两窗吻合器痔切除钉合术联合中药坐浴治疗环状混合痔的临床疗效

谢成利 梁晓凤

福建省厦门市海沧医院 361012

混合痔是肛肠科常见疾病，有便血、脱垂、疼痛等临床症状，对生活质量造成影响。痔手术治疗中传统的外剥内扎术肛管皮肤损伤大，疼痛甚，愈合时间长[1]，为减轻术后患者病痛，缩短康复时间，我院2018年1月—2019年12月用两窗吻合器痔切除钉合术加中药坐浴治疗环状混合痔，取得满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年12月我院收治的环状混合痔患者100例，按照治疗方式差异分为治疗组与对照组，各50例。治疗组男38例，女12例，年龄23～66岁，平均年龄(43.61±4.22)岁，病程3个月～25年，平均病程(6.14±1.32)年，其中8例有手术史，3例有硬化剂注射史，重度贫血2例。对照组男40例，女10例，年龄21～65岁，平均年龄(42.45±3.85)岁，病程5个月～23年，平均病程(5.91±0.84)年，其中6例有手术史，2例有硬化剂注射史，两组均以内痔脱出为主的环状混合痔，两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合《痔临床诊疗指南》[2]和《中国痔病诊指南(2020版)》中[3]混合痔诊断标准；(2)年龄19～70岁，性别不限;(3)肛门结构功能正常者；(4)腰硬麻醉行手术治疗；(5)术后出现肛门水肿、疼痛患者；(6)手术治疗取得患者及家属知情同意。本研究经我院医学伦理委员会审批同意。排除标准：(1)合并传染性疾病或者有凝血功能障碍者；(2)合并肛周脓肿、直肠溃疡等感染性疾病患者；(3)先天性心脏病及心衰患者；(4)心理科评估有心理精神障碍患者；(5)有肝癌、肝硬化、凝血机制障碍者。

1.3 方法

1.3.1 治疗组给予两窗吻合器痔切除钉合术：用1%碘伏对患者肛周皮肤、肛内直肠下段范围进行消毒，适当用两食指扩肛至容纳四指，根据痔脱垂情况选择采用两开窗吻合器的肛门镜，两开口一般置于截石位左右两侧，避免直肠前后两壁，用2-0可吸收线分两侧荷包缝合直肠黏膜，荷包缝合位置为痔核顶端与直肠下段交界处，自左向右进针，从1点位进针5点位出针，接着从7点位进针11点位出针，将吻合器头旋至最大，把石蜡油涂于吻合器头部表面增加润滑度，将吻合器头置入肛管到吻合线以上，收紧荷包线打结，用勾线器将结扎线两端从吻合器两侧穿出，用血管钳夹住并拉紧荷包线，边旋紧吻合器边将吻合器头稍向直肠端推送，使绿色安全阀到达安全标志，击发吻合器，见绿色安全阀退回起始部位后观察约30s，反向旋开吻合器，退出肛管，对于11、1点和5、7点位“猫耳朵”予血管钳钳夹10号丝线结扎残端，并用电刀烧灼，防止残端形成炎性息肉。对患者吻合口进行观察，在没有出血、吻合口完整的情况下手术结束，若吻合口有裂开不牢固或吻合口出血，予可吸收线“8”字缝合止血。退出肛门镜后6、12点位内痔核予钳夹10号丝线结扎两道，有外痔核者予切除。

1.3.2 对照组给予单纯外剥内扎术治疗联合内括约肌侧切术：对患者肛周皮肤、肛管、直肠下段进行消毒，5点位切开皮肤、皮下组织，切断齿状线及以下部分内括约肌，然后夹住外痔核顶端，从外痔向肛管内做切口，切口为V形，对皮下外静脉丛到齿线上约0.5cm沿括约肌表面膜状层次结构进行认真剥离至齿状线上约0.5cm，将患者内痔基底部暴露，血管钳钳夹，10号丝线结扎两道即可，注意尽量避免两痔核间张力带形成。

两组术后第2天起均采用中药颗粒剂苦参汤加减坐浴，组方：苦参30g，黄芩20g，黄柏20g，五倍子20g，芒硝20g，草乌20g，威灵仙20g，枳壳20g，泽兰20g。将1 000ml开水倒入脸盆中，把上述全部药粉倒入搅匀完全溶化，待药浴温度降至38～40℃时把肛门切口完全浸泡在药液中坐浴15min，早晚各1次(便后立即中药坐浴可以明显缓解术后肛门切口疼痛)，疗程约3周。

