12中的2赋10分,X1和X19中的2赋7分,其他均赋5分。将统计结果录入Excel软件中。

1.2.4 确立各指标的相对权重:应用属性层次模型(AHM)赋权法确定各评价指标的权重。μij表示第i个指标相对于第j个指标的重要性值,μii表示第i个指标自身的比较。按数学属性的要求,μij≥0 (ij),μij+μji=1 (ij),μii=0[14]。构造判断性矩阵,并对其按公式(1)进行一致性检验,再按公式(2)求得指标相对属性权重向量。公式(2)中Wc(i)为第i个指标的相对权重。

Qi={j:g(μij)=1,1≤j≤n}

(1)

(2)

1.2.5 确立各评价指标的最优解和最劣解:最优解或最劣解为理想状态下的最优方案或最劣方案所产生的向量,分别用Zij+、Zij-表示。公式(3)及公式(4)分别用于计算各评价对象与最优方案和最劣方案间的距离[14]。按照公式(5)计算120份病历与最优解的相对接近度(Ci),0≤Ci≤1,Ci越接近1,说明评价指标越优,即头孢他啶使用越合理。

(3)

(4)

(5)

2 结果

2.1 各指标相对权重

对属性判断矩阵进行一致性评价后,结果满足一致性。按公式(2)计算19个二级指标间相对权重,其相对权重向量及各指标的最优解和最劣解结果见表2。需要特别指出的是,由于120份病历中的指标X6、X7、X8以及X13项均未出现不合理,故上述几项实际最优解与最劣解均为10,其余各项最优解为10,最劣解为0。

表2 19个指标间的相对权重、最优解及最劣解Tab 2 Relative weight, best solutions and worst solutions among the 19 indicators

2.2 各评价指标与最优解接近程度

120份病历中,Ci为>0.7~0.8的共45份(占37.50%),Ci>0.8的共39份(占32.50%),见表3。

表3 Ci分布情况Tab 3 Distribution of Ci

2.3 各科室病历评价结果

抽取的120份病历涉及15个科室,其中内科11个(共93份),外科4个(共27份),平均Ci>0.8的科室分别为肿瘤内科、老年病科和全科医学科,平均Ci最低的科室为普外科,见表4。

表4 各科室病历评价结果与最优解接近度Tab 4 Evaluation results of medical record and the proximity to the optimal solution of each clinical department

2.4 头孢他啶具体使用情况

2.4.1 用药指征:使用头孢他啶的120份病历中,72份用药前行病原菌检查,其中77.78%(56份)的细菌培养为阴性;肾内科病历均未送检,呼吸内科、心内科和消化内科的细菌培养阳性率<10%,可能与培养前使用抗菌药物和标本处理有关[15]。故多数患者属于经验用药。3份病历无适应证用药,其中2份的药物敏感试验结果提示对头孢他啶耐药,1份的细菌培养为屎肠球菌。无感染相关临床诊断的共18份。未见手术预防用药患者。120份病历中,54份联合用药,主要为呼吸内科、急诊科和肾内科,其中6份无联合用药指征或联合用药增加毒性。

2.4.2 用药过程:120份病历中,给药剂量不适宜的有19份。溶剂选择、溶液配制等指标均符合规范,未见<2个月婴儿使用头孢他啶。

2.4.3 用药后监护:120份病历中,患者症状、体征好转的占94.17%(113份);101例患者进行了实验室检查;77例患者进行了病原学检查。7例患者疗效欠佳,进行治疗药物调整的患者中,仅2例进行了病原学检查。未对肾功能不全或与其他肾毒性药物合用的患者进行肌酐清除率监测的病历有15份,多发生于骨科、普外科和急诊科。

