云南姚氏妇科论治月经病“首重肝脾冲任”学术思想探析

蔺倩琪 高 林 李佳锦 王 寅

云南中医药大学，云南 昆明 650000

妇科疾病临床较为多发，历代医家均甚为重视，并在其临床实践中总结了丰富的诊疗纲领，其中，云南姚氏妇科流派的“首重肝脾冲任”即是能体现中医特色、有一定临床指导意义的妇科论治纲领。云南姚氏妇科流派在滇行医260余年，名医辈出，至今已传承八代，是滇中地区具有较大学术影响力的中医世家之一。其在妇科论治方面有独特的思想经验，并总结凝练出了系统的学术理论以指导临床，其疗效甚验，多为病家所认可。其中姚氏妇科多年来将月经病作为流派专科优势病种之一，在整体观念的基础上，抓住肝脾冲任失调的病理主要矛盾，用药平和而轻清灵动。通过知网、万方以“妇科”“月经”“肝脾”“冲任”“肝脾冲任”等关键词查阅相关文献，笔者未见月经病论治“首重肝脾冲任”的相关文献报道，故在此作论述，以飨同道。

1 姚氏妇科月经病诊治思想概述

已故云南“四大名医”之一的姚氏医学第五代传人姚贞白先生在长期临床实践和研究中总结：“女子以血为本，血生于中，统于脾，藏于肝，注之冲宫，任阴为养。”女子虽以血为本，又以气为动，姚贞白先生进一步提出“肝有疏泄调达之功，脾有温煦散精之力，冲有渗灌之能而任具当养之权。此四者，气血和调之要旨也。”云南省首届“国医名师”之一、姚氏医学第六代代表性传人姚克敏老师在妇科诊疗中进一步总结经验，认为肝郁脾虚、情志不遂、冲任损伤导致气血失调是月经病的主要病机，故在诊治中进一步抓住月经病的主要病机，提出“首重肝脾冲任”的论治思想。

1.1 首重肝脾冲任 《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”简明扼要地说明了女性的发育、月经和生殖功能都取决于肾之精气的盛衰，月经生理现象的产生以肾之先天的充盛为根本；《灵枢·五音五味》说:“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”女子因其生理特点常致气有余而血不足，是以叶天士言“女子以肝为先天”。后世医家继承先贤理论，论治女子月经病常重视补肾养肝。姚氏妇科论治月经病提出“首重肝脾冲任”，而不言先天肾，是否本末倒置？实际并非如此，人体具有复杂性、整体性的特点，虽是肾气盛、天癸至而产生月经，月经与肾具有直接关联，但人之生以后天养先天，人出生后生命能源即以后天运化作为主要支撑，肾之精气亦离不开后天的充养，结合女性生理来看，月经病除了从肝肾先天论治，“肝脾冲任”作为月经滋源、通调的整体结构，亦可作为关键的治疗切入点之一。

肝脾是化生、输布气血精微的重要组合，脾为气血生化之源、后天之本，并主统血，而肝为藏血疏泄之处，肝脾协同才可生化有源以滋经血，藏泄有度则月事如期、经量正常。再者，中焦肝脾失调，则虚不受补，用药效果亦会大打折扣，如《医医病书》言：“虚不受补之症有三：一者湿热盘居中焦，二者肝木横穿土位，三者前医误用呆腻闭塞胃气、苦寒伤残胃阳等弊。”《傅青主女科》亦言：“补肾而不补脾，则肾之精何以遽旺也，是补后天之脾，正所以补先天之肾也。”在中医藏象学说中，肝与脾是一对尤为重要的脏脏关系，故肝脾在治疗中的重要地位即能从中凸显。

