中医药治疗子宫肌瘤的研究进展

徐文立 段小花 陈 普

云南中医药大学 云南省傣医药与彝医药重点实验室，云南 昆明 650500

子宫肌瘤是女性生殖系统的一种良性肿瘤，临床较为常见[1]，主要有下腹部胀痛、月经量增多、经期延长、乏力、疲惫等症状，多见于30～50岁的妇女[2]，并且相关研究[3]表明，近年来该病的发病率呈增长趋势。现代医学认为，子宫肌瘤的发生可能与雌(孕)激素水平、血管内皮生长因子、神经中枢的活动以及不良生活方式等有关[4]，但具体机制仍不明确。中医古籍文献虽未有对本病的记载，但根据其相关症状将其归属于“积聚”“癥瘕”“石癥”的范畴。中医药对于该病的治疗有着一定的特色，古今各医家对该病的病因病机、治疗方式等均做了大量的探索和总结，使得中医药对子宫肌瘤治疗具有一定的优势。

1 病因病机

1.1 肝、脾、肾、冲任失调 中医认为子宫肌瘤因七情内伤，脏腑失调，六淫乘袭，经产调摄不当，饮食不节等导致气滞血瘀而成[5]，其发病机制与肝、脾、肾以及冲任二脉相关，究其根本，是与脏腑的生理功能和经络的功能属性相关[6]，肝主疏泄、主藏血，可调节人体气机和情志，贮藏血液和调节血流量，而胞宫主月事，与血密切相关。《妇科玉尺》中论述了女子癥瘕积聚的发生主要原因为郁怒伤肝，影响肝脏的藏血功能，日久而化瘀。《吴鞠通医案》中记载：“凡怒伤肝郁，必有瘀血。”二者均指出该病的发生其根本在肝。正是基于古人对肝功能的论述，后世在研究子宫肌瘤时，也着重从“肝”的方面展开。陈建北等[7]从肝论治子宫肌瘤，认为该病的发生与肝失疏泄、肝失藏血和肝失卫外均有密切联系。除肝之外，子宫肌瘤的形成与脾胃、肾以及冲任二脉也密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，血为水谷之精气，女子胞与脾的关系主要表现在经血的生化和经血的固摄两个方面，若脾气旺盛，统摄有权，则经血化源充足，藏泄正常。而肾为先天之本，主生殖，为冲任之本，气血之根，天癸之源，天癸与月经相始终，月经产生的过程中以肾为主导[8]。李瑶等[9]基于肝肾论对子宫肌瘤的病因病机进行了分析，指出该病的发生以肝肾为本，肾虚肝郁日久易生痰、瘀，聚于胞宫而成瘤。冲任脉均起于胞中，冲为“血海”，与女子月经有着密切的联系，有促进生殖之功，任脉主持妊养胞胎，调节月经，促进女子生殖功能[10]。吴志兵等[11]认为子宫肌瘤发生的病机本质为冲任气血失调，瘀血阻滞壅塞。尹巧芝等[12]论述了冲任二脉与肝脾肾之间的关系，并提炼出“病在冲任，责之肝脾肾，治肝、脾、肾即是治冲任”的观点。综上所述，子宫肌瘤的发生与肝、脾、肾三脏和冲、任二脉失调的关系最为密切。

1.2 血瘀、痰湿、气郁、热毒致病 中医将子宫肌瘤归为“积聚”“癥瘕”“石癥”的范畴，《女科准绳》《血证论》中均指出癥瘕的发生为淤血积聚日久；《金匮·积聚统论》中对癥瘕的成因进行了阐述，认为女子忧、思、郁、怒，导致气机失调，日久不解而发生此病。近年来，研究者就子宫肌瘤的形成进行了多方面的论述，如：周艳艳等[13]基于“阳化气，阴成形”的理念对癥瘕的发生进行了探讨，认为该病发生的根源为寒邪积聚日久，影响阳气的气化功能，瘀血、痰饮水湿等“阴”成形太过并聚结于冲任胞宫，抑或瘀久成毒。王景琪等[14]对子宫肌瘤的诊疗思路进行了探讨，认为气滞、痰湿和血瘀是该病发生的基本病机。仝小林教授将各种结节、增生、肿块的病因多归结于“郁”，涵盖了气郁、痰郁和血郁，并提出“诸结癖瘤，菱形发病，皆属于郁”的观点[15]。马晔琳等[16]通过对中医体质类型与子宫肌瘤相关性的Mate分析得出结论：痰湿质、气郁质和血瘀质是该病发生的危险因素，其余体质与该病的发生无明显相关性。综上不难看出，子宫肌瘤的致病因素主要为痰湿、气郁和血淤。