1.4 观察指标 (1)参照《中医病证诊断疗效标准》[4]判定临床疗效；痊愈：症状及体征消失，创面完全愈合；好转：症状及体征改善，创面愈合良好；无效：症状及体征无变化，部分痔核脱出。临床总有效率=(痊愈例数+好转例数)/总例数×100%。(2)评估术后两组肛门疼痛度，采用视觉模拟评分法(VAS评分)进行评估[5]，0分：无疼痛；1～3分：轻微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者中度疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置；7～9分：患者重度疼痛，疼痛剧烈，影响食欲和睡眠；10分：强烈疼痛，不能忍受。评估术后两组肛缘水肿程度，参考肛门水肿程度分级标准进行评估，0分：无水肿；1分：水肿部位仅限1处且水肿直径<1cm；2分：水肿部位≥1处且1cm≤水肿直径<2cm：3分；水肿部位>1处且水肿直径≥2cm：4分。(3)对比两组切口愈合时间，即术后患者创面完全上皮化痊愈所需时间。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 治疗组总有效率为92%，高于对照组的84%，差异有统计学意义(χ2=2.983,P=0.014<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后临床总有效率比较

2.2 两组术后肛缘切口皮桥水肿、肛门切口疼痛对比 术后第1天两组肛缘切口皮桥水肿程度差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组肛门切口疼痛度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第5天、术后第7天治疗组肛缘切口皮桥水肿程度以及肛门切口疼痛程度均低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后肛缘切口皮桥水肿及肛门切口疼痛程度比较分)

2.3 术后创面愈合时间对比 治疗组的术后创面平均愈合时间为(12.43±1.62)d，对照组的术后创面平均愈合时间为(16.15±2.73)d，治疗组愈合时间明显更短，两组差异有统计学意义(t=8.286，P<0.05)。

3 讨论

随着人们生活方式不断发生变化，痔疮的发病率越来越高[6]，并且有年轻化的趋势，混合痔是肛肠科发病率最高的常见病之一，而环状混合痔是肛肠科中的疑难疾病之一[7]，保守治疗往往疗效欠佳，因此常常需要手术治疗[8]，而传统手术治疗后发生的切口水肿、肛门疼痛使患者难以接受,害怕手术拖延就诊时间而造成疾病加重[9-10]，两窗吻合器痔切除钉合术配合中药坐浴治疗,术后切口水肿和疼痛有所缓解。

环状混合痔以内痔为主的患者采用两窗吻合器痔切除钉合术损伤组织少，能较好地切除脱垂部分的痔上黏膜及部分脱垂的痔组织，尽可能保护肛垫组织。此外安全性高，两侧开口位置放置于截石位肛门左右两侧，两开口置于肛门两侧避开直肠前后壁，减少女性阴道后壁的损伤及尿潴留，防止直肠后壁疤痕组织形成影响排便；另外两窗吻合器痔切除钉合术吻合后提拉效果明显，术后肛门皮瓣水肿极少，肛门坠胀相对轻，最大限度地保护了肛垫及肛管组织，明显减轻肛门疼痛，使肛门外观更平整、更美观，愈合时间明显缩短。外痔部分的处理上，两窗吻合器痔切除钉合术对内痔部分切除及拉提效果较好，临床手术中沿外痔核与外括约肌之间的膜状结构层次进行剥离至肛白线以下部分进行结扎，肛白线处于肛缘与齿状线中间，外痔切除至肛白线约切除痔核一半，加上吻合后痔核悬吊萎缩效果基本上达微创理念，减少切口数量，减轻了患者承受的痛苦。此外肛白线至齿状线肛管部分口径相对固定，排便时承受压力较大，此处无手术切口术后疼痛明显减轻；肛白线以下肛门口径较大，呈外叭状，排便时所承受压力小，因肛白线处于肛门内括约肌下缘，即肛白线以下无肛门内括约肌，可以最大限度减少肌肉的暴露和损伤刺激。

混合痔术后是湿热下注大肠肛门，筋脉横解，加上手术后肛管直肠组织损伤，经络受损，气血瘀滞，气血运行不畅，“不通则痛”“不通则肿”。采用中药坐浴药效直达病变部位，具有清热解毒，疏通经络，消肿止痛的功效，方中苦参、黄柏、黄芩具有清热解毒燥湿，芒硝软坚散结，枳壳行气、气行则血行，降低平滑肌的痉挛，草乌、威灵仙通络止痛，五倍子收敛，莪术破血去瘀。混合痔术后早期疼痛主要体现排便性疼痛，因此在中药坐浴时间上，患者排便前10min预先把中药坐浴的中药水准备好，待排便后立即行中药坐浴治疗，可以最大限度发挥中药坐浴的优势，减轻术后患者疼痛[11]，而不必等到患者排便疼痛缓解后再坐浴。由于运用两窗吻合器痔切除了痔上黏膜组织，痔组织悬吊后恢复其正常的解剖位置，使复杂融合成片的外痔变成颗粒痔，手术变得简单，切口少且小，大大减轻术后患者的疼痛；而中药坐浴有活血通络、解痉消肿止痛等功效，两相联合，可减轻术后肛门水肿程度及疼痛程度，能够缩短创面愈合时间，有助于提高患者舒适度。本文显示，治疗组患者术后创面愈合时间显著短于对照组，可见两窗吻合器痔切除钉合术联合中药坐浴有助于促进患者术后创面愈合，与肖衡等[12]研究结果一致。

综上所述，环状混合痔患者联合应用两窗吻合器痔切除钉合术、中药坐浴治疗能够提升临床治疗效果，减轻术后创面水肿程度及疼痛程度，促进创面愈合。