中医证候疗效评价量表研制现状*

冯贞贞，李建生

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学/呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心/河南省中医药防治呼吸病重点实验室，河南 郑州 450046

证候是对四诊信息所表达的机体病理生理整体反应状态的概括，具有多样性、动态性、模糊性、复杂性等特点[1]。证候疗效是指证候改善程度，即治疗前后构成证候的症状、体征的变化程度[2]。早在《伤寒论》中就有证候疗效评价的相关记载，如“凡得病厥，脉动数，服汤药更迟；脉浮大减小；初躁后静，此皆愈证也”，“愈证”即关于证候疗效评价的描述。古代的证候疗效评价多依赖个人经验，注重以人体生命表现于外的征象作为疗效判定指标，评价方法存在很大的主观性，且描述过于模糊，难以形成客观统一的评价标准[3-4]。近年来，中医证候疗效评价方法多参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，采用证候计分的形式进行，具有一定的客观性，且一定程度上实现了证候疗效评价的定量化。然而罗辉等[6]基于240项随机对照试验的比较研究发现，该方法在国内中医研究中的应用并不普遍，国外学者的研究无一采用。此外，随着实际应用的不断深入，该方法暴露了一定的不足：①将证候诊断指标直接作为疗效评价指标，混淆了二者的区别；②未进行科学的信度、效度考评，认可度不高[7-9]。因此，构建体现中医特色、客观、规范的疗效评价方法仍是中医药行业创新发展亟待解决的关键问题。

1 证候疗效评价量表研制现状

量表是由若干问题或自我评分指标组成的标准化测定表格，可用于测量研究对象的某种状态、行为或态度，具有客观、标准的特点，是中西医共同认可的测量工具[4，10]。量表为中医证候的客观量化和标准化研究提供新思路，应用量表学理念探索中医证候疗效评价方法具有可行性。根据疾病与证候的关系，可将证候疗效评价量表分为两类：普适性证候疗效评价量表及疾病特异性证候疗效评价量表。

1.1 普适性证候疗效评价量表不同疾病发生发展过程中的某个阶段可能出现相同的病机特点及相似的证候要素，在中医“异病同治”“以证统病”诊疗思维指导下，有学者研制出针对多种疾病同一证候的证候疗效评价量表，即普适性证候疗效评价量表。有学者通过构建量表维度、筛选条目及赋权，研制出《肝郁化热证证候评价量表》，共包含13个条目、3个维度，经考核，其具有良好的信度、效度及反应度[11-12]。王阶等[13]参照国际量表制定原则，研制出《气滞血瘀证基于患者报告的临床结局评价量表》，共包含37个条目、4个领域，且具有较好的信度、效度和区分度。王虎城[14]通过临床调查、专家咨询、条目赋权等环节，研制出《火热炽盛证(实热火毒)评价量表》，包含10个条目，并对其可行性、信度、效度进行考评。这些研究可为证候疗效评价提供了一定的方法，也为普适性证候疗效评价量表的研制提供思路。

1.2 疾病特异性证候疗效评价量表病证结合是当前诊疗疾病的主要模式，以西医辨病结合中医辨证模式最常见。基于病证结合模式，研制疾病特异性证候疗效评价量表具有重要意义。赵国青[15]通过文献研究、专家咨询及临床流行病学调查等环节，初步建立了《强直性脊柱炎肾虚督寒证疗效评价量表》，包含9个条目，并进行信度、效度的科学考评；王鸿琳[16]探索编制了《冠心病稳定型心绞痛(痰瘀互结证)疗效评价证候计分表》，包含2个维度、10个条目，并考核其可行性、信度及效度，认为该量表适用于临床医生对患者进行疗效评价；王海军[17]在肝气逆证辨证规范研究基础上建立《经前期综合征肝气逆证症状严重程度医生评价表》，包含13个条目，用于该病证的诊断和疗效评价。有学者基于经典测量理论及项目反应理论研制出《中风病证候要素评价量表》，并进行信度、效度、反应度的考评，该量表包含内风证条目7个、内火证条目21个、痰湿证条目14个、血瘀证条目8个、气虚证条目14个、阴虚证条目9个[18-19]。李芹等课题组自2008年来，采用共性模块与特异性模块相结合的方式，将适用于冠心病心绞痛患者疾病层面的疗效评价量表作为共性模块，痰浊证、阳虚证、气虚证、阴虚证证候疗效评价量表作为特异性模块，不同模块的量表可相互结合为临床所用[20-26]。疾病特异性证候疗效评价量表可适用于同一疾病的多种证候，具有全面性，这些研究可为该类量表的研制提供研究思路。

