脂肪抽吸治疗Rohrich Ⅰa、Ⅱa 级男性乳房肥大症疗效分析

南林林，孙丽娜，王一宇，孙旭，杨华飞，董海

（延边大学附属医院整形烧伤科，吉林延吉，133000）

男性乳房肥大症是青春期及成年男性中最常见的乳腺疾病，约占30%～40%[2]，是一种良性疾病，但女性化外观往往引起男性社交恐惧、抑郁等一系列社会心理问题。患者往往寻求安全、损伤轻的术式改善乳房外形异常。治疗男性乳房肥大症最常用的术式是经乳晕入路皮下乳腺切除术，包括直接切除腺体组织，并伴有或不伴有抽脂[3]。但该术式形成明显的瘢痕大大降低患者术后满意度。对于RohrichⅠa 和Ⅱa级(主要是脂肪组织增生)男性乳房肥大症采用单纯脂肪抽吸治疗效果及满意度佳，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2020年10月～2022年8月，我科收治19例22～50岁男性乳房肥大症患者，其中双侧乳房肥大7例，单侧乳房肥大12例，病程2～14年。2例患者服用药物后无明显效果，3例患者乳头下方轻度压痛，均无结节，患者寻求美容效果佳的手术方式。纳入标准：①性征无异常，无生殖系统疾病。②乳房查体及乳腺超声显示男性乳房发育Rohrich Ⅰa、Ⅱa级。③病程2年以上。④年龄≥18岁。⑤患者强烈要求手术改善外观。术前详细询问长期服药史、肝病史、肾病史,完成性激素水平（包括孕酮、睾酮、血清促卵泡刺激素、雌二醇、血清促黄体生成素、血清泌乳素等检查。经体格检查及辅助检查确认无手术禁忌证如：严重心脑血管基础疾病、凝血功能严重异常、不耐受手术及麻醉、病理证实为乳腺癌。依据彩超显示19例患者均属于Rohrich Ⅰa、Ⅱa级，患者行单纯脂肪抽吸术。

1.2 手术方式

1.2.1 手术设计

术前站立位，标记肥大乳房区域，切口线。

1.2.2 麻醉方式

气管插管全身麻醉，局部肿胀麻醉

1.2.3 手术方法

仰卧位，上肢外展90°，全麻。肿胀液按生理盐水1000ml碳酸氢钠20ml肾上腺素1mg 比例配制，于乳腺下皱襞左6点，右6点处做1cm 切口。连续注射肿胀液于标记区域皮下脂肪层直至术区明显肿胀或呈橘皮样外观；按摩10分钟促进组织吸收。吸脂针接负压吸脂器后自切口进入，先深后浅，深层用较粗的吸脂针，浅层用较细的吸脂针进行修整以防出现不平整外观；多隧道多层次扇形辐射状吸引术区，按照身体曲线调整进针角度和方向使之在同一层次抽吸，直至胸壁平坦与周围过渡区衔接自然，用手触摸吸脂区皮下组织均匀一致无明显凹凸不平感，抽吸程度以拇指与食指间提捏皮肤及皮下组织厚度为1.5cm为宜。重度肥胖者应保留稍微厚的脂肪，使术后乳房形态与体形协调。应保留1～2cm 厚度的乳头下方组织，防止乳头凹陷或损伤真皮下血管网和神经。

