超声引导下连续神经阻滞联合喉罩全麻在老年患者肩关节镜手术中的应用效果*

莫永广 李艳华 卢永媚 张 鑫 刘 容 袁振中 麻安喆 谢林兰

广西桂林市中医院 1 麻醉科 2 骨一科 3 检验科 4 手术室 541002

肩关节镜手术是当前临床较为常见的一项肩部手术治疗方案，具有切口较小、损伤较轻、恢复较快等多项优点。但肩关节镜手术中患者多持沙滩椅体位，术中关节腔内持续加压冲洗时需添加肾上腺素，伴适当性、控制性降压以控制患者术中出血量，保证术中视野清晰程度；同时肩关节镜手术一般持续时间较久，单纯局部麻醉的效果有待提升，无法保证麻醉的成功率，难以调控患者术内血压[1]。因此肩关节镜手术患者多使用全身麻醉为主的复合麻醉方式。需要注意的是，控制性降压在提升麻醉药物剂量的同时也会导致患者麻醉复苏时间延长[2]。因此在保证患者控制性降压效果的同时，如何尽可能缩短患者麻醉复苏时间是当前肩关节镜手术麻醉中亟须解决的一项重要问题。超声引导下神经阻滞麻醉是当前临床诸多科室手术过程中常用的一种麻醉方案，具有降低麻醉药物剂量、提高阻滞成功率等优点[3]。本文将以老年肩关节镜手术患者30例为样本，使用超声引导下连续神经阻滞麻醉联合喉罩全麻，探讨其具体应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月—2020年6月在我院接受肩关节镜手术治疗的60例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为实验组(n=30)和对照组(n=30)。实验组中男16例，女14例，年龄60～80(70.26±5.51)岁，体重50～75(60.88±10.26)kg。麻醉分级(ASA分级标准)：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例；对照组中男15例、女15例，年龄60～80(70.55±5.23)岁，体重50～75(60.17±10.54)kg。麻醉分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级17例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经我院伦理委员会审核批准，患者及其家属知晓研究方案，并签署知情同意书。纳入标准：(1)患者均接受单侧肩关节镜下肩袖破裂修补术治疗；(2)患者术前检测心肺功能良好，血压控制平稳，符合手术指征；(3)患者无神经阻滞、局部麻醉药物使用禁忌证。排除标准：(1)伴有慢性阻塞性肺疾病、肺功能障碍患者；(2)伴有外周神经病变或长期使用阿片类药物治疗患者；(3)基于其他原因导致神经阻滞操作失败的患者。

1.2 麻醉方法 实验组采用超声引导下连续肌间沟入路臂丛+颈深丛阻滞联合喉罩全身麻醉。为患者建立静脉通道后常规补液，鼻氧管给氧并持续监测无创血压，予以心电图、血氧饱和度监测。使用飞依诺超声仪(VINN05)进行引导，高频线阵探头扫描患者前斜角肌、中斜角肌之间的C5与C6神经，使用神经阻滞针连接神经刺激仪由外向内完成平面穿刺，观察穿刺针进入肌间沟并接近C5和C6神经时，将电流刺激强度由1.0mA调整至0.3～0.5mA。使用0.375%左布比卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20020570，37.5mg)完成神经阻滞，于肌间沟臂丛注射15ml，于同侧颈深丛注射5ml。观察20min，确认患者无不良反应后使用丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司生产，国药准字H20030114，50ml∶0.5g)1.5～2.0mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171，1ml∶50μg)0.3～0.4μg/kg+罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20093186，5ml∶50mg)0.6mg/kg静脉注射完成全麻诱导，置入喉罩完成机械通气。调整患者体位为侧卧位，观察喉罩通气顺利后铺巾手术。术中维持患者呼气末二氧化碳分压为35～40mmHg(1mmHg=0.0133kPa)，使用瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030197，1mg)、丙泊酚静脉输注以维持镇静及调节血压。术后缝合切口，缝合结束后停止瑞芬太尼和丙泊酚注射，予以患者舒芬太尼2.5μg单次静脉注射。对照组采用单纯喉罩全麻。全麻操作与实验组相同。观察两组患者术后恢复清醒状态，颈部、上肢均无明显水肿症状且已经恢复吞咽反射，抬头时间超过5s，潮气量超过5mg/kg后即可拔除喉罩[4]。两组患者术后均予以氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司生产，国药准字H20041508，5ml∶50mg)50mg静脉注射，罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司生产，国药准字H20050325，75mg)200mg+复方倍他米松(上海先灵葆雅制药有限公司生产，国药准字J20080062，1支)1ml+生理盐水10ml混合后肩关节腔内注射，完成镇痛。