3 讨论

抗菌药物的误用、滥用是导致细菌耐药的关键因素[16-17]。国家为遏制细菌耐药,组织开展了“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”,要求医疗机构应定期监测与评估抗菌药物的临床应用[18]。传统的抗菌药物处方点评,基于药师随机抽取病历,进行逐一评价,各指标间无权重区分,结果主观性强,针对性差,缺乏系统性。通过系统制定评价细则及引入AHM赋值法,加权TOPSIS法可计算每项指标的相对权重,并进一步得出评价对象与最优解的接近程度,从而可获知每份病历的合理度,以及所有病历的合理情况,既能充分利用原始数据,又能有效消除指标之间的差异对结果的影响[19]。本研究中,从各指标的相对权重结果可见,二级指标中疾病诊断、症状、体征、实验室检查以及给药剂量和间隔的相对权重较大,分别为0.090 9、0.088 7、0.088 7、0.083 4以及0.076 2,提示通过上述指标可大致评价该药使用的合理性情况,与实际情况相符,为后续评价工作的开展指明了方向;而权重低的二级指标如给药途径、溶剂选择和溶剂配制在实际评价中的参考价值较低,与我院利用HIS系统在医嘱执行前端进行规则设定,从而避免出现以上错误有关,也与实际情况吻合。

通过回顾性分析我院使用头孢他啶治疗的120份病历,发现该药使用广泛,参照相关药物利用评价研究中对接近度的界定标准[20],120份病历中Ci>0.6的病历共109份(占90.83%),表明我院头孢他啶的使用基本合理。但仍存在一些不合理用药问题。Ci最低的病历为1例85岁女性患者,细菌培养为屎肠球菌,对头孢他啶天然耐药,故该药不用于该类细菌感染。研究结果显示,屎肠球菌占上海市近10年肠球菌属检出率的40%,对万古霉素、利奈唑胺保存着较好的敏感性,可结合地区细菌特点与医院药物敏感试验结果选用敏感抗菌药物[21]。此外,该患者肾小球滤过率为45 mg/mL,头孢他啶按1次2 g,静脉滴注,1日2次给药,根据其年龄和肾小球滤过率,给药剂量偏大。该患者的药物遴选和给药剂量可能不会获益,甚至可能导致延误治疗,诱导耐药的发生。

其他不合理指标主要集中于缺乏疾病诊断和给药剂量方面。本研究中,18例无感染相关临床诊断的患者使用头孢他啶,《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》中明确指出,诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;19例患者给药剂量过大,除了肿瘤科、耳鼻咽喉科和全科医学科,其余科室均有发生,头孢他啶主要经肾脏排泄,当肾功能不全时,药物蓄积具有一定的肾毒性,应根据肾小球滤过率给予合适的剂量。建议医院针对评价过程中暴露的问题进一步管控。

已报道的加权TOPSIS法用于药物利用评价的研究主要关注于每份病历的合理度以及所有病历总的合理情况,未对病历属性做进一步归类分析[9,22]。本研究将120份病历按科室进行划分,从结果可以看出:(1)最小Ci列表显示,达到良好(Ci在0.7~0.9)、一般(Ci在0.5~0.7)和较差(Ci<0.5)的科室数量分别为3、9和3个,基本符合正态分布。(2)使用头孢他啶治疗的科室主要为呼吸内科、心血管内科和神经外科(66份,占总病历数的55.00%)。考虑与3个方面因素有关,首先,疾病种类,抽取的120份病历中,涉及呼吸系统感染的共91份,主要集中于上述3个科室,对于有基础疾病者或老年患者,呼吸道感染病原菌以革兰阴性菌为主,头孢他啶抗菌谱可以覆盖,故上述3个科室的头孢他啶使用量较大;其次,根据医院微生物监测与耐药性分析报告可见,普外科、泌尿外科等科室的耐药菌检出率较高,以多重耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主,而上述2种细菌是腹部、泌尿系统感染经验性治疗时需常规覆盖的致病菌,故头孢他啶在普外科等科室用药量较少;最后,与医师的用药习惯存在一定的关联。(3)由表4可见,75%的科室Ci>0.7,其中肿瘤内科的Ci为1,即所有评价项均为合理;而外科的平均Ci均略低,尤其是普外科的Ci(0.36)明显低于平均水平,可能与医师对该病例常见致病菌及头孢他啶的认识不充分有关,但由于病历数过少(仅1份),难以进一步分析统计意义。提示需针对重点科室,如普外科、神经外科以及骨科进行相关培训。

综上所述,使用加权TOPSIS法进行头孢他啶药物利用评价,方法可行性强,结果具有系统性、针对性。对病历进一步归类分析,可更清晰地反映各科室抗菌药物使用合理性情况及存在的问题,不仅有助于接下来有的放矢地整改,也为抗菌药物临床合理应用评价提供了参考。

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