1.2.4 术后护理

两侧各放置一枚引流管连接负压引流壶并加压包扎并限制上肢活动，当引流出的液体变淡黄色且量变少时可以将引流管拔出。术后7d 拆线。嘱患者继续穿戴弹力衣3个月。

2 结果

19例患者单侧手术时间50～80m in，出血量30～50ml，共吸出脂肪量500～800ml，术后住院时间3～5d 。切口隐蔽，均一期愈合的；术后无感染、乳头乳晕坏死、血肿等并发症。术后12h、24h应用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS ）评估：共0～10分，其中0～2分为优，大于8分为差，分值随患者疼痛感增加而增高。术后12h,19例患者评分为2-4分（平均3分）；术后24h,19例患者评分1～3分（平均2分）。10例患者随访3个月，患者乳房形态自然符合男性胸廓外观，无明显瘢痕，满意度可。术后远期满意度采用问卷调查的方法调查：①非常满意：双侧胸部对称，外观自然与体型相称，皮肤平整。无疼痛不适，进针处切口无版明显瘢痕，乳头乳晕感觉正常，无复发。②满意：双侧胸部大体对称，局部有轻微不对称，皮肤平整，外观自然。轻微血肿，瘢痕不明显，乳头乳晕感觉正常，无复发。③一般：胸部有轻微凹陷，双侧不对称，皮肤轻微不平整，乳头乳晕感觉正常，瘢痕增生，无复发。④不满意：胸部不对称，皮肤不平整，乳头乳晕感觉异常，瘢痕增生，出现复发。10例随访患者中8例非常满意，2例满意。

典型病例：男，27岁，因双侧乳房增大14年来我院就诊。依据术前超声检测定为Rohrich Ⅱa 型。排除病理因素后对患者行基于肿胀麻醉的脂肪抽吸术。术中吸出脂肪共800 ml,其中右侧500ml、左侧300ml。术前：上胸围113cm,下胸围105cm。术后5天：上胸围107cm，下胸围102cm（图1）。手术切口0.4cm,术后7天、1个月、3个月，伤口均I 期愈合，无明显瘢痕，无血肿。乳头乳晕血运佳，无乳头凹陷。双侧乳房形态自然对称。VAS评分：术后12h评分2分、术后24h评分1分。3个月后随访患者非常满意。

图1 男性乳房肥大症，27岁，行脂肪抽吸术治疗

3 讨论

男性乳房肥大症由乳腺管以及基质成分增生异常引起，包括生理性和病理性，约占男性乳房疾病的60%[4],在男性各个年龄阶段均可见，最常见于青春期[2]。病理性包括药物引起，甲状腺毒症，肝硬化，睾丸肿瘤引起的雌激素过多；衰老、体质下降引起的雄激素缺乏等[5]。这些因素导致雄激素相对或绝对缺乏或活性减弱以及雌激素水平升高或活性增强。随着生活水平和饮食习惯的改变，男性乳房肥大发生率逐年增加，这与肥胖密切相关，机制可能是增多的脂肪组织中睾酮转化为雌二醇，严重影响美观并且对男性心理社会方面有负面影响。

目前已有多种外科方式治疗男性乳腺肥大症，包括开放切除术、脂肪抽吸术、乳腺腔镜手术等[6]。开放切除术是最为经典的手术方法，将皮下腺体拖出、分段、切片方式处理[7]。常取舌状、倒T形、乳晕周围、乳房下皱襞或腋窝等多个切口。开放切除手术切口较大，术后形成明显瘢痕。即使术中尽可能避开乳头下区域的血管神经，开放手术仍会有出血较多，术后乳房形态不对称，瘢痕明显等情况[8-10]。1987年EH Courtiss 回顾101例男性乳房肥大开放切除手术，术后多出现切除不足、过度，脂肪液化等并发症。锐性切除在经过乳头下方时,损伤神经血管风险增加,易发生乳头乳晕坏死。Innocenti 等[11]针对7294例患者进行分析发现出现并发症的患者中，脂肪抽吸术所占比例远远低于开放式手术。S Fischer 等[12]提出男性乳房发育症患者首选吸脂治疗。

男性乳房肥大症以Simon和Rohrich 分级应用较为广泛，临床指导意义较强[13]。其中Rohrich 分类法Ⅰ级和Ⅱ级又可细分为Ⅰa、Ⅱa级(主要是脂肪组织增生)和Ⅰb、Ⅱb 级（主要是腺体组织增生）[1]。单纯吸脂术多用于Ⅰa和Ⅱa 级男性乳房肥大患者。本组19例患者均为脂肪组织增生型，基于肿胀麻醉的脂肪抽吸术切口仅为0.3～0.5cm,出血少、热损伤轻和减少术后疼痛。肿胀麻醉技术的成熟使负压抽吸技术的安全性得到进一步的提高，操作难度相对降低，局部皮下脂肪组织更易于吸出，同时疼痛得到了有效控制。肾上腺素的缩血管作用及肿胀效果减轻对血管的压迫使其相较于传统术式而言出血量明显减少。DUMANTEPE 等[14]分别使用冷肿胀液和常温肿胀液手术，发现前者更能减轻术后疼痛。上述19例使用全麻肿胀麻醉双重麻醉，与单纯肿胀麻醉相比缩短了注射时间，减轻疼痛，减少患者不耐受的现象。而且随着肿胀液注射量的增加局麻中毒的概率也增加。单纯局部麻醉在过渡区不确切的情况下患者疼痛剧烈无法耐受，双重麻醉可避免此弊端，镇痛效果确切，而且可减少利多卡因的用量，降低局部麻醉中毒的概率。

