基于FOCUS理论的延续护理对乳腺癌患者康复效果的影响

肖燕 周浩 陈瑞敏 纪晓新

乳腺癌（breast cancer）是由乳腺导管上皮及乳腺小叶发生癌变的一种恶性肿瘤，占我国女性恶性肿瘤首位，严重威胁女性生命健康[1]。目前外科切除手术仍是治疗乳腺癌的主要治疗手段，但乳腺癌术后可引起淋巴水肿，降低患者上肢肌力，使患肢活动能力受到损害，失去部分生活自理能力，对患者术后康复和生活质量都产生较大负面影响[2]。研究数据表明[3]，约45%的患者术后会并发不同程度的淋巴水肿。现阶段针对术后淋巴水肿多采用物理治疗方法，主要包括专业淋巴引流、弹性绷带加压包扎、皮肤护理及功能锻炼等，可取得较好疗效，但对康复护理要求较高[4]。患者出院后因各种因素影响，自我护理水平低，家庭、社区护理干预因随意性较大、缺乏系统指导而导致效果不理想，进而阻碍术后康复进程[5]。出院后延伸护理是院内护理的延伸，患者出院后仍可以得到持续、直接、动态的科学康复指导[6]。研究表明[7]，院后延伸护理保障了患者出院后继续接受系统、全面、科学的护理干预，有效提升生活质量，加快患者康复。FOCUS理论最早是由美国密歇根大学开发，包括家庭参与（family involvement，F）、乐观态度（optimistic attitude，O）、应对效能（coping effectiveness，C）、减少不确定感（uncertainty reduction，U）、症状管理（symptom management，S），涵盖了乳腺癌患者出院后延续护理中对患者具有重要影响的几个维度，对患者进行有效心理干预能产生积极的作用，同时家庭的大力支持对患者功能康复和良好预后意义重大[8]。基于此，我院将基于FOCUS理论的延续护理应用于乳腺癌患者的临床护理中，取得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2021年12月医院收治的乳腺癌患者60例为研究对象。纳入条件：符合乳腺癌诊断标准并确诊；接受手术治疗；无意识障碍，有正常的沟通、交流能力。排除条件：乳腺癌晚期；伴有严重躯体疾病；心肺功能不全；癌肿已发生严重躯体转移；临床资料不完整或中途出院。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组30例。对照组年龄32~66岁，平均44.32±2.15岁；文化程度：小学5例，初中5例，高中10例，大专及以上10例；癌症分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期11例。观察组年龄31~65岁，平均43.41±3.41岁；文化程度：小学6例，初中4例，高中11例，大专及以上9例；癌症分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例。两组患者年龄、学历、癌症分期的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准；患者均对研究知情，并同意参与研究。

1.2 护理方法

对照组给予常规护理，主要内容有对患者进行出院健康宣教，教会患者学会消肿治疗方法，示范手法引流、绷带使用等，叮嘱患者在手法引流后进行低弹性绷带梯度式加压包扎，干预15 d以上。观察组在对照组基础上给予基于FOCUS理论的延续护理干预，具体方案如下。

1.2.1 成立FOCUS理论的延续护理小组 选取1名护士长、1名内科医师、1名淋巴水肿治疗师、1名心理咨询师、3名责任护士组成FOCUS理论的延续护理小组，由护士长任小组长，负责统筹小组各项工作任务。小组成员均具有5年以上工作经验，且具有本科及以上学历。内科医师主要负责整个治疗过程中的协调和控制护理质量、为延伸护理方案提供专业理论指导；淋巴水肿治疗师主要负责淋巴水肿康复技术指导和确定运动方案；心理咨询师主要负责患者心理咨询和指导。定期对小组成员进行培训，主要内容包括FOCUS理论、并发淋巴水肿因素以及护理知识和技巧等，使各专业人员在护理过程中协调相互间的工作，执行相互依赖任务，最大程度保证患者获取安全、高效地护理服务。小组采用头脑风暴法讨论制订出FOCUS理论的延续护理干预方案，并应用到临床护理工作中，在实施过程中不断完善方案。

1.2.2 FOCUS理论的延续护理 方案主要从FOCUS理论的五个方面对患者展开3个月的干预，最终达到为乳腺癌患者提供信息和支持的目的。研究期间，每周对患者进行1次电话随访，每月进行2次家庭访视，不定期进行视频访视，对患者淋巴水肿变化情况进行分析和评价，对患者的各种治疗方法进行评估，检测患者是否正确掌握使用绷带及是否学会患肢功能锻炼方法，对患肢6个部位的周径情况进行了解和记录，对患者存在的问题给予针对性指导；同时利用互联网工具，建立淋巴水肿健康教育公众号，定期为患者推送相关知识和信息，增强患者治疗信心和依从性，具体内容如下。

（1）家庭参与：引导家属给予患者全面支持和鼓励，同时对患者进行监督，学会正确使用绷带和消肿治疗方法，及时给予患者帮助，为患者提供有效的家庭照护。

（2）乐观态度：通过评估，掌握并确定问题后，以问题为中心，与患者建立良好的护患关系，积极引导患者表达出内心的真实感受，通过发散性思维进行提问，患者宣泄负性情绪时不予以评判，而是给予鼓励和支持，患者表达情感的过程也是促进其对自身问题的重视程度，提升自我管理意识。

（3）应对效能：从情绪、认知、生理、行为等当面对患者进行评估，帮助患者清晰明白存在的问题，养成主动思考疾病问题的习惯，树立自我管理意识，进行个体化延伸护理；结合患者具体病情情况，与患者共同确定出院后的护理目标，如淋巴水肿护理步骤、怎样做可能预防淋巴水肿、术后如何进行功能锻炼，通过引导患者对淋巴水肿相关护理问题进行思考，明确自我护理责任，帮助患者明确设立目标，强化自我管理意识。