2 中医药治疗子宫肌瘤的概况

2.1 中医内治 中药内服作为中医最根本的疗法，是中医治疗疾病的最大特色，在治疗子宫肌瘤时，除单纯中药内服治疗之外，也采用综合治疗，如中药内服联合西药内服、中药内服辅助手术治疗等。

2.1.1 单纯中药内服治疗 古代诸多医家对癥瘕的治疗进行了深入的探索和总结，如：《金匮要略》中记载了桂枝茯苓丸和鳖甲煎丸均可用于治疗癥瘕；《备急千金要方》中所记载的当归丸和鳖甲丸均可用于治疗该病。现代医家在古人经验的基础上进行了传承和创新，仝小林善用莪术、三七、白矾三味药小方治疗子宫肌瘤，莪术配伍三七以活血消癥，配伍枯矾以消痰止血，在辨证论治的基础上合用该方，尤擅治疗直径不超过 3 cm 者[17]。黄健玲基于瘀血理论对子宫肌瘤进行了论治，将其归为气滞血瘀、寒凝血瘀和气虚血瘀三种证型，根据非经期和经期，临床上灵活选用消癥1方、消癥2方、二至丸、失笑散、少腹逐淤汤、桂枝茯苓丸、举元煎等方[18]。李坤寅针对当地女性子宫肌瘤的治疗，提出了三分法，即分年龄、分阶段和分周期，治疗过程病、证结合，以化痰祛瘀为根本，尤擅用温药以祛痰湿，用气药以活血化瘀，扶正着重脾肾，调经贯穿始终，衷中参西并且注重心理疏导[19]。杨悦娅从气分和血分对该病进行论治，气分者治以理气行滞，化痰散结，并自拟痰结消散方(半夏、厚朴、香附、川芎、半枝莲、山慈菇、牡蛎、皂角刺、当归)，全方治以行气、活血、消癥；血分者治以破血消癥，清消伏毒，常以地鳖虫、桃仁、水蛭、三棱、莪术、石见穿等逐瘀消癥，又以紫草、白英、蛇莓、半枝莲、龙葵等清热解毒[20]。朱南孙教授认为更年期妇女患该病，其基本病机为气滞血瘀，肾虚肝旺，治宜攻补兼施，并自创紫蛇消瘤断经汤(紫草、石见穿、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蛎、墨旱莲、女贞子、大蓟、小蓟) ，全方治以凉血滋阴，活血散结[21]。张沁舒等[22]将50例该病患者随机分为观察组(夏氏消癥汤)和对照组(米非司酮)，每组均为25人，治疗3月后，观察组的总有效率(87.50%)显著高于对照组(75.00%)(P<0.05)。夏氏消癥汤：三棱、莪术、姜黄、水蛭、玄参多药合用以加强活血化瘀之功，山慈菇、贝母、白芥子、制天南星、陈皮、茯苓、法半夏诸药同用以增强消痰祛结之力，并加牡蛎以软坚散结，甘草调和全方。王梦杰等[23]通过临床实验证明，乌赤汤(熟附子、川乌、蜀椒、干姜、赤石脂、香附、莪术、三棱、怀牛膝、桑寄生、刘寄奴、葶苈子、皂角、穿山甲、鳖甲、蜈蚣)对于制约和消除子宫肌瘤收效甚好，该方重在温经散寒，行气活血，攻散瘀结，主要针对厥阴寒实型子宫肌瘤。沈萍等[24]通过临床对比观察证明，川芎化瘤合剂在缩小子宫肌瘤体积和改善临床症状方面明显优于桂枝茯苓丸(桂枝、茯苓、桃仁、白芍、牡丹皮)。相关研究[25]表明，川芎化瘤合剂能有效降低患者血黏度, 改善血液微循环。中药内服治疗该病，主要以“血瘀”而治，药理研究[26]表明, 活血化瘀药能改善血流动力学及微循环, 抑制组织异常增生, 促进增生的组织分解转化和吸收。