冲任二脉分别是“血海”“阴脉之海”，二脉同起于胞中而并于胸中，足三阴经与阴维脉、冲脉均会于任脉。冲脉从气街起与足少阴经相并而上行，冲任、足少阴之间经脉相互贯通，气血相互交流。肝血脾运充养冲任，冲脉渗灌足少阴，任脉上下通盛调节，肾精逐渐充实，肾阳蒸腾气化，从而肾气不断充盛，并由此产生天癸，维持女性月经生理。因此，在肝脾化生气血的前提下，冲任二脉汇聚气血以旁通经络、上渗下灌的功能调节着肾精肾气的盛衰，肾精与肾气的充盛离不开冲任的滋助，冲任功能失调即殃及肾精肾气。中医从冲任论治妇科早有发端，《妇人大全良方》言：“妇女病有三十种，皆由冲任劳损而致。”但“调治冲任”常常作为一个模糊概念而在临床缺乏具体的指导作用，对此有学者认为治冲任的本质就是治脏腑[1]。将“治冲任”和“治脏腑”区别开，形成奇经辨治体系并提出指导性观点的是清代名医叶天士，叶天士论治妇科以奇经八脉辨证立法、遣方用药，尤重冲任[2]，叶天士在《临证指南医案》中对奇经用药有着非常独到的学术见解，叶天士所提出的当归、川芎、香附等入冲脉，阿胶、艾叶、覆盆子、丹参等入任脉[3]的观点是姚氏妇科调冲任用药的有力佐证。

1.2 月经病论治和验方举隅 月经是女性正常生理现象，周期、经量、色质反映着女性身体的健康状况，情志不遂、饮食劳倦、多次生育(包括计划生育)等因素使其易伤肝伐脾、损伤冲任，从而导致月经失常，妇科诸疾丛生，因此调理月经是妇科医生临证之首要。姚氏医学妇科临床根据患者症状的表现和性质，结合舌、脉、体格检查等综合辨证，以健脾疏肝、行气活血、调助冲任为常法，基础方选用姚克敏老师的经验方：姚氏加减逍遥散和姚氏新加当归补血汤，随证酌加四君子汤、四物汤和姚克敏老师的新加五子汤。基于常法，再因人、因时之不同，以女子发育阶段为经，月经周期阶段为纬，建立完整且符合女子生理规律的中药人工周期，顺应气血阴阳转化规律，分期调治月经病。

1.2.1 姚氏加减逍遥散 逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，原用治血弱阴虚有热之疾。随着后世医家对该方认识的不断深化与发挥，遂成为调和肝脾的代表方。今人有言逍遥散为和解剂，有言“逍遥”意为方药疏肝解郁使人“快活逍遥”，殊不知逍遥散原方也是补血良方，现代中医名家王绵之认为逍遥散以归、芍为君，而以柴胡为佐[4]，逍遥散补血之奥妙在于肝脾二脏的相互依存、有生有制，是生化后天气血阴阳的重要组合，肝脾调则化源足，故逍遥散调和肝脾，寓补血于其中，无滋腻、辛燥之弊，平和之中又具有针对性，其实，该方是从仲景四逆散与当归芍药散化裁而来，也是经方精华之体现。后世诸多医家在逍遥散用药平和、调和肝脾的基础上随证加减，临证可得心应手，如后世创方加减逍遥散和黑逍遥散，清代医家赵献可在《医贯》中对逍遥散方推崇有加，叹“古人立方之妙如此”，顾靖远在《顾松园医镜》中更言：“凡寒热往来似疟，呕吐吞酸，嘈杂胸痛胁痛，小腹胀闷，头晕盗汗，黄胆风温，疝气飧泄，一切郁症，皆对症之方，以此加减出入，无不获效。”《说文解字》解“逍遥”为“猶翱翔也”，如鹰在空中自由无拘束，逍遥散之“逍遥”，更是医者灵活运用之“逍遥”。

姚氏医学善于灵活化裁逍遥，于平淡中见神奇，治疗月经诸疾亦有发挥，如肝郁血虚兼阴虚有热，可去姜加银柴胡、醋青蒿、地骨皮、炙鳖甲为“养阴逍遥散”；兼宫寒气滞，经行腹痛，可加香附、乌药、炒艾叶为“香乌逍遥散”；兼风邪外袭，湿邪内蕴，皮肤、阴部作痒，加荆芥、防风为“荆芥逍遥散”；肝脾不调、冲任失养导致的月经后期、月经过少、闭经等症，加女贞子、菟丝子、茺蔚子、覆盆子、车前子为“五子逍遥散”……此从姚氏逍遥散新加方中略举一二，以调和肝脾气血为基础，兼调补冲任，补而不滞，寒热不偏，体现“和”意。