2 问题及思考

2.1 以基础证候为切入点，研制疾病特异性证候疗效评价量表普适性证候疗效评价量表可为中医临床疗效评价提供新方法，但也存在一定不足：①多针对某种疾病的单一证候，临床实际中患者常出现兼证或发生证候转变，该类量表具有片面性；②同一症状在不同疾病中的权重可能不同，此类证候疗效评价量表忽视了该问题[27]；③缺乏统一、规范的证候疗效评价量表研制流程。赵丹等[28]认为应在常规的西医“病”的疗效评定标准基础上，建立中医证候疗效评价方法。病证结合是当前诊疗疾病的主要模式，基于该模式研制疾病特异性证候疗效评价量表更符合临床实际。吴崇胜[29]指出，对于研究单元的选择，即便在以病统证的前提下，如果考虑全面，则面临证候种类庞大的情况；如果以证素为研究单元，则组合过于灵活，对于两个相同的证素，不同的医生可能组合为不同的证名。

基础证候是介于证素与临床常见证候之间的中间环节，至少由1个或2个以上证素组合而成(如血瘀证、肺气虚证、肾气虚证等)，以基础证候为切入点开展证候疗效评价量表研究可起到“降维”“升阶”的作用[30]。其中，“维”是证简化分解之后最基本的证候要素，具有不可再分性，维度越小，可操作性越大；“阶”是基本证候要素相互间的组合，阶度越大，灵活性与适用性越大[31]。王笑丹等[32]认为将辨证模式规范为单证，再由患者各不同单证组合为复合证候，对临床、科研更有意义。陈澈等[33]也主张对单一证候如“气滞证”“血瘀证”展开研究，尽可能避免复合证候，便于后期统计使用。临床上，很多慢性病经常出现肺脾气虚证、肺肾气虚兼血瘀证等复合证候，其中包含肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、血瘀证等基础证候，若以复合证候为研究对象，则面临种类繁多、应用局限等问题。因此，以基础证候为切入点研制疾病特异性证候疗效评价量表，不仅适用于疾病的基础证候，而且适用于多个基础证候组成的复合证候，可实现证候的相互结合，更具有灵活性、全面性、实用性，值得进一步探索。然而，如何筛选代表性基础证候、界定证候内涵、发展维度和相关测量指标等环节，是当前证候疗效评价量表研制的难点和热点[34]。

2.2 区分证候的疗效评价属性与诊断属性，筛选具有疗效评价属性的指标证候具有诊断、治疗等多维属性，有些现存量表将二者混淆，这是目前证候量表研制的最大误区[34]。张杨[18]指出，证候诊断是“是与否”判断，主要回答“有没有”的问题，而证候疗效评价是对证候轻重程度的测量，回答“有多少”的问题；刘强等[35]分别从量表性质、理论基础、数学模型、条目权重、条目性质、条目组成、研发关键、评价方法8个方面总结了二者的不同；胡镜清等[7]指出，证候作为诊断标准时，除症状体征外，其组成要素中还常包括反映病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等病机内容，而当证候作为疗效评价标准时，上述要素就不能作为评价指标，因为它们不会随着干预的效应有所改变，不具备评价指标必备的敏感属性；另有学者指出，证候疗效是对适应证候的症状效应指标变化的综合评价，证候属性指标不参与证候疗效评价[36-37]，如耳聋、牙齿脱落是诊断肾气虚证敏感性指标，在疗效评价方面特异性不强，再如口不渴、无汗、无痰等症状在证候诊断时尚可使用，在疗效评价时便失去价值。