中医诊治子宫肌瘤强调因人、因地、因时而异，即“三因制宜”，根据不同的病因、不同的体质、不同的时期(经期和非经期)、不同的年龄、不同的地点，采用不同的治疗方案。并且，医者在治疗疾病的同时，通常会告知患者在日常生活中和特殊生理周期的自我调摄方法和注意事项，有利于该病的进一步治疗和预防，这也进一步彰显中医治疗该病的优势和特点。

2.1.2 中药内服联合西药内服治疗 中药联合西药内服的方式在临床上被广泛使用，中药联合西药内服并非单纯的药效叠加，联合用药不仅能增强临床治疗效果，也能显著降低不良反应的发生率。马静等[27]将82例该病患者随机分为对照组和治疗组，分别给予米非司酮、米非司酮联合苍附导痰汤加减的方式治疗，每组均为41例，实验证明：苍附导痰汤合米非司酮能更加有效地改善子宫肌瘤患者的临床症状、调节激素水平、抑制肌瘤内血管的生长。吴海霞等[28]选取该病患者80例，随机分为对照组(米非司酮)和治疗组(米非司酮加桂枝茯苓丸)，结果显示治疗组总有效率(90.00%)明显高于对照组(75.00%)，联合用药效果更佳，差异具有统计学意义(P<0.05)。方鸿浩等[29]通过对86例子宫肌瘤患者临床疗效的对比研究，证明行气化瘀消癥汤(香附、乌药、益母草、桃仁、丹参、三棱、青皮、莪术、夏枯草、鳖甲、牡蛎、白英、黄芪、当归、小茴香、炙甘草)联合米非司酮内服，能显著提高临床有效率、改善相关证候、加快子宫肌瘤体积的缩小等。王随英等[30]比较了西药(米非司酮)、中西药结合(米非司酮联合温肾化痰祛瘀方)两种不同形式治疗子宫肌瘤的疗效，联合组治疗总有效率以及实验室指标(性激素水平、子宫三径的距离、子宫肌瘤体积)均优于对照组治疗，(P<0.05)。史红杰等[31]研究证明，米非司酮联合活血化瘤方(菟丝子、淫羊藿、补骨脂、巴戟天、莪术、川芎、乳香、没药、三棱、当归)能更加有效地缩减子宫肌瘤体积，改善患者卵巢内分泌功能，显著降低TCG -β3、IL-22水平。刘长慧等[32]通过实验证明，醋酸亮丙瑞林微球联合活血消瘤汤治疗该病疗效确切，能有效地缩小患者子宫和肌瘤的体积，降低雌激素、孕激素，降低子宫内膜COX-2等。张爱凤等[33]通过研究证明，坤泰胶囊(黄芩、黄连、阿胶、熟黄、茯苓、芍药)联合米非司酮治疗子宫肌瘤疗效确切，能有效降低该病的复发率，是保守治疗该病的一种较佳方案。梅瑜等[34]通过临床实验证明，米非司酮联合散结灵胶囊，在缩小患者瘤体体积、子宫体积和调节月经量两方面均优于单纯组的西药内服治疗。白璐等[35]研究发现，益母逐瘀生新方联合米非司酮能明显改善子宫肌瘤患者临床症状，有效降低患者孕酮(P) 、血清雌二醇(E2) 、卵泡生成激素(FSH) 、黄体生成激素(LH) 、垂体泌乳素(PRL) 、血浆黏度、黏度高切等的水平。以上临床研究均证明中西医结合治疗子宫肌瘤具有积极的临床意义。临床常用西药治疗，通常靶点单一，机制明确，如米非司酮治疗该病主要是通过拮抗体内孕激素，暂时抑制子宫肌瘤的生长，但对于缩小和消除子宫肌瘤则很难达到理想的效果。中医的辨证论治与西医疗法的靶点精确相结合, 优势互补，扬长避短，是中医学和西医学融合的产物，对于瘤体体积的减小、中医证候的改善、不良反应的减少、激素水平的调节等方面均收效甚好。但是，以往的中西医结合都是基于1+1>2的模式，对于作用机制的研究极为缺乏，中药与西药的联合使用，进一步使得药物的作用机制更为复杂多样，因此也进一步限制了其临床应用的科学性。综上，中西医结合提高临床疗效的作用机制和治疗原理有待进一步研究，以便提出更为优秀和安全的治疗方案。

