秦国政教授基于“脾主升清”论治静脉性阳痿经验浅析

李利超 王明凯 徐 磊 秦国政 丁世霖*

1.云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021；2.云南中医药大学，云南 昆明 650500

阳痿是指男子在有性冲动时，给予有效性刺激后阴茎尚无法勃起或勃起硬度较差不能插入阴道，或阴茎可以插入阴道但勃起维持时间较短，不能完成正常性生活的病症，持续时间一般为6个月以上，西医学现称之为勃起功能障碍(Erectile Dysfun ction，ED)[1]。阳痿是常见的男性性功能障碍，张庆江等[2]曾对北京、重庆、广州2226例成年男性进行问卷调查，结果显示阳痿的总患病率为26%以上。临床上主要将阳痿分为功能性阳痿、器质性阳痿以及混合性阳痿，器质性阳痿又包括血管性阳痿、内分泌性阳痿及神经源性阳痿[3]。据统计，由阴茎静脉功能不全引起的阳痿占了血管性阳痿患者总数的一半以上[4-5]。静脉性阳痿是指因由多种原因阴茎静脉瓣功能受损而导致瓣膜关闭不全，致阴茎静脉血液回流，阴茎勃起后容易疲软，不能完成性生活过程的病症[6]。本病不会对患者的生命安全造成直接影响，但常对患者的夫妻感情、家庭稳定、生活质量等多方面造成不良影响。

因此，对本病应该做到及早发现、诊断、治疗、调护。目前，西医学对于本病的治疗方法主要有两种：一是药物治疗，如西地那非等；二是手术治疗，如阴茎背深静脉结扎等，西药和手术治疗疗效有限，且手术后易复发，药物治疗易产生头痛、鼻充血等副作用[7]。鉴于静脉性阳痿对患者带来的消极影响，中医和西医都在寻找治疗本病的途径，而中医药治疗阳痿历史悠久，疗效显著，且副作用较少，因此为患者广为接受。

秦国政教授从事男科临床、科研、教学工作近40年，学验具丰，对阳痿的诊治有着极为丰富的经验，其认为静脉性阳痿的发病与脾升清功能失常密切相关，故治疗时应从脾不升清入手，采用健脾益气、升阳举陷之法，恢复脾升清的功能，以保证阴茎勃起时阴茎静脉瓣膜充分关闭，维持阴茎充盈。

1 以中气不足、脾不升清为病机

中医并未明确提出静脉性阳痿病名，其属“不起”“阴痿”“筋痿”等范畴。对阳痿的论述最早可追溯至《马王堆医书·养生法》，称之为“不起”。后代医家著作中亦有对本病的相关论述。《素问·痿论》言：“阳明者，主润宗筋……阳明虚则宗筋纵”，宗筋，诸筋之所聚，宗筋弛纵不用，发为阳痿。《诸病源候论·虚劳阴痿候》中记载：“肾虚不能荣于阴器，痿弱也”，巢元方认为劳伤及肾虚可引起阳痿。明代医家周之干的著作《慎斋遗书》首次以“阳痿”命名本病，其中记载：“阳痿多属于寒。”《景岳全书·阳痿》记载“男子阳痿不起，多命门火衰”“忽有惊恐，则阳道立痿”“思虑焦劳忧郁太过多致阳痿”，张景岳指出惊恐、思虑、忧郁等情志因素是阳痿重要的病因，而肾阳亏虚是阳痿发病之本。《临证指南医案·阳痿》中记载：“宗筋弛纵不坚，湿热为患”，叶天士认为湿热下注可致阳痿。

综上，中医对本病早已有认识，古代医家对本病均提出了各自的学术观点，为静脉性阳痿的临床诊疗奠定了良好的中医理法方药基础。现代以来，各医家对本病的论治均提出了不同的观点。王琦教授认为人体气血功能失调是静脉性阳痿发病之本，主张从气血论治本病，王氏亦从肝论治本病，其认为肝主藏血，可通过其疏泄作用调节全身血量，以调控阴茎的勃起，当治以疏肝理气、充润宗筋[8-9]。李曰庆[10]认为阴茎气血充润则正常勃起，脾胃为后天之本，可化生全身气血，若脾胃功能失常，气血生化乏源，阴茎失充，可发为阳痿。王祖龙等[11]认为阳痿的发病与脾的功能失常密切相关。李海松教授认为本病的核心病机是瘀和虚，其主张从瘀、虚论治阳痿[12]。郭军治疗本病强调从整体出发，以脾(胃)肾为核心治疗本病[13]。