1.3 观察指标 (1)术后疼痛评分：使用视觉模拟评分法(VAS)进行术后疼痛评价，观察动作为患者术侧上肢进行肘部屈伸动作。该项量表分值0～10分，得分越高即代表疼痛程度越重[5]。评价时间为苏醒时刻，以及术后6h、12h、24h；(2)应激反应指标：选择去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)作为患者应激反应评价指标。其中NE、E均使用酶联免疫法检测，Cor使用化学发光免疫法进行检测。检测时间为术后6h、12h、24h；(3)麻醉不良反应发生情况：术后24h内统计两组患者麻醉相关不良反应发生情况，包括呼吸抑制、心动过缓等；(4)患者麻醉满意度：使用麻醉效果满意度调查问卷统计患者麻醉满意度，效度系数0.87，信度系数0.865。分为非常满意、基本满意、不满意、非常不满意四个等级[9]。麻醉满意度=(非常满意+基本满意)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组术后疼痛评分比较 苏醒时刻，两组的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6h、12h、24h，实验组的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后疼痛评分比较分)

2.2 两组应激反应指标比较 术后6h、12h、24h，实验组的NE、E、Cor水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后应激反应指标比较

2.3 两组麻醉不良反应发生情况比较 两组术后麻醉不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.741，P=0.389>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后麻醉不良反应发生情况比较[n(%)]

2.4 两组患者麻醉满意度比较 实验组麻醉满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.192，P=0.023<0.05)。见表4。

表4 两组患者麻醉满意程度比较[n(%)]

3 讨论

在微创手术技术不断发展的背景下，肩关节镜手术已经成为当前临床治疗肩关节病变、损伤的主要术式类型。而沙滩椅体位基于其摆放方式的简单性、术中视野的清晰性以及对患者臂丛牵拉伤的影响程度较低等优点，使得该体位成为肩关节镜手术的首选。抑制患者的围术期应激反应、稳定维持患者术中麻醉状态、保证患者血流动力学平衡是老年肩关节镜手术麻醉中必须关注的重要事项[6]。全身麻醉是当前临床针对肩关节镜手术患者的一项主流麻醉方案，但单纯全身麻醉会导致患者术中循环不稳定性增加、维持麻醉用药剂量增加及术后苏醒延迟、术后剧烈疼痛等不良后果[7]。近年来随着超声技术的发展，超声引导下神经阻滞的穿刺成功率与以往相比显著提升，神经阻滞麻醉的相关并发症发生率显著降低。研究证实在肩关节镜手术中进行合理的区域神经阻滞，能有效降低患者术中麻醉药物剂量、缓解患者术后疼痛，对促进患者术后快速康复有积极效果[8]。当前临床可用于肩关节镜手术的区域神经阻滞方法包括肌间沟臂丛神经阻滞、肩胛上神经阻滞等多种类型。

本研究选择超声引导下连续肌间沟入路臂丛+颈深丛阻滞的方式完成老年肩关节镜患者术前麻醉。其原因在于人体肩关节神经包括肩胛上神经(C5、C6)、腋神经(C5、C6)、胸外侧神经(C5、T1)等组成。其中肩胛上神经由臂丛上干延伸而出，负责支配人体冈上下肌、喙肱韧带、喙肩韧带、肩峰下滑囊以及肩锁关节的感觉功能。因此选择肌间沟臂丛+颈深丛的区域神经阻滞方式，能使得阻滞效果更具全面性。临床研究证实：肌间沟神经阻滞能够为肩关节镜手术患者提供更好的麻醉复苏期间镇痛效果[9]。且通过超声观察，麻醉医师能够清晰看见肩关节镜手术患者臂丛神经的走向以及相邻结构组织，确保神经阻滞的精准性和可靠性。基于肩关节镜手术本身占据患者头部一侧的原因，本研究在超声引导下连续神经阻滞的同时使用喉罩全身麻醉。喉罩全身麻醉能够有效降低患者麻醉刺激，避免患者基于麻醉药物出现血压波动，有效降低患者术后麻醉复苏时呛管、躁动等并发症的发生率，提升患者麻醉的舒适性与安全性。本研究结果显示，术后6h、12h、24h，实验组的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明超声引导下连续神经阻滞联合喉罩全麻能有效降低老年肩关节镜患者术后疼痛程度，这也是对区域神经阻滞镇痛效果的充分展示。与其他研究结果相近[10]；联合其他研究结果，则说明超声引导下连续神经阻滞联合喉罩全麻能有效减轻老年肩关节镜手术患者的术后应激反应，并不会导致患者麻醉相关不良反应发生率增加。但需要注意的是，肌间沟臂丛神经阻滞的穿刺点与喉返神经、膈神经较近，操作不当时有可能引发喉返神经阻滞、膈神经阻滞等不良后果。因此麻醉前需对患者影像结果进行全面分析，操作中注意调整进针压力，避免患者神经损伤风险。此外，本研究样本数量较少，研究结果的普适性有待提升，在后续研究中需进一步扩大研究规模，提升研究结果的适用性和标准性。

综上所述，超声引导下连续肌间沟入路臂丛+颈深丛阻滞联合喉罩全身麻醉在老年肩关节镜手术患者中的应用具有良好效果，能有效减轻患者术后疼痛及应激反应，患者满意度较高，安全性较好，值得推广。