2.1.3 中药内服辅助现代疗法 临床治疗中，中药内服常作为现代技术的辅助疗法，不仅能联合增效，而且能有效降低现代技术治疗该病的副作用，如：朱倩梦等[36]通过临床实验证明，蒋氏扶正消癥方联合高强度聚焦超声治疗，能进一步加快子宫肌瘤的坏死和吸收，更快更显著的改善临床症状。蒋氏扶正消癥方：三棱、莪术、桃仁、川芎、当归、丹皮、白术、延胡索、木香、鳖甲、黄芪、桂枝。众药合用以调理冲任、扶正补虚、化瘀消癥。吴蕾等[37]将486例该病患者随机分为对照组(经腹部超声引导射频消融术治疗)和观察组(经腹部超声引导射频消融术加宫瘤消胶囊治疗)，每组各243人，结果证明：经腹部超声引导射频消融术治疗联合宫瘤消胶囊内服，能显著缩小瘤体体积、减少并发症、降低复发率和改善性激素的表达。中药内服辅助治疗，有效地弥补了现代技术治疗该病的不足，从而达到标本兼治的目的，传统与现代的结合，不断优化该病的治疗法案，大大提高了临床疗效。

2.2 中医外治法 外治法作为中医治疗学的重要组成部分，具有简便易行，疗效显著的特点，目前中医治疗子宫肌瘤主要包括针刺、针灸、穴位注射、隔药饼灸等，具有疏通经络、调理气血的功效，通过临床疗效观察，证实了中医外治法治疗子宫肌瘤确有疗效。

2.2.1 针刺治疗 在不断的探究中，古代医家对针刺治疗癥瘕有了一定的医疗实践积累，《针灸资生经》中记载治疗女子癥瘕可选取膀胱俞，治疗女子血癥可选取曲泉穴。《神应经·妇人门》记载针刺关元穴可治疗该病。《医学纲目》记载以中极、天枢、气冲、五福为处方以治疗癥瘕。《神灸经绝》中记载治疗癥瘕可取穴：脾俞、胃俞、天枢、行间、气海、肾俞、子卢、子宫、会阴、三焦俞、中极、复溜。高静等[38]基于临床经验，提出针刺治疗子宫肌瘤应以“一针二灸三巩固”整合针灸的模式，即以毫针针刺主穴(合谷、太冲、百会、印堂、中脘、下脘、气海、关元)以疏肝调神，调理冲任；重用灸法以扶阳通阳；运用皮内针(背俞穴或耳穴)以巩固、延续疗效。吴沛龙[39]对29例气虚血瘀型子宫肌瘤患者予赖氏通元针法(中脘、天枢、关元、归来、气海、足三里、三阴交、太冲、百会、心俞、膈俞、肾俞、命门、腰阳关)，结果显示其总有效率达93.10%；对照组28例患者针刺处方为：膻中、气海、石门、关元、足三里、三阴交、合谷、血海、脾俞、胃俞、膈俞、次髎，总有效率为71.43%，治疗组疗效显著优于对照组(P<0.05)。刘希茹等[40]通过临床实验证明，针刺阴陵泉、足三里、三阴交、地机，对于肌瘤体积的减小和临床症状的改善均具有显著效果。王跃梅等[41]通过对近30年针灸治疗子宫肌瘤的一共62篇文章进行了统计和分析，统计出治疗该病主穴归经主要为任脉、脾经、胃经；主穴以三阴交、关元、子宫使用频次最高；配穴依次为气海、三阴交、太冲等；耳穴以内分泌、皮质下、子宫、肾、脾等为主；近部取穴以腹部为主，以气海、关元、子宫最为常用。现有研究[42]表明，子宫肌瘤的发生与人体激素水平、相关生长因子、蛋白表达等因素有关。针刺治疗子宫肌瘤的作用机制为调节内分泌系统，改善血液流变凝血机制，降低血液液粘度[43]，这与中医认为血瘀为该病的主要病机不谋而合。但是，临床疗效受到诸多因素的影响，如针刺者的手法、选取的穴位、针刺的深度等均没有统一的标准，这导致针刺治疗该病的机制至今无法阐明，因此，针刺治疗该病的机制仍需进一步研究与探讨。