证候的疗效评价属性与诊断属性应清晰界定，筛选具有疗效评价属性的指标是证候疗效评价量表研制的重要环节。从主观角度，专家问卷法可根据专家经验，针对各指标疗效评价的重要性进行评分，从而筛选具有疗效评价属性的指标；从客观角度，重复测量法是指对同一批受试对象的同一观测指标在不同时间点上进行多次测量，其目的是观察不同时间点的动态变化趋势[38]，该方法可筛选敏感体现干预后疗效变化的条目。因此，基于专家问卷结合重复测量思想，可分别从主观及客观角度筛选具有疗效评价属性的指标，从而为证候疗效评价量表的建立提供依据。

2.3 重视证候疗效评价指标的权重问题，探索适宜的量表条目赋权方法证候疗效评价是对构成该证候的症状、体征的定性和定量判断[2]，不同的症状在证候疗效评价中的权重不同，同一症状在不同证候中权重也不同，现存部分量表未对疗效评价指标进行赋权，忽视了权重问题，可能影响疗效评价结果。权重是一个相对概念，代表的是某一指标在整体评价中的相对重要程度，条目的赋权是证候疗效评价量表研制的必要环节。

当前证候疗效评价量表多采用主观赋权法，如专家经验法[18]、层次分析法[39]、德尔菲法或Satty′s权重法[16]进行赋权，可一定程度上体现条目的重要程度，但具有较强主观性，亟需探索适宜的证候疗效评价量表条目赋权方法。参照综合评价过程中指标的赋权方法，可分为3种，即主观赋权法(包括德尔菲法、层次分析法、最小二乘法等)、客观赋权法(包括熵权法、因子分析法、灰色关联分析法等)及主客观综合赋权法[40-42]。其中，主客观综合赋权法被广泛应用于多个领域研究指标的权重确定[43-46]，可为证候疗效评价量表条目赋权提供借鉴。此外，随着机器学习时代的到来，支持向量机、决策树、人工神经网络、贝叶斯网络、随机森林等算法逐渐应用于中医领域，尤其是证候诊断模型的建立[47-51]。中医证候具有复杂性、非线性等特点，机器学习方法能克服人类认知思维的局限性，符合中医整体观、模糊性、非线性的特点，为证候疗效评价量表条目赋权提供新思路。然而，如何选择适宜的条目赋权方法及实现不同方法的结合，仍需进一步探索。

3 展望

针对上述特点，我们以临床常见的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为示范，在建立COPD证候诊断标准的基础上[52]，进行以下尝试：一是基于文献研究[53]及专家问卷调查，筛选COPD常见基础证候及具有疗效评价属性的症状，建立理论框架及条目池；二是开展临床调研，动态观察COPD患者基础证候及症状的演变，联合应用经典测量理论与项目反应理论分析并筛选条目，初步形成COPD证候疗效评价量表[54-55]；三是联合应用随机森林法、因子分析法及百分权重法，对量表条目进行赋权，明确计分规则；四是基于临床调查数据，对量表的可行性、信度、效度、反应度进行考核。以上思路有待进一步的深入研究，以期实现疾病特异性证候疗效评价量表的研制，为丰富中医疗效评价提供方法。

以下附上慢性阻塞性肺疾病稳定期证候疗效评价量表。

亲爱的患友：

您好！为进一步了解您的病情，以制定或调整适合您的治疗方案。请您根据表1中医生判断的证候类别，如实填写表2、表3相关条目，在合适的选项处打“√”(例：若医生判断您为血瘀证，则需对A5、A6、A7、C3、D1、F1 6个条目进行评分)。其中，舌脉部分需由医生填写。

表1 慢性阻塞性肺疾病稳定期证候类别判断表(医用)

表2 慢性阻塞性肺疾病稳定期证候疗效评价量表(症状)

续表2 慢性阻塞性肺疾病稳定期证候疗效评价量表(症状)

表3 慢性阻塞性肺疾病稳定期证候疗效评价量表(舌脉)