观察甲状腺手术治疗中暴露喉返神经对患者喉返神经的保护效果

汤聪

（翁源县人民医院,广东韶关 512600）

0 引言

甲状腺手术是治疗各种甲状腺疾病的有效手段，手术治疗可改善疾病症状，提升患者整体身体机能恢复水平。在甲状腺手术实施过程中，喉返神经损伤是常见并发症。喉返神经位于喉肌部位，是主运动的神经。喉返神经损伤，会引发声音嘶哑、窒息、呼吸困难等症状。一般来说，暂时性的喉返神经损伤，在术后3个月内能够消失。而永久性喉返神经损伤则会影响患者远期生活质量[1]。喉返神经损伤发生原因，在于喉返神经结构复杂，手术操作不当，器械对喉返神经造成损伤。目前，临床研究认为，甲状腺手术中充分保证喉返神经功能，利于患者整体生活质量的维持。在术中充分暴露喉返神经，能够保证手术医师在甲状腺切除过程中操作更加谨慎。手术中视野更加清晰，能够在操作中准确的观察到喉返神经的准确位置，利于规避喉返神经损伤，提升预后恢复效果[2]。本次研究选取55例2020年5月至2022年5月在本院接受甲状腺手术治疗的患者为研究对象，对其进行甲状腺手术中暴露喉返神经的操作方法及效果分析，观察应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组55例甲状腺手术治疗患者，于2020年5月至2022年5月在本院治疗。以随机抽签分组，对照组27例，男17例，女10例，年龄22-70岁，平均（48.5±3.4）岁；病程1个月-18年，平均（8.9±1.6）年；观察组28例，男18例，女10例，年龄23-72岁，平均（49.3±2.0）岁。纳入标准：均符合甲状腺手术治疗指征，均采取甲状腺次全切术治疗；患者意识清晰，能够正常沟通；患者及家属自愿入组。排除标准：既往甲状腺手术史者；恶性病变者；合并感染性疾病者；精神异常等不配合研究者；妊娠期及哺乳期扥特殊群体；正在参与其他临床研究者；研究符合伦理标准。两组基线资料对比，P＞0.05。

1.2 方法

手术前完成相关检查，手术开始后，指导患者保持仰卧位，实施全身麻醉气管插管。在患者颈部及肩部垫软枕，保证头向后仰，尽量确保甲状腺部位暴露。将患者双腿推开，术者在患者双腿间操作。将监视器置于患者头上方部位。定位甲状腺位置，选择合适的手术入路。将扩张液注射到在浅筋膜浅层、深层，将胸骨、双侧胸锁乳头分离，将30°内镜、穿刺鞘置入。利用内镜进行引导，取两个穿刺孔。于锁骨上窝建立倒三角手术部位，分离皮肤及皮下筋膜，分离颈前肌群。将患侧甲状腺充分暴露。超声刀离断甲状腺峡部下方气管周围筋膜，根据气管走向，将甲状腺峡部离断。将甲状腺周围韧带离断，并向内侧牵引。暴露甲状腺外侧缘，将其游离。处理甲状腺静脉，在甲状腺上极、软骨环甲间隙游离。离断甲状腺动脉分支，将甲状腺下极自肺叶处向上反折，在悬韧带处将Berry韧带离断。观察组手术操作中暴露喉返神经：在环状软骨和第一气管软骨之间内陷处，将甲状腺腺甲状假被膜分离，定位喉返神经位置，将神经向上分离，将小血管处理好，一直清理到喉部位置。在手术切除组织时，使用消毒纱布保护喉返神经，防止热损伤。处理喉返神经后，观察无其他分支，可一直游离，并采取腺叶切除治疗，切除腺叶过程中，注意甲状旁腺保护。对照组术中不进行暴露喉返神经操作，在甲状腺暴露后，结扎静脉，将甲状腺上极血管结扎，将甲状腺悬韧带、峡部韧带离断，将甲状腺下动脉前后支结扎。将甲状腺背侧保留，行腺叶切除。腺叶完全切除后，将获得的标本处理好，置于专用冰箱中保存，并在术后送病理科检验。术后使用生理盐水清创，观察是否存在喉返神经损伤。颈前常规留置引流管，缝合切口。术后根据情况，合理使用抗生素。

1.3 观察指标

（1）评估手术指标及预后指标，统计切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间；（2）统计喉返神经损伤情况，将其分为两种类型，其中术后发生声音嘶哑及低沉情况的，且在术后3个月内恢复的，为暂时性损伤；术出现发音异常情况且在3个月内未恢复，喉镜检查有声带麻痹或者声带运动异常情况的为永久性损伤；（3）评估生活质量，于术后评估，以SF-36生活质量量表评估，涉及到的项目包括生理、心理、躯体及社会生活，每项评分0-25分，评分与指标成正比；（4）术后并发症，统计手足抽搐、危险表象、甲状腺功能减退、甲亢复发等发生比例[3]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术指标及预后指标

