黄连粉外敷治愈糖尿病患者皮肤感染验案

杨步流,徐传松

（1.江苏省连云港市第二人民医院,江苏 连云港 222023；2.江苏省连云港市海州区锦屏卫生院,江苏 连云港 222022）

糖尿病患者随着病情进展可出现多种皮肤损害[1],其中感染占糖尿病患者皮肤病变的比例最大,其发病与患者血糖控制不佳、皮肤细小血管损害、周围神经病变和淋巴细胞减少等因素有关[2]。治疗糖尿病并发皮肤感染时,现代医学在控制血糖的前提下选用敏感抗生素、局部病灶切开排脓、消毒清洁疮面、定期换药、防止再感染或感染扩散[3]。但局部感染未及时控制者的肌肉组织易化脓溃烂,导致患者截肢使致残率升高。《诸病源候论·消渴候》记载消渴并发症“病变多发痈疽”。《医学源流》谓:“外科之法,最重外治。”《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》描述浸淫疮是一种以渗出液逐渐向周围蔓延的皮肤病,与糖尿病皮肤感染症状相似。笔者遵经旨,领其意,临床运用黄连粉外敷巧治1例静脉滴注抗生素及综合治疗2周后无效的糖尿病皮肤感染患者,疗效显著。现将治疗过程详细总结如下,以供同道临证参考。

患者,男,71岁,因“左下肢皮肤破溃1个月”于2021年4月5日就诊。既往有2型糖尿病、冠心病、高血压病病史30余年,平素血糖控制不佳,不喜运动,喜食红肉,烟龄40余年,每日吸烟10余支,每日饮酒约250 g。有2型糖尿病、高血压病家族慢性病史。患者1个月前无诱因出现左下肢皮肤破溃伴红、肿、痛,入住我院内分泌科,诊断为“2型糖尿病,左下肢皮肤感染”,静脉滴注抗生素抗感染、降糖治疗2周,左下肢皮肤感染未改善。外省医学专家视频会诊均建议患者做好截肢心理准备。患者遂出院至中医科门诊就诊。刻下症:左下肢皮肤破溃肿胀、糜烂、边界清,瘙痒,无腐肉,无出血,寒热往来,有大量黄色渗出液从破溃处流向足背,闻之味腥无臭,肤色紫暗,疼痛不甚,体胖面油腻,行走不便,神情凝重,痛苦面容,口苦少饮,纳欠佳,寐差,尿频,便溏,舌淡白,苔黄腻,脉细数。戴一次性医用消毒手套触患处皮肤温度较正常皮肤高。2021年4月3日伤口分泌物培养及药敏结果显示:金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、洛菲不动杆菌、木糖氧化产碱杆菌、白色念珠菌阳性。青霉素、头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林、利福平、庆大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦等不敏感,万古霉素中介。空腹血糖12.6 mmol/L,餐后2 h血糖18.7 mmol/L,糖化血红蛋白7.3%。结合患者多年糖尿病病史和左下肢皮肤感染现病史,诊断明确。西医诊断:2型糖尿病；左下肢皮肤感染。中医诊断:消渴；浸淫疮。辨证:湿热内盛,蕴毒成脓。治法:清热燥湿,解毒排脓。患者经静脉滴注抗生素长疗程治疗后,胃脘胀满,纳呆,不愿口服中药汤剂。故选黄连粉外敷于左下肢感染部位治疗。制备方法:取黄连片500 g,中药粉碎机打粉,过100目筛,装洁净瓶中备用。使用时裸露左下肢,取黄连粉均匀撒于患肢,药粉厚约0.5 cm,用医用无菌纱布包裹患处,嘱其第2日复诊。继续维持降糖、降压、降脂治疗方案。另嘱患者患肢勿沾水,勿抓患处,勿食辛辣油腻之品,宜低糖、低脂、高维生素、富含蛋白质和纤维素饮食,近日宜少动。

2021年4月6日二诊:患者左下肢皮肤破溃渗出液基本消尽,皮肤破溃处颜色变暗红,溃处未见分泌物（见图1,扫描标题处二维码,下同）,患处瘙痒及疼痛微,患肢行走欠灵活,前1日睡眠佳,纳少,大便溏,舌质淡白,苔黄腻,脉细数。患处皮肤温度与正常皮肤温度相当。效不更方,继予原方治疗5 d,早晚各1次。另嘱其不宜久动。

2021年4月10日三诊:患者左下肢皮肤破溃处渐收口,周围皮肤组织渐向中心生长,无渗出液,肿胀渐消,伴表皮褪（见图2）,瘙痒减,少疼痛,肤色淡紫,患肢行走较自如,口苦减轻,喜饮,纳欠佳,寐转安,尿频,便溏,舌淡苔薄腻脉细。再予前法治疗3 d。嘱其可适度运动。

2021年4月13日四诊:患者左下肢皮肤破溃处已结痂,无渗出液,肿胀消（见图3）,瘙痒少作,无疼痛,如常人行走,肤色淡紫,口不苦,喜饮,纳转佳,寐安,夜尿频,大便软,舌淡,苔薄腻,脉细。嘱其停用黄连粉,建议用中医汤剂口服以调理其湿热体质,做好患处日常卫生和保养,控制血糖、血脂等。整个治疗过程患者无任何不适,患处无烧灼感、无新水疱、无色素沉着等皮肤外用药等局部不良反应。随访至今,左下肢未再发感染,患处现与右下肢肤色相似,无皮损,无异常液体分泌。

按语:现代医学认为,长期高血糖状态易致糖尿病患者皮肤感染,且治疗困难,可导致局部皮肤肌肉坏死、截肢等严重后果[4]。糖尿病皮肤感染的微生物菌群主要是真菌、细菌和病毒,糖尿病并发皮肤化脓感染以细菌感染为主,以金黄色葡萄球菌为多[5]。随着广谱抗生素大量、长疗程使用,真菌感染在糖尿病患者的皮肤感染分泌物中检出率增高[6]。