秦国政教授借鉴了历代医家对本病的认识，认为本病病位在宗筋，主责之于脾，多因中气不足，脾不升清，水谷精微物质不能上输于心、肺，气血生化乏源，阴茎静脉瓣失养；脾升举无力，阴茎静脉瓣膜位置不稳定，而导致瓣膜闭合功能失常，宗筋不充所致。脾主升清，即脾气可将水谷精微物质上输心、肺，通过心主血脉和肺主宣发肃降的作用化生气血滋养阴茎，充润宗筋；若中气不足，脾失健运，脾不升清，气血的化生和输布障碍，阴茎静脉瓣失于濡养，静脉瓣膜闭合功能失常，发为本病。脾气亦有向上升举内脏、维持脏器位置稳定之功，阴茎静脉瓣关闭不全与脏器脱垂中医病机相似，故脾气升动可维持其瓣膜位置的相对稳定，防止其关闭不全；若脾气升举无力，脏器下陷，则阴茎静脉瓣膜关闭不全，发为本病。脾在体合肉，阴茎静脉瓣膜是人体特殊的一对肌肉，脾升清阳，化生气血，滋养瓣膜，才能发挥其正常的运动功能；若脾不升清，气血的化生和输布失常，则阴茎静脉瓣膜肌肉失养，运动无力，导致瓣膜关闭不全，发为本病。

2 以健脾益气、升阳举陷为治法

秦国政教授认为静脉性阳痿多由中气不足、脾不升清以致阴茎静脉瓣失养、瓣膜位置不稳定而致静脉瓣膜关闭不全，宗筋失充所致，治疗本病应着重于恢复“脾主升清”的生理功能。《黄帝内经》曰：“脾胃者……脾之宜升也明矣”，脾气宜升，脾气可向上升举脏器，维持内脏位置的稳定，脾气上升是防止内脏下垂的重要保障。脾气充足，则向上升举阴茎静脉瓣有力，瓣膜的闭合机能正常运行，阴器血脉充盈，性事功能正常。《素问·痿论》言：“脾主身之肌肉。”脾升清阳可化生气血滋润全身肌肉，维持其正常的生理活动。脾健升清，则阴茎静脉瓣膜肌肉营养充足，活动强劲有力，闭合正常，维持阴茎内血液出入平衡。《临证指南医案·脾胃门》记载：“脾宜升则健”，脾升清阳则气血得以化生，阴茎静脉瓣得到充分滋养而发挥正常机能，宗筋充润则阳事兴。若平素脾胃虚弱，或病久耗伤，或思虑忧郁，加之饮食不节，嗜食肥甘厚味，内伤脾胃，致脾胃健运失常，脾失健运，清阳不升，则发为本病。《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”《金匮要略》记载：“四季脾旺不受邪。”故秦国政教授治疗本病以健脾益气、升阳举陷为治疗总则，以补中益气汤合升陷汤为主方。

补中益气汤是金元名医李东垣所著《脾胃论》中著名方剂，东垣创立脾胃学说强调脾胃中气不足、脾气不升而致病[14]。补中益气汤的组成药物有黄芪、炙甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术，其功效为补中益气、升阳举陷。升陷汤记载于张锡纯《医学衷中参西录》，其组成药物有生黄芪、桔梗、炒知母、炙升麻、炒柴胡，功效为益气升陷[15]。方中炙黄芪性甘温，补脾胃中气，为主药，如《珍珠囊》中言：“黄芪其用有五，补诸虚不足……壮脾胃。”《本草备要》中指出：“黄芪……炙用补中，益元气。”太子参、白术、炙甘草三药合用奏益气健脾之功，合炙黄芪以补中气；当归可调补肝血，使阴茎气血充盈，充润宗筋；陈皮可理气和胃；方中炙升麻、炒柴胡二药为补中益气汤中“要药”[16]，辛散升浮，可升脾胃清阳，与生黄芪相配，提升下陷的中气。方中生黄芪可补益脾胃中气、升举脾胃阳气。现代药理研究[17]证实黄芪多糖有调节血循环、增强免疫力等作用，重用黄芪有改善生殖系统局部血循环的作用。炒柴胡、炙升麻与生黄芪同用，则中气复，脾阳升，桔梗引药上行，炒知母之寒可制约炙升麻、生黄芪之甘温，两方合用，共升下陷之中气，恢复脾升清阳之功。