切口长度对比，观察组为（6.7±3.0）cm，对照组为（6.5±2.3）cm，前者更短（t=0.2 7 7，P=0.7 8 3）；手术时间对比，观察组为（12 5.6±10.2）m i n，对照组为（104.2±8.9）min，后者更短（t=8.278，P=0.0 0 0）；术中出血量对比，观察组为（45.2±5.1）mL，对照组为（44.7±4.7）mL，前者更少（t=0.378，P=0.707）；术后引流量对比，观察组为（61.2±8.2）mL，对照组为（59.3±7.1）mL，前者更少（t=0.917，P=0.363）；住院时间对比，观察组为（4.9±0.5）d，对照组为（5.4±0.8）d，前者更短（t=2.790，P=0.007）。

2.2 喉返神经损伤情况对比

喉返神经暂时性损伤情况统计，观察组为0例，对照组为1例，永久性损伤，观察组0例，对照组3例，观察组喉返神经总发生率0.0%（0/28）低于对照组14.8%（4/27）（χ2=6.984，P=0.008）。

2.3 生活质量对比

两组患者术后生活质量评分中，观察组生理、心理、躯体及社会方面的评分均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 生活质量对比s，分）

表1 生活质量对比s，分）

组别 例数 生理 心理 躯体 社会生活观察组2823.3±1.023.5±1.122.1±1.819.8±2.3对照组2720.0±1.320.0±1.419.4±2.116.1±2.4 t 10.57510.3305.1265.838 P 0.0000.0000.0000.000

2.4 术后并发症对比

观察组发生危险表象1例、甲状腺功能减退1例，对照组发生手足抽搐1例、危险表象1例、甲状腺功能减退1例、甲亢复发1例，两组手术并发症发生率7.1%及14.8%对比差异无统计学意义（χ2=0.832，P=0.362）。

3 讨论

目前，手术治疗甲状腺疾病的手段已经较为成熟，采取次全切甲状腺手术治疗，能够改善疾病症状，获得较好的预后[4]。甲状腺手术治疗过程中，喉返神经损伤是常见并发症，比例大概在1%-5%左右。甲状腺手术中发生喉返神经损伤，轻者声音嘶哑等症状持续3个月左右消失，严重的还会导致永久性喉返神经损伤，对患者舒适度及生活质量影响极大[5]。

在甲状腺手术治疗过程中，专家提出了对喉返神经进行保护的提议。而喉返神经充分暴露能否降低术中损伤风险，达到保护的目的，目前还有一定的争议。在相关研究中，在甲状腺手术治疗过程中，将喉返神经解剖分离，有约3%的概率会引发喉麻痹[6]。而未常规解剖发生喉返神经麻痹的概率则提升了5%左右。这与本次研究中，观察组喉返神经损伤率（0.0%）低于对照组（P＜0.05）的研究结果有较高的一致性。说明在甲状腺手术中充分暴露喉返神经，利于降低喉返神经损伤风险，提升治疗的安全性。

开展甲状腺次全切术治疗，手术空间小，操作难度增加。要想充分显露喉返神经，就需要进行精确的操作。在喉返神经周围操作过程中，应避免过度牵拉，避免大量出血，导致术野清晰度受到影响。喉返神经的解剖位置较为复杂，处于假背膜后方，在手术操作过程中，要想将其充分暴露，就需要尽量游离其周围组织[7]。在使用超声刀进行治疗过程中，可通过对暴露的喉返神经进行观察，避免超声刀造成的热损伤。在研究过程中，发现“先内后外、先上后下、互相结合”的甲状腺腺体游离方法，对手术中喉返神经保护发挥了重要作用。沿着腺体解剖结构进行游离，能够保证喉返神经充分暴露。在腔镜的辅助下，对喉返神经及周围组织结构进行探查，更利于提升操作的安全性[8]。在喉返神经暴露操作过程中，需要注意横向索状物，避免喉返神经损伤。定位到喉返神经位置后，观察白色有明显的光泽的条索，则为喉返神经。沿着神经向上分离，并将周围小血管游离到喉部，使用生理盐水进行喉返神经保护，利于降低喉返神经损伤风险。

从本次研究结果看，观察组手术时间较对照组长，住院时间较对照组短（P＜0.05），两组切口长度、术中出血量、术后引流量对比差异不显著（P＞0.05）；观察组喉返神经损伤率低于对照组（P＜0.05）；观察组患者术后生活质量评分高于对照组（P＜0.05）；两组并发症发生率对比差异不显著（P＞0.05）。这一研究结果，说明在甲状腺手术治疗过程中，采取暴露喉返神经的操作，虽然延长了手术时间，但术中出血量及引流量并未因此增加，而患者术后恢复时间缩短。通过充分暴露喉返神经的操作，对喉返神经起到了良好的保护作用，降低了喉返神经损伤风险，患者安全性得到保证。通过术中充分保护喉返神经，也可以避免术后并发症发生风险提升，能够提升患者术后恢复效果，可使其尽快恢复到正常的生活秩序当中。

综上所述，在甲状腺手术实施过程中，喉返神经损伤是常见并发症。在手术过程中，将喉返神经充分暴露，有助于术者在操作过程中，观察到喉返神经的准确位置，避免因不当操作造成热损伤，导致暂时性及永久性喉返神经损伤。通过术中暴露喉返神经的操作，能够发挥喉返神经保护作用，降低并发症的同时，确保患者手术安全性及远期恢复效果。