2.2.2 温针治疗 温针疗法在临床运用中极为广泛，其具有疏通经络、散寒止痛、活血化瘀、益气养血等作用，在该病的治疗中亦被普遍使用。许小红[44]通过临床实验证明，温针治疗该病临床疗效显著，不良反应发生率低。针刺配穴：子宫穴为主，配阴陵泉(双)、三阴交(双)、气海、中极、关元。于小普[45]将240例该病患者随机分为对照组(少腹逐瘀汤加米非司酮)和治疗组(少腹逐瘀汤加针灸)，治疗组有效率(95.83%)明显高于对照组(88.33%)(P<0.05)，针、药、灸结合治疗该病能显著提高临床有效率，明显缩小肌瘤体积。刘敏[46]将92例该病患者随机分为对照组(消瘤汤)和研究组(消瘤汤、温针灸联合贺氏火针)，每组46人，治疗两个疗程后，研究组在有效率、证候改善、雌激素调节、肌瘤缩小等方面均显著优于对照组(P<0.05)。针刺与艾灸的结合，双重刺激人体穴位，能有效降低体内的高激素水平，双向调节内分泌功能，从而抑制子宫肌瘤的生长[47]。

2.2.3 针药联合治疗 通过查阅相关文献发现，在治疗子宫肌瘤时，临床医生在针刺的同时，也会配合其他疗法，如：针刺配合中、西药内服。同时，随着针刺技术的发展，针药结合的方式也变得多样，如穴位注射和穴位埋线为针刺、药物、腧穴三者共同作用，亦属针药结合的一种新模式。针药结合，一方通过刺激穴位，通调经络，调和脏腑，另一方面药物作用于特定靶点发挥独特药效。针药结合的方式并非简单的叠加，在很大程度上起到了协同增效的作用，即1+1>2。周燕等[48]将120例该病患者随机分为对照组(米非司酮片)和观察组(米非司酮片、针刺加暖宫七味丸)，每组均为60人，连续治疗三个月后，对照组和观察组的有效率分别为73.33%和83.33%(P<0.05)，针药联合治疗对于证候的改善、血液流变学和血清炎症因子水平的降低均具有良好的效果，且安全性能高。黄海燕[49]采用腹针(中脘、下脘、气海、关元、外陵、中极、四满、水道)联合穴位注射(黄芪注射液加当归注射液)的方式治疗该病患者50例，治疗三个月后，总有效率为92.00%，说明薄氏腹针结合穴位注射治疗子宫肌瘤疗效确切。李银银[50]将84例该病患者随机分对照组(米非司酮加少腹逐瘀汤)和观察组(米非司酮加针刺)，每组42人，治疗3个月后，两组的有效率分别为76.19%和95.24%，且观察组肌瘤体积减小程度和性激素调节水平均优于对照组(P<0.05)。杨亥华[51]将60例该病患者随机分为对照组(桂枝茯苓丸加中药灌肠)和穴位注射组(桂枝茯苓丸、中药灌肠加穴位注射)，治疗3、6个月后，实验组在有效率和肌瘤减小程度两个方面均优于对照组，结果证明穴位注射疗法在子宫肌瘤非手术治疗中有很好的效果。赵霞等[52]把50例该病患者分为两个组，分别予穴位注线(八髎、关元、子宫、太冲、三阴交)和口服宫瘤清胶囊，3个月后，前者的总有效率为82.00%，与后者的70.00%相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，穴位注线法治疗该病有利于子宫肌瘤体积的缩小，提高患者的生活质量。基于临床疗效不难看出，针药结合方案优于单纯的针刺治疗和单纯的中药内服治疗，但是其作用机制则更为复杂多样，一方面为针刺治疗的临床效果与所选取的穴位、针刺者的手法以及穴位-穴位相互作用等因素密切相关；另一方面，针刺作用与药物作用的相互影响。目前，对于针刺结合药物治疗子宫肌瘤的机制尚未有统一的认识，因此，针药结合作用机制的深入研究，不仅有利于该联合方案安全性的提高，并且能为该疗法的临床普及提供客观的依据。

