慢性阻塞性肺疾病病人出院准备度评估工具的研究进展

安向丽,周春霞,万胤辰,张 洁

浙江大学医学院附属第一医院,浙江313000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见、可预防和治疗的慢性疾病,具有很高的发病率、死亡率,严重影响病人生活质量[1]。我国40岁以上人群COPD的患病率为13.7%,其死亡例数达94.5万例[2],且呈逐年递增趋势[3],已成为国内死亡原因的第三大致死原因,经济负担第5位[4]。COPD病人由于出院准备度不足可导致再次入院,约1/3的病人在90 d内再次入院[5-6]。文献指出,正式的出院标准和全面的出院计划可有助于减少再入院和急性加重复发风险[7]。目前国际上尚缺乏测评COPD病人出院准备充足的金标准,国内相关研究起步较晚,多采用本土化国外成型量表[8]。近年来,国内学者尝试自编相关量表,但本土化的测评工具有待进一步完善。因此,本研究对COPD病人出院准备度评估工具进行综述,旨在为国内研制及规范应用相关工具提供借鉴,为COPD病人出院准备制订个性化的评估方案及护理措施提供参考。

1 出院准备度的概述

1979年,英国学者Fenwick[9]首次提出出院准备度这一概念。出院准备是指在病人入院时,筛选有后续照护需求或有延迟出院风险的人群,医疗团队为病人和家属提供合适的出院后照护计划或协助其转入合适的下级机构或养老机构接受照护,保证病人完整的医疗照护服务,并使其能安心地离开医院[10]。出院准备度具有多个内涵,不仅是预估、判断病人和家属是否具有离开急性照护病房能力、是否感知到做好出院准备,也是一项表明病人中间期而非后期康复(已基本康复),是否能顺利安全出院的指标[11]。根据Meleis中间过渡理论,有3个连续的过渡过程:住院期间(此期为出院的准备阶段);出院时(可评估病人出院准备情况);出院后(可检验出院时病人对出院准备的感知)[12]。Marianne等指出出院准备评估的内容应包括:生理稳定性;居家自我管理疾病的能力、应对技巧等心理因素;可获取的社会支持;信息、指导、社区资源及卫生保健系统的可用性.他认为出院准备度的基本概念应该是病人出院时的即刻状态和对能在家中获取多少医疗照护条件的判断和感知[13]。

2 COPD病人出院准备度评估工具

2.1 普适性评估工具

2.1.1 Blaylock风险评估筛查量表(BRASS)

1992年美国学者Blaylock等[14]研制了BRASS,用于评估65岁及以上需要长期住院以及有出院计划需求的病人。BRASS量表包括年龄、居住状况/社会支持、既往住院史/急诊史、主要的疾病诊断、用药情况、认知功能、功能状况、行为方式(如徘徊、激惹等)、移动能力、感觉异常10个条目，总分0～40分,0～10分代表病人出院风险低,不需要提供出院计划服务;11～19分表明病人有中等程度的出院风险,需要出院计划服务资源的介入;≥20分表明病人病情复杂,强烈需要出院计划服务及后续照护资源的介入(包括居家护理、日间照料、护理之家等)[15]。潘依琳等[16]将其汉化,并调查了2 000例住院病人,结果显示,中文版BRASS量表具有良好的信度,内部一致性Cronbach′s α系数为0.84,评定者间一致性系数为0.97,且评估时间花费不长,平均3.9 min,心血管疾病、内分泌及代谢疾病、神经系统疾病的病人其所需要花费的评估时间较长,此评估工具对病人的住院天数及后续照护的需求均具有显着的关系与预测力,除此之外,此评估工具较适用于内科病房的病人,年龄>65岁的老年人,其疾病诊断为心血管、神经及呼吸系统疾病者及巴氏量表之依赖程度为中重度病人。Zarovska等[17]开发了简化的BRASS量表，该工具操作简单、快捷,适用于老年内科出院病人。但缺乏COPD病人出院准备相关疾病特征,对其出院后存在健康问题和未满足的需求方面敏感性较低,应用效果有限,其可借鉴用于COPD病人出院准备高危人群筛查指标的补充[18]。

2.1.2 出院准备度量表(RHDS)

2006年,Weiss等[8]根据Meleis的过渡理论编制RHDS,可用于评估不同类型病人的出院准备度。RHDS包括个人状态、疾病知识、应对能力和预期性社会支持4个维度,23个条目,第1个条目是是非问题,不计入总分,其他22个条目计0～10分,代表一点也不～完全是。出院准备度等级水平:很高出院准备度(9～10分);高出院准备度(8分),中等出院准备度(7分),低出院准备度(<7分)。完成该问卷需要5～10 min,根据自己的情况选择合适的数字。量表的总分和平均分越高,出院准备度越好。量表的Cronbach′s α系数为0.90,各维度的Cronbach′s α系数为0.69～0.87,通过对不同疾病的病人进行测评,均取得了较好的信效度[19]。RHDS先后被法国[20]、土耳其[21]、波兰[22]、巴西印度尼西亚[23]、南非[24]等国家翻译。我国学者对其汉化,具有良好的信效度,总量表 Cronbach′s α系数为0.92,内容效度为0.97[25-26]。虽然本量表被应用广泛,但是量表中没有针对性评价COPD病人的条目,COPD病人被调查过程中常感到疑惑,因此调查结果也不能很好反映COPD病人出院准备水平情况。再者,多数研究在研究出院准备度水平与影响因素分析,缺乏研究出院准备度水平与再入院率、医疗经济的关系。