手术技巧：（1）乳房内上及外上象限勿抽吸过度以防止术后乳房上部形态不够饱满。（2）用肿胀麻醉技术吸脂时不应太浅，保留皮下脂肪层约0.5cm利于术后恢复不易产生血肿或凹陷。（3）保留乳头乳晕下0.5-1cm 的皮下组织，防止因乳头乳晕下的组织过薄形成凹陷畸形从而破坏该区域自然微隆起的形态。（4）手术过程中吸脂针运动特点对吸脂效率的影响较大，脂肪在负压、吸脂针侧孔的压力下被切除并吸出体外，吸脂操作过程中的运动幅度越大，吸脂针所切除的距离越长，吸脂效率更高，发生过量抽吸或出血等并发症的概率越低；因此应避免短运动幅度、高运动频率的吸脂操作。（5）吸脂针变换针道时应该退至进针点再进行吸脂操作；若在组织内随意变换针道，走针时的侧向阻力增大会增加对组织的损伤，而且增大的侧向阻力使吸脂针的方向偏离术者预期方向。局限于男性乳房部位的脂肪抽吸虽然创伤较小，发生血肿或术后皮肤凹凸不平或神经损伤的现象时有发生[15-16]，这些并发症的出现必然与术中产生的创伤密切相关。

手术注意事项包括：（1）术中要注意防止动作粗暴损伤胸腔，避免损伤乳头下组织。（2）乳房外下象限存在第4肋间神经外侧皮支浅支，因此要保留适度厚度的乳房外下象限皮下脂肪。（3）人体任何部位都是三维立体形态尤其乳房部位，直形吸脂针进入至曲面的远端是越来越浅的，导致无法再同一层次进行吸脂，此时可适度将直形吸脂针弯曲，更好贴合相应脂肪层次，以最少的进针点产生最大效应[17]。（4）注意要保留一定厚度的皮下脂肪，可增加胸壁平整度[18]，避免术后乳房区域产生凹陷。若产生术后凹陷，患者可自行局部按摩6个月，无改善趋势者则根据乳房凹陷程度行组织填充。（5）术后留置负压引流管引出皮下积血积液。(6)术后弹力衣至少要穿戴3个月，使皮肤有效的回缩塑性。有学者认为不去除多余皮肤会造成术后皮肤堆积，但本组19例患者术后均无此现象发生。由于术中对深层、真皮下浅层脂肪进行雕塑,利用瘢痕收缩的原理使原来松弛的皮肤回缩[19]。此外男性青年患者的皮肤即使去除皮下脂肪组织也有较强收缩能力，因此无须切除冗余皮肤。任何涉及最终瘢痕形成的切口都应该慎重考虑。

国人成年男性乳房发育症治疗效果的主要美学标准依据乳头乳晕复合体的定位。SHULMAN 等［20］认为，乳头乳晕复合体的位置 可以由乳头高度、胸骨上切迹到乳头的距离和两乳 头之间的距离来确定。由于外国男性与国人男性解剖差异，钱会利等探讨了确定乳头乳晕复合体的适当位置的具体算法依据：乳头高度=身高×0.759，胸乳距=胸耻距×0.311，乳间距=胸围×0.239。术者可依据该标准进行符合美学标准的男性乳房发育症治疗的手术设计。

综上所述,脂肪抽吸术治疗RohrichⅠa、Ⅱa级男性乳房肥大症的优点包括创伤小、术后恢复快、瘢痕轻、胸壁外观较好，患者满意度较高。此术式的局限性为不适用于腺体组织增生型为主的男性乳房肥大症，吸脂针无法完全去除乳腺组织，吸脂量少且出血较多复发率也高。术者应结合术前超声对患者分级，选择瘢痕小、出血量少、手术时间短的术式以求最佳满意度。