本案患者入院后经细菌培养和药敏试验选择静脉滴注敏感抗生素,配合控制血糖、血脂及改善末梢循环、胰岛素稀释液加适量抗生素涂患处、高压氧、增强营养等综合治疗,2周后患者皮肤感染未能控制。此时再以控制感染为主治疗取效并非易事,应采用他法。中医外治法是运用中药或一些治疗操作,直接施于病变部位的一种治法。糖尿病皮肤病的外治方主要有掺药、草药浸洗、生药外敷等[7]。掺药是把中药饮片制成极细的粉状物,撒扑于患处的外治法,具有燥湿凉血、消散、拔脓、收口等作用,适用于肿疡、溃疡各个阶段。

本案患者体型肥胖,平素嗜好肥甘厚味、烟酒,致脾胃运化失司,积热内蕴,化燥伤津。《素问·奇病论》载:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”《备急千金要方》载:“凡积久饮酒,未有不成消渴。”故该患者易患消渴病。患者年高,消渴病久,湿热内结,火毒内蕴,灼伤营阴,脉络瘀阻,气血凝滞,毒热炽盛,蕴毒成脓。《素问·玉机真脏论》载:“（夏脉）太过,则令人身热而肤痛,为浸淫。”《灵枢·痈疽》载:“发于足上下,名曰四淫。四淫者,疮之淫溢于四肢,即浸淫疮之谓也。”望其左下肢皮肤破溃处皮色红,红肿界限明显,溃处分泌物色黄白、质稠厚,未见败浆污水状,未及筋骨,为浸淫疮。患者苦脸锁眉,知其焦虑,心理压力大；舌苔黄腻,为湿热内蕴之象。患者时有发寒、发热,是火毒内发之外象。患者平素好酒、喜食肉,酒肉酿湿毒,火毒内盛于体内,故患处皮肤温度高,疼痛不甚剧烈。闻其溃液略带腥味,无腥秽恶臭,知其所患浸淫疮为热证,属于阳证。脉细数,可见邪盛日久,正气虚象已显。《金匮要略·疮痈肠痈病脉证并治》载:“浸淫疮,从口流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治。浸淫疮,黄连粉主之。”患者左下肢皮肤破溃流黄脓水,便溏,舌白,苔黄腻,脉细数,中医辨证属湿热蕴毒成脓。《素问·至真要大论》载:“诸痛痒疮,皆属于心。”黄连泻心火,也谓泄热而清火也。《神农本草经疏》载:“黄连禀天地清寒之气以生,故气味苦寒而无毒。味厚于气,味苦而厚,阴也,宜其下泄。”又云黄连:“除水利骨,厚肠胃,疗口疮者,涤除肠、胃、脾三家之湿热也。”众医皆言祛湿药性燥易增热,除热药性寒难祛湿。而徐灵胎却在《本草经百种录》曰:“黄连至苦,而反至寒,则得火之味与水之性者也,故能除水火相乱之病。水火相乱者湿热是也……唯黄连能以苦燥湿,以寒除热,一举两得,莫神于此。”张锡纯《医学衷中参西录》也谓黄连:“为苦为火之味,燥为火之性,故善入心以清热。”研究证实,黄连含多种异喹啉类生物碱,如小檗碱、表小檗碱、黄连碱、巴马丁碱等,具有广谱抗菌活性,且不易产生耐药性,对革兰氏阳性和阴性菌均有明显抑制作用,还可抑制耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[8-9]。

《外科真诠·脱疽》曰:“脱疽之生,止四余之末,气血不能周到。”患者皮肤感染病灶位于左下肢,其消渴病多年,肢体远端血运条件差,这可能是西医治疗取效不佳的因素之一,即“发于四末,药物难达”。此案采用黄连粉外敷,直接作用于患者皮肤疮面,既可增加药物作用于疮面的时间,以增强抗菌效果,同时黄连粉与疮面结合后,在疮面形成保护屏障,减少了感染机会,有利于疮面愈合。笔者在中医辨证指导下,运用经方黄连粉外敷患部,患者左下肢皮肤渗出液一夜消尽,毒随脓泄,腐去新生。2周后皮肤感染治愈,减轻了患者痛苦,免去了截肢致残的最坏结果,也节约了医疗费用。吴洁[10]采用胰岛素黄连纱条治愈糖尿病手足皮肤感染46例,认为黄连可加速糖尿病皮肤感染局部炎症消散,促进患处肉芽组织生长,使疮面愈合。本案治验也体现了经方黄连粉的临床应用有广阔的前景[11]。今日中医师读经典,用经方,治今病,不囿西医治验,辨准方证,方能效如桴鼓。

中医师临证应坚持整体观念和辨证论治,根据患者病情变化及治疗需要,除口服汤药外,也要灵活运用中医其他治法,如外治法、心理疗法、饮食疗法、运动疗法等。本案患者前来就诊时,并不认为中医药可治疗其所患之疾,拒服中药汤剂。医者临证时,须重视患者心理变化。患者西医治疗近1个月后左下肢皮肤破溃肿痛未见好转,患者因西医治疗无效,便有中医未必有效的质疑,又因其年高,惧病恶化,他医言其截肢,忧虑伤及心脾,气机郁结又易化火,从而病情加重。治疗时及时纠正患者消极心态,详细告知患者及家属病情,详述减少发病诱因的方法、治法方药、患处养护方法,以及治疗过程中的饮食、运动等方面宜忌。医者耐心细言,同时亲自给其敷药,也可缓解患者紧张情绪,提高患者依从性。