2.1.3 出院清单

2006年,Halasyamani等[27]研发了出院清单,为老年人制定出院过渡标准奠定基础。包括导致住院治疗的问题、出院时病人状况等18个条目,制定出院时沟通所需要素的清单是实现出院流程标准化的关键一步,出院准备是为出院后及时改善病人生活质量奠定了基础。清单传达了这样的信息:出院过程需要批判性思维、协作和目标设定。但是清单的研发缺乏专注于医疗保健服务过程研究的随机对照试验,以及缺乏行业“黄金标准”,此外,卫生保健提供系统的异质性使得没有对应的干预措施。

2.2 特异性评估工具

2.2.1 COPD专用出院清单

COPD专用出院清单[1]可提高病人出院成功率,可确保不遗漏使病人顺利出院的重要事项,包括:向病人/照料者解释诊断和计划的出院后治疗,确保他们理解并同意治疗方案,与病人一起回顾出院时会用到的所有吸入器使用技术,并评估病人的相应技术;回顾合并症的管理计划,例如心力衰竭、冠状动脉性心脏病等;确保病人理解停用治疗急性加重药物的书面和口头医嘱;确认病人已适当接种季节性流感、严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型和肺炎链球菌疫苗;对吸烟病人进行戒烟教育和药物治疗;评估辅助供氧需求,有需要时开具相关处方;确保在病人到家前将辅助供氧相关设备转移到家中,并能在家使用;评估家庭雾化治疗的需求,有需要时安置雾化器;酌情安排门诊肺康复计划;就未出结果的检查或计划的后续检查给出建议;确认按需在1～4周后随访;若开具了新的长期氧疗处方,通常还需告知病人如何使用氧气输送系统,以及避免被氧气管绊倒和将其暴露于明火的安全操作。

2.2.2 COPD病人出院准备度量表[28]

2020年,邓灿金[28]基于由Weiss研究者编制的出院准备度量表、Fenwick的观点和COPD疾病特点,通过文献回顾、参考现有出院准备度量表和病人半结构式访谈等构建了COPD病人出院准备度量表。该量表包括生理心理、应对能力、康复知识、社会支持4个维度、16个条目,总分为116分,总量表的Cronbach′s α系数为0.80,分半信度系数为0.78。内容效度为0.93。该量表信效度良好,具有一定的可靠性和有效性,且结构合理、可操作性高,可以作为临床上评估COPD病人出院准备度水平的测量工具。但是,该量表在受调查时受评估时间限制,有效样本量较小,可能对结果造成误差;且未对病人出院准备水平进行分层,未确认风险级别的临界值以此来评估低分数、高风险的病人。望今后临床使用过程中不断地修订和完善。

2.2.3 COPD病人出院准备评估表[29]

2021年,马佳楚[29]基于COPD病人出院准备评估指标体系理论框架构建了COPD病人出院准备评估表,旨在早期评估COPD病人出院准备高危人群风险,并全面评估COPD病人出院准备需求,为其制定个性化的出院准备方案提供依据。该量表包括一级指标3项、二级指标13项、三级指标50项。该评估表通过Meta分析、质性研究、3轮德尔菲专家咨询、专家会议及预试验进行了构建与修订,具有良好的科学性与全面性。各层级指标权重如下:一级指标权重由高到低依次为需求指标、基本信息、筛查指标。二级指标中权重较高的指标为COPD药物指导需求、COPD症状管理需求、COPD康复锻炼需求;三级指标中权重较高的指标为祛痰剂使用指导、水肿的处理、肺康复锻炼的认知引导需求。该评估表中各条目的Cronbach′s α为0.856,条目内容效度指数为0.800～1.000,量表内容效度指数为0.803,信效度良好。该量表可评估后筛选出高危险人群,并配合医生调整治疗方案;整合科室COPD病人健康宣教资料,形成“预防指导方案”“症状管理方案”“康复锻炼方案”“用药指导方案”“日常照护方案”及“院外医疗护理支持方案”,并细化各个方案内容,如症状管理方案包括应对呼吸困难指导、有效咳嗽咳痰指导等;根据病人出院准备需求评估结果,明确出院准备主要需求,为病人制订针对性的健康教育处方,有效解决病人出院准备的关键问题,为护士实施针对性的出院方案提供依据,从而提升COPD病人的出院准备度。但是该量表无法全面评估COPD病人住院时间延长的危险因素,亦未进行出院准备高危人群风险层级研究。

3 小结

综上所述,国内对COPD出院准备度的研究尚处于探索阶段,研究者多使用普适性出院准备度评估工具评估COPD病人,如BRASS 量表及RHDS量表,但缺乏针对性,容易出现评价偏差。我国学者虽对COPD病人评估工具的开发与引入进行了探索,并结合本土医疗背景与病人特点编制了信效度较好的评估工具,但相关量表的接受程度和推广性尚不理想。未来研究,我国学者应致力于照顾者负担概念内涵界定与相关工具的研究,以期为COPD病人制订个性化的评估方案与护理措施提供更全面、可靠的依据。