1.2.2 姚氏新加五子汤 姚氏新加五子汤组方：女贞子、菟丝子、茺蔚子、覆盆子、车前子。此方是由《摄生众妙方》五子衍宗丸化裁而来，五子衍宗丸本是治疗男性肾精亏虚的男科常用方，姚氏妇科基于对女子生理病理特点的观察，另辟蹊径，将五子衍宗丸去枸杞子、五味子而无腻、敛之性，加入补养阴精、补中有清的女贞子和活血调经的茺蔚子，如此化裁组成妇科调补冲任的验方。新加五子汤的搭配融入姚氏注重气化、运转机枢的思想，全方寒温皆备，温中有清，用药平和；阴中有阳，不腻不燥；守而能走，补中有通，利于气机运动。共奏补益精气、滋养冲任、疏调气机之效，更适用于女子气机不通、气血失调的常见病理状态，适用于精血亏虚导致的月经过少、月经后期、经期延长、崩漏、闭经等病证。

3 现代研究基础

现代医学研究[5]发现，中医理论的肝脾包含肝脏和脾脏，两个器官作用涉及人体消化系统、神经系统、内分泌系统、免疫系统，肝还具有“神经内分泌免疫网络”调节机制，可调节下丘脑-垂体轴[6]，下丘脑垂体功能失调会导致月经失调[7]，肝脾失调则可通过下丘脑垂体影响月经。赵荣华等[8]通过动物实验研究发现，肝郁证、脾虚证和肝郁脾虚证大鼠存在下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAA)的功能异常，且肝郁脾虚证大鼠伴有下丘脑及垂体反馈调节功能受损，通过中医疏肝健脾治法可对3证HPAA失常有不同程度地改善作用。药理学研究[9]发现，逍遥散能够调节内分泌，平衡激素水平，改善微循环，这一机理支持了逍遥散对于女子月经的调节作用。可见目前的现代医学研究成果也为肝脾对月经的关系提供了一定的科学实验依据。冲任二脉与现代医学的内分泌系统相关，包含了性腺的功能，“冲任”与现代医学的“下丘脑—垂体—卵巢轴”在生殖功能的调节上相似[10]，现代药理学研究[11]也证实：紫河车、鹿茸、淫羊藿、巴戟天、黄芪、人参等通补奇经的药物多具有性腺激素样作用，月经的周期正常、排卵等基于性腺激素的正常分泌，故冲任用药能够对月经产生客观的干预作用。

4 月经病论治“首重肝脾冲任”的价值

月经作为女子正常的生理现象，正是女子身体健康状况的一种反映，月经病以周期、经期、经量异常等为主要症状，伴随腹痛、身痛、泄泻等全身多种症状，为患者的健康带来诸多不良影响。中医学的月经病不局限于现代医学的月经不调，还涉及到功能失调性子宫出血、经前期综合征、多囊卵巢综合征等。现代医学认为这些症状主要是由生殖内分泌系统异常所导致，临床多使用雌激素、孕激素等药物干预异常的月经，而对于伴随的症状群采取多种对症治疗手段，取得一定的疗效。但临床医生常常需要长期多种类用药，并严格控制用药时间和药量，患者依从性不强，且长期使用激素类药物有发生不良反应的隐患。通过中医理论指导下的辨证论治和中药配伍调理，可达到少用甚至不用西药以简化治疗、减毒增效的目的。“首重肝脾冲任”是中医妇科诊治丰富学术思想的进一步拓展，细化认知，将脏腑、经络两个不同的层次相结合，明确了肝脾冲任对先天肾和女子月经的先导作用，使得中医妇科的辨治体系更为全面和明确，对于指导妇科诊疗和提高临床疗效具有一定意义。

5 小结

姚氏医学所提出妇科论治“首重肝脾冲任”并非标新立异，也并非不顾及其它脏腑经脉，而是对月经病病理主要矛盾的进一步把握，其本质是秉持中医经典的精髓，并基于整体观念和经络、脏腑学说对疾病症结的准确把握，是姚氏妇科流派“以阴阳气血为整体，气化原理为辨证线索”中医学术思想对临证辨治月经病的一个体现。中医学术传承是中医事业的核心链，其关键又在于如何有效地将中医经典之精华与后世中医名家的学术思想合理诠释，以便于后人能够准确把握中医学术特质，提高临床疗效，对姚氏医学辨治月经病的探讨，无疑是这一学术研究的一个明例。