（4）减少不确定感：根据共同制订的护理目标，护理人员为患者提供专业的角色引导和宣教，结合患者自身病情、认知水平制订可实行的护理计划，同时鼓励患者亲身探索解决问题的方法，使其更能积极主动地参与自我管理中，指导患者如何记录好每个目标和计划，实施过程中如遇到问题，护理人员及时予以专业指导。

（5）症状管理：指导患者练习爬墙，抓握、耸肩、环绕等运动，测血压、输液或采血等操作中避免在患肢上操作，患肢还需避免进行剧烈、重复性动作，同时需避免穿有压力性紧绷袖子的衣服，以免影响或限制患肢血液循环；采用开放式提问方式对实施结果进行评估，对患者取得的成功经验予以肯定，增强患者自信心。

1.3 观察指标

（1）上肢淋巴水肿程度：采用软尺测量患者患侧和健侧的虎口、腕横纹、腕横纹上10 cm 、肘窝、肘窝上10 cm 、腋窝下周径，如患侧和健侧周径差值＜3 cm为轻度水肿；差值为3~5 cm为中度水肿 ；差值＞5 cm为重度水肿。

（2）上肢功能康复情况： 从患者患肢外展角度和上举高度来评定上肢功能康复程度，护理前后上举高度差值＞20 cm，外展角度大于180°为优；护理前后上举高度差值10~20 cm，外展角度可达90°~180°为良；护理前后上举高度差值＜10 cm，外展角度达小于90°为差。优良率=（优+良）/总例数。

（3）生活质量：采用乳腺癌患者生活质量量表[9]比较两组干预前后的生活质量评分，该量表主要包括功能、生理、情感以及社会家庭状况、附加关注5个维度共25个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，得分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后的上肢淋巴水肿情况比较

实施基于FOCUS理论的延续护理干预后，观察组上肢淋巴水肿发生率低于对照组，水肿中、重度率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者干预后的上肢淋巴水肿情况比较

2.2 两组干预后的上肢功能康复情况比较

实施基于FOCUS理论的延续护理干预后，观察组上肢功能康复优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组干预后的上肢功能康复情况比较

2.3 两组患者干预前后生活质量评分比较

干预前，两组患者生活质量评分的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实施基于FOCUS理论的延续护理干预后，观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后的生活质量评分比较（分）

3 讨论

乳腺癌是乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，超过自我修复限度而发生癌变的一种恶性肿瘤疾病[10]。目前外科手术仍是治疗乳腺癌的主要方法，可有效延长患者生存期，术后康复患者的数量不断增加，但因手术切除范围较大，对患者造成的创伤也很大，切除术中对患者腋窝淋巴结进行清扫，不可避免的会伤及或阻塞淋巴管，造成淋巴回流受阻，从而引起患者患肢沉重、肿胀、疼痛等，严重时患者上肢无法进行活动，影响患者康复和生活质量[11]。患者出院后主要依靠居家护理，患者及家属成为疾病护理的主要承担者，但因缺乏专业护理指导和医疗服务，患者自我管理能力处于低水平，自我管理意识薄弱，术后康复效果不乐观[12]。延伸护理是院内护理的有效延续，可保障患者居家护理的专业性和可靠性[13]。因此，如何提高乳腺癌患者出院后延续护理质量，从而帮助患者缓解上肢淋巴水肿，促进上肢功能康复和提高生活质量是临床护理中亟待解决的问题。FOCUS理论已广泛应用于家庭干预、夫妻干预等方面，皆取得较好效果。患者在患病后，极其渴望家庭和社会的支持，FOCUS理论延续护理为患者提供相关信息和情感支持，提高了患者社会-家庭支持，应对策略和症状管理也可有效促进患者功能康复[14]。

本研究将基于FOCUS理论的延续护理应用于乳腺癌患者的临床护理中，通过成立干预小组，从家庭参与、乐观态度等方面对患者展开护理干预。结果显示，实施基于FOCUS理论的延续护理干预后，观察组上肢淋巴水肿发生率低于对照组，水肿中、重度率低于对照组，观察组上肢功能康复优良率高于对照组，表明基于FOCUS理论的延续护理通过五个方面明确目标、制订可实行方案，通过有效的淋巴引流护理、出院后监督指导，可提高患者的自我护理效能，患者受到专业院后护理，从而有效缓解上肢淋巴水肿情况并促进上肢功能恢复，这与潘玉娟等[15]相关研究结果一致。基于FOCUS理论的延续护理，使患者及家属高度参与护理管理过程中，树立了正确的认识，可以主动表达对淋巴水肿管理的需求，从而较好地控制淋巴水肿程度，使术后康复效果最大化，从而有效提升患者生活质量，这与程黎等[16]相关研究结果一致。由此可以看出，基于FOCUS理论的延续护理干预可缓解乳腺癌患者上肢淋巴水肿症状，促进上肢功能康复，有效提高生活质量水平。本研究的不足之处：①样本选取量较少，且样本都来自一家医院，选取范围较窄；②因为工作量和时间的约束，干预时间较短，且在干预过程中掺杂了部分混杂因素；③FOCUS理论应用在延续护理中的研究较少，缺乏借鉴和认知，理论的运用还不够成熟。今后需扩大样本量，延长干预时间，进行长期的随访，并加强理论与患者实际情况的结合，探讨出更深刻的理论内涵及应用效果。