3 验案举例

患者高某，34岁，男，已婚，2020年 9月 28日初诊。主诉：勃起困难 6月余。现病史：患者平素身体健康，6月前无明显诱因出现勃起困难，自服“西地那非片”后效果不佳，故来我处就诊。刻下症见：勃起困难，同房时阴茎勃起硬度不够，阴茎勃起后易疲软，不能完成同房，平素晨勃硬度较差，性欲低下，情绪低落，纳呆，睡眠情况良好，二便调，舌质淡红，舌苔薄白，边有齿痕，脉沉细。既往史：否认高血脂、高血压、糖尿病等慢性病史；否认烟酒史，否认药物、食物过敏史。查体：外生殖器未见异常。辅助检查示：前列腺液常规检查：卵磷脂小体(+++)，白细胞(0～5)/HP；性六项检查未见明显异常；阴茎动静脉彩超结果显示：阴茎深动脉最高峰值流速：30.2 cm/s；阴茎背静脉最高峰值流速 6.9cm/s；阴茎背部静脉瓣膜功能不全。中医诊断：阳痿病(脾虚气陷证)；西医诊断：勃起功能障碍(静脉性)。治法：健脾益气、升阳举陷。处方选用补中益气汤合升陷汤加味，处方如下：炙黄芪 50 g，太子参 30 g，白术 15 g，炙甘草 10 g，当归 15 g，陈皮 10 g，炙升麻 15 g，炒柴胡 15 g，生黄芪 30 g，炒知母 10 g，桔梗 10 g，炒九香虫 10 g，郁金 10 g，淫羊藿 30 g，蜈蚣1条，枸杞子 30 g，炒麦芽 30 g，炒蒺藜 30 g，丹参 30 g。共 7剂，水煎服，每日1剂，每次 150 mL，早中晚餐后半小时温服，忌食辛辣、油腻、生冷饮食。

2020年 10月 12日二诊：患者病史同前，服药后无不适。刻下见：勃起欠坚较前好转，勃起后易疲软，难以维持，同房困难，偶有晨勃，硬度较差，性欲较前改善，饮食睡眠可，大便稀，2次/日，小便无异常，舌质红，舌苔薄黄，脉沉细。续前方加炒白扁豆 30 g，共 14 剂，煎服方法同前。

2020年 10月 22日三诊：患者病史同前，服药后无不适。刻下见：诸症较前明显好转，可以完成同房，性欲尚可，有晨勃，硬度尚可，口干，睡眠饮食情况良好，大小便正常，舌质红，舌苔薄白，脉细弱。续前方加玉竹 10 g，共 7剂，巩固疗效，煎服方法同前。

按：秦国政教授认为，静脉性阳痿的治疗，要坚持辨病与辨证相结合，把握住阴茎静脉瓣关闭不全的特点，注重中气不足、脾不升清的病机，以健脾益气、升阳举陷为治法，以调节阴茎静脉瓣膜开阖、调节阴茎血流为最终治疗导向。本例患者中年男性，平素脾胃虚弱， 加之病后焦虑忧郁，损伤脾胃，耗伤中气，以致清阳不升，气血的化生和输布失常，宗筋失充，故可见阴茎痿而不振。因此，选用补中益气汤合升陷汤加味治疗，阳痿患者均有肝郁、血瘀的存在，因此，在治疗时均可加入解郁和活血之品以增加疗效[18]，故加用郁金、丹参、炒麦芽三药，丹参、蜈蚣有活血之功，郁金可活血，兼有行气解郁之功，炒麦芽健脾消食，兼疏肝解郁。阳痿患者皆有肾虚的存在，故治疗阳痿时在辨证的基础上常加入补肾的药物，炒九香虫、淫羊藿、炒蒺藜、枸杞子为治疗阳痿常用对症药物。淫羊藿的传统功效为补益肾阳，现代药理学研究[19]证实淫羊藿有雄激素样作用，可用于勃起功能障碍的治疗。炒九香虫、炒蒺藜均为温肾壮阳之品，枸杞子滋肝补肾。诸药合用，补脾胃中气，升脾胃清阳，气血生化有源，充养阴茎静脉瓣， 恢复阴茎静脉瓣闭合功能，调节静脉瓣膜开阖，共奏充宗筋，兴阳事之功。

4 小结

静脉性阳痿病因复杂，其对男性的生活质量造成了严重影响，目前临床治疗多采用特异性磷酸二酯酶V抑制剂、手术等进行治疗，但效果不尽人意，无法解决患者的苦恼。秦国政教授认为其发病基础为脾升清功能失常，临证运用健脾升阳举陷之法同时辅以解郁、补肾、活血之品，取得了良好的效果。秦国政教授基于“脾主升清”理论，四诊合参、辨证论治，治以健脾益气、升阳举陷，运用补中益气汤和升陷汤治疗静脉性阳痿，可改善患者临床症状，为中医治疗本病提供参考。