2.2.4 其他外治法治疗 中医外治法种类丰富，除针刺、温针以外，隔药艾灸、中药包敷、拔罐等治疗子宫肌瘤时也确有疗效。《肘后备急方》中记载，茱萸酒炒外敷腹部可治疗癥瘕；《景岳全书》记载阿魏膏贴敷局部亦可治疗癥瘕。雷磊教授擅长使用中药内服(柴胡疏肝散合失笑散随症加减)联合中药灌肠(红藤、大血藤、败酱草、泽兰、三棱、莪术、荔枝核、水蛭、丹参、白芷、薄荷、山药)的方法治疗子宫肌瘤，内服外用互为辅助，共奏疏肝解郁、破血消癥、解毒散结之功[53]。朱燕[54]将58例气滞血瘀型子宫肌瘤患者随机分为对照组(米非司酮)和实验组(米非司酮、刮痧加拔罐)，刮痧主要取督脉、膀胱经、肾经、任脉穴位，拔罐包括背部、腹部，以及下肢三阴交、足三里、血海，治疗6个月后，实验组的有效率(96.55%)显著高于对照组(72.41%)(P<0.05)。胡竣凯[55]对30例肾虚血瘀型子宫肌瘤患者予以隔药饼灸(肾俞穴、次髎穴、天枢穴、关元穴、子宫穴、气海穴)治疗，有效率达80.00%，显著优于口服桂枝茯苓丸胶囊(63.33%)(P<0.05)。隔药饼灸属于穴位敷贴疗法的范畴，是现代医学“经皮给药系统”理论与传统经穴相结合的产物，将药饼敷贴于经穴之上，借助艾灸的热度刺激穴位，同时药物的有效成分经皮渗透吸收，起到温通经络、化瘀散结的作用。相关研究[56]表明，经穴和非经穴部位的皮肤在结构和生理点位上存在明显差异，这可能是穴位敷贴治疗能产生药效差异的原因。但是，诸多外治疗法也存在一系列问题，如刮痧疗法、拔罐疗法大多为个人经验，没有统一的操作规范，且临床研究也较为欠缺，临床疗效有待进一步验证。隔药艾灸治疗该病虽已有初步成效，但是由于个体差异或敷贴时间过长，容易导致皮肤过敏，并且药饼制作和穴位的选取均没有统一的标准。

3 结语

中医药治疗子宫肌瘤独具优势和特色, 论治大多从肝脾肾、冲任着手，临床常见证型包括气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结和湿热瘀阻，针对不同的体质、不同的证型采取个体化治疗，除了单纯的中药内服以外，针刺、温针灸、穴位注射、穴位埋线、中药灌肠、隔药饼灸等均具有良好的治疗效果，并且临床多采用中西医联合施治的模式，大大提高了临床疗效。近年来，中医药治疗子宫肌瘤的研究虽已取得很大进展，但笔者认为，目前研究依旧存在以下四个问题：①关于该病发病机理的探讨和研究相对较少，病因和发病机制至今仍不明确；②长期的药物治疗难免会产生一定的副作用，这也导致了患者依从性差，难以长期坚持服药；③中药内服治疗子宫肌瘤虽独具优势，但对于较大肌瘤瘤体的消除则效果不佳，所以肌瘤体积较大的患者通常首选手术治疗或者中西医结合治疗；④大多数研究为临床观察，对于药物的有效成分和作用机制尚不完全清楚，并且临床治疗多联合为用，这也进一步增加了其作用机制的复杂性和多样性。临床治疗多采用联合施治的方案，但联合施治大多是基于1+1>2的模式，联合方式较为机械，如针药联合并没有发挥药效经穴而放大经络对药物的输送能力等经穴的特异优势；隔药艾灸虽为穴位、药物、灸法的结合，但是因为个体差异或艾灸时间过长而容易导致皮肤过敏、起水泡等问题。针对以上问题，笔者认为应依托现代化医学实验研究，使诊断、分型、疗效等定性定量，运用最新的科研方法，进一步阐明该病的发病机制和中药组方的有效成分，揭示各组方的作用机制，以便为临床提